Хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключается в протезировании клапанов, иногда в резекции вегетации; при возможности выполняют пластические операции в целях сохранения
Хирургическое лечение заключается в протезировании клапанов, иногда в резекции вегетации; при возможности выполняют пластические операции в целях сохранения собственных клапанов пациента. Решение о хирургическом лечении следует принимать индивидуально для каждого больного с участием кардиолога и кардиохирурга.
Состояния, требующие рассмотрения вопроса о хирургическом лечении при инфекционном эндокардите:
• сердечная недостаточность;
• грибковый инфекционный эндокардит;
• инфекционный эндокардит, вызванный бактериями, резистентными к антибиотикам; левосторонний инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями;
• персистирующая бактериемия с положительной гемокультурой через неделю после начала лечения антибиотиками;
• один или более эмболических эпизодов в течение первых 2 нед терапии антибиотиками;
• ЭхоКГ-признаки деструкции клапана — перфорации, разрыв, фистула или крупный паравальвулярный абсцесс; другие показания — крупная, более 10 мм вегетация на передней створке митрального клапана, сохранение вегетаций после эпизода эмболии и увеличение вегетации в размере, несмотря на соответствующую антимикробную терапию;
• инфекционный эндокардит протеза.
Критерии выписки бального из стационара
• Завершение курса антибиотикотерапии.
• Отсутствие лихорадки в течение 3 дней после отмены антибиотиков.
• Отрицательные результаты бактериологического исследования крови через 7 дней после отмены антибиотиков.
• Стабильная гемодинамика.
Примерные сроки нетрудоспособности больных инфекционным эндокардитом
Не менее 4-6 нед, требуемых для завершения курса антибактериальной терапии.
Амбулаторное лечение больных инфекционным эндокардитом
Практика амбулаторного ведения больных неосложнённым инфекционным эндокардитом, вызванным чувствительным к пенициллину зеленящим стрептококком при длительности болезни менее 3 мес (2-недельиый курс лечения антибиотиками)в нашей стране не принято.
Дальнейшее ведение
Динамическое наблюдение за пациентом после выписки из стационара осуществляет кардиолог поликлиники.
• В течение первых 6 мес необходимы ежемесячные осмотры для выя в нения:
♦ рецидива инфекции — новая лихорадка, ознобы, другие проявления интоксикации требуют немедленного обследования, включающего не менее 3 серий посевов крови (эм пирическое назначение антибиотиков до выяснения причин лихорадки недопустимо);
♦ усиления или нового появления сердечной недостаточности - при нарастании недостаточности кровообращения показаны ЭхоКГ и консультация кардиохирурга
♦ проявления побочных токсических эффектов антибиотикотерапии – симптомы ототоксичности могут быть связаны с применением аминогликозидов; псевдомембранозный колит возникает при подавлении нормальной микрофлоры кишечника и избыточном росте Clostridium difficile (диарея может появиться вплоть до 4 нед после последней дозы антибиотиков).
• В последующем осмотры проводят 2 раза в год, ЭхоКГ через 3 и 6 мес после выписки, лабораторные исследования (общий, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) — 1 раз в 3 мес на протяжении первого года.
• Отдалённое наблюдение больных, перенёсших инфекционный эндокардит. В течение многих лет после прекращения лечения больные нуждаются в наблюдении для выявления рецидивов и отдалённого нарастания клапанной дисфункции. Больным следует проводить профилактику рецидивов инфекционного эндокардита, ежегодные ЭхоКГ, при необходимости — консультации кардиохирурга.
Прогноз
Прогноз при инфекционном эндокардите остаётся серьёзным. Если при инфекционном эндокардите правых отделов сердца у наркоманов, вызванном Staphylococcus aureus, при своевременном начале лечения возможно выздоровление более 85% больных, то при грибковом эндокардите смертность достигает 80%. В среднем внутрибольничная летальность составляет около 20-25%.
Факторы риска повышенной госпитальной и ранней (в течение 6 мес после выписки) летальности:
• сахарный диабет,
• инфекционный эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus или стрептококками, не относящимися к группе зеленящих;
• тромбоэмболнческие или неврологические осложнения;
• сердечная недостаточность;
• отсутствие оперативного вмешательства при наличии показаний к нему.
Наиболее частые причины смерти при инфекционном эндокардите:
• прогрессирующая сердечная недостаточность:
• тромбоэмболии;
• септический шок, полиорганная недостаточность:
• почечная недостаточность.
У больных, перенёсших инфекционный эндокардит, сохраняется риск змболических осложнений и рецидива заболевания даже в отдалённом периоде, возможно прогрессирование сердечной недостаточности.
Задача № 10
Больной М., 58 лет доставлен в стационар с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, иррадиирующие в шею и нижнюю челюсть, сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом. Около 10 лет назад выявлены повышенные цифры АД, гипотензивная терапия не проводилась. Курит 20 сигарет в день.
При осмотре: состояние средней тяжести, цианоз губ. ЧД – 24 в мин., в легких – хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум и акцент II тона над аортой. Вес – 100 кг, рост – 170 см. АД – 100/70 мм рт. ст., пульс –120 уд. в мин., ритмичный.
Анализ крови: эритроциты – 4,8 х 1012/л, лейкоциты – 16,2 х 109/л, СОЭ – 10 мм/ч.
(Компьютерная иллюстрация)
Диагноз: основное: ИБС: инфаркт миокарда, локализация-?, острый период
Осложнения: шок -? Шоковый индекс 120/100=1,2
Фоновое заболевание: ГБ III стадии, степень-?, риск 4; ХОБЛ, стадия ремиссии
Выделенные синдромы:
- болевой;
- острой сердечной недостаточности;
Инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда. Все этиологические факторы ИМ можно разделить на две группы:
• атеросклеротическое поражение коронарных артерий и развитие в
них тромбоза;
• неатеросклеротическое поражение коронарных артерий.
Инфаркт миокарда, обусловленный атеросклерозом коронарных артерий, является самостоятельной нозологической единицей, фор-
мой ИБС. Основной причиной ИМ является атеросклероз коронарных артерий и развивающийся на этом фоне тромбоз артерии, снабжающей кровью соответствующий участок миокарда. Выраженный атеросклероз коронарных артерий обнаруживается у 95% больных, умерших от ИМ. Атеросклероз поражает главные коронарные артерии, при этом множественный характер поражений имеет место в 80—85% случаев. Наиболее резко выраженные атеросклеротические изменения наблюдаются в передней межжелудочковой (нисходящей) ветви левой коронарной артерии; менее выраженные — в правой коронарной артерии; меньше всего поражается огибающая ветвь. Принято считать, что основой развития ИМ является патофизиологическая триада, включающая разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикцию.
Классификация типов (стадий) атеросклеротических поражений
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 1184 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 |
|