АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение заключается в протезировании клапанов, иногда в резекции вегетации; при возможности выполняют пластические операции в целях сохранения

Хирургическое лечение заключается в протезировании клапанов, иногда в резекции вегетации; при возможности выполняют пластические операции в целях сохранения собственных клапанов пациента. Решение о хирургическом лечении следует принимать индивидуально для каждого больного с участием кардиолога и кардиохирурга.

Состояния, требующие рассмотрения вопроса о хирургическом лечении при инфекционном эндокардите:

• сердечная недостаточность;

• грибковый инфекционный эндокардит;

• инфекционный эндокардит, вызванный бактериями, резистентными к анти­биотикам; левосторонний инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицательными бактериями;

• персистирующая бактериемия с положительной гемокультурой через неделю после начала лечения антибиотиками;

• один или более эмболических эпизодов в течение первых 2 нед терапии анти­биотиками;

• ЭхоКГ-признаки деструкции клапана — перфорации, разрыв, фистула или крупный паравальвулярный абсцесс; другие показания — крупная, более 10 мм вегетация на передней створке митрального клапана, сохранение веге­таций после эпизода эмболии и увеличение вегетации в размере, несмотря на соответствующую антимикробную терапию;

• инфекционный эндокардит протеза.

Критерии выписки бального из стационара

• Завершение курса антибиотикотерапии.

• Отсутствие лихорадки в течение 3 дней после отмены антибиотиков.

• Отрицательные результаты бактериологического исследования крови через 7 дней после отмены антибиотиков.

• Стабильная гемодинамика.

Примерные сроки нетрудоспособности больных инфекционным эндокардитом

Не менее 4-6 нед, требуемых для завершения курса антибактериальной терапии.

Амбулаторное лечение больных инфекционным эндокардитом

Практика амбулаторного ведения больных неосложнённым инфекционным эндокардитом, вызванным чувствительным к пенициллину зеленящим стрептококком при длительности болезни менее 3 мес (2-недельиый курс лечения антибиотиками)в нашей стране не принято.

Дальнейшее ведение

Динамическое наблюдение за пациентом после выписки из стационара осуществляет кардиолог поликлиники.

• В течение первых 6 мес необходимы ежемесячные осмотры для выя в нения:

♦ рецидива инфекции — новая лихорадка, ознобы, другие проявления инток­сикации требуют немедленного обследования, включающего не менее 3 серий посевов крови (эм пирическое назначение антибиотиков до выяснения причин лихорадки недопустимо);

♦ усиления или нового появления сердечной недостаточности - при нарас­тании недостаточности кровообращения показаны ЭхоКГ и консультация кардиохирурга

♦ проявления побочных токсических эффектов антибиотикотерапии – симптомы ототоксичности могут быть связаны с применением аминогликозидов; псевдомембранозный колит возникает при подавлении нор­мальной микрофлоры кишечника и избыточном росте Clostridium difficile (диарея может появиться вплоть до 4 нед после последней дозы антибио­тиков).

• В последующем осмотры проводят 2 раза в год, ЭхоКГ через 3 и 6 мес после выписки, лабораторные исследования (общий, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) — 1 раз в 3 мес на протяжении первого года.

• Отдалённое наблюдение больных, перенёсших инфекционный эндокардит. В течение многих лет после прекращения лечения больные нуждаются в наблюдении для выявления рецидивов и отдалённого нарастания клапанной дисфункции. Больным следует проводить профилактику рецидивов инфекци­онного эндокардита, ежегодные ЭхоКГ, при необходимости — консультации кардиохирурга.

Прогноз

Прогноз при инфекционном эндокардите остаётся серьёзным. Если при инфекционном эндокардите правых отделов сердца у наркоманов, вызванном Staphylococcus aureus, при своевременном начале лечения возможно выздоровле­ние более 85% больных, то при грибковом эндокардите смертность достигает 80%. В среднем внутрибольничная летальность составляет около 20-25%.

Факторы риска повышенной госпитальной и ранней (в течение 6 мес после выписки) летальности:

• сахарный диабет,

• инфекционный эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus или стрептокок­ками, не относящимися к группе зеленящих;

• тромбоэмболнческие или неврологические осложнения;

• сердечная недостаточность;

• отсутствие оперативного вмешательства при наличии показаний к нему.

Наиболее частые причины смерти при инфекционном эндокардите:

• прогрессирующая сердечная недостаточность:

• тромбоэмболии;

• септический шок, полиорганная недостаточность:

• почечная недостаточность.

У больных, перенёсших инфекционный эндокардит, сохраняется риск змболических осложнений и рецидива заболевания даже в отдалённом периоде, возмож­но прогрессирование сердечной недостаточности.

Задача № 10

Больной М., 58 лет доставлен в стационар с жалобами на нестерпимые боли за грудиной, иррадиирующие в шею и нижнюю челюсть, сопровождающиеся резкой слабостью, холодным потом. Около 10 лет назад выявлены повышенные цифры АД, гипотензивная терапия не проводилась. Курит 20 сигарет в день.

При осмотре: состояние средней тяжести, цианоз губ. ЧД – 24 в мин., в легких – хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум и акцент II тона над аортой. Вес – 100 кг, рост – 170 см. АД – 100/70 мм рт. ст., пульс –120 уд. в мин., ритмичный.

Анализ крови: эритроциты – 4,8 х 10¹²/л, лейкоциты – 16,2 х 10⁹/л, СОЭ – 10 мм/ч.

(Компьютерная иллюстрация)

Диагноз: основное: ИБС: инфаркт миокарда, локализация-?, острый период

Осложнения: шок -? Шоковый индекс 120/100=1,2

Фоновое заболевание: ГБ III стадии, степень-?, риск 4; ХОБЛ, стадия ремиссии

Выделенные синдромы:

- болевой;

- острой сердечной недостаточности;

Инфаркт миокарда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда. Все этиологические факторы ИМ можно разделить на две группы:

• атеросклеротическое поражение коронарных артерий и развитие в

них тромбоза;

• неатеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Инфаркт миокарда, обусловленный атеросклерозом коронарных артерий, является самостоятельной нозологической единицей, фор-

мой ИБС. Основной причиной ИМ является атеросклероз коронарных артерий и развивающийся на этом фоне тромбоз артерии, снабжающей кровью соответствующий участок миокарда. Выраженный атеросклероз коронарных артерий обнаруживается у 95% больных, умерших от ИМ. Атеросклероз поражает главные коронарные артерии, при этом множественный характер поражений имеет место в 80—85% случаев. Наиболее резко выраженные атеросклеротические изменения наблюдаются в передней межжелудочковой (нисходящей) ветви левой коронарной артерии; менее выраженные — в правой коронарной артерии; меньше всего поражается огибающая ветвь. Принято считать, что основой развития ИМ является патофизиологическая триада, включающая разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикцию.

Классификация типов (стадий) атеросклеротических поражений

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 1186 | Нарушение авторских прав