АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторно-инструментальные исследования

· Холтеровское мониторирование - наиболее информативный метод подтверждения и документирования связи между клиническими и электрокардиографическими проявлениями дисфункции СУ. В процессе оценки результатов мониторирования следует учитывать предельные значения ЧСС. У больных с СССУ максимальное значение ЧСС за сутки, как правило, не достигает 90 в 1 мин, а минимальное составляет менее 40 днем и менее 30 во время сна.

· Ритмография с ортостатической пробой (графическая визуализация интервалов RR в виде штрихов разной длины)

· Массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы.

· Пробу с физической нагрузкой (у страдающих СССУ ЧСС повышается ограничено, до 60 - 70 уд. в минуту)

· Измерение времени восстановления функции синусового узла, показывающее время необходимое для восстановления собственного ритма после прекращения частой стимуляции предсердий. У здоровых это время составляет 1,2 - 1,49 сек., а у страдающих СССУ оно может увеличиваться до 3 - 5 секунд.

· Для оценки функции синусового узла используются такие тесты:

1. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест, 10-20 приседаний). У лиц с СССУ прирост ЧСС в ответ на нагрузку не превышает 20% исходного значения. При вегетативных дисфункциях СУ реакция ЧСС такая же, как и у здоровых людей. Если при физической нагрузке частота синусового ритма адекватно возрастает, достигая 120 сокращений в 1 мин и более, необходимости в специальных исследованиях функции СУ нет.

2. Проба с внутривенным введением атропина сульфата (0,02-0,03 мг/кг). Необходимо после введения препарата через каждые 30с регистрировать ЭКГ с контролем ЧСС до максимального ее прироста. У больных с СССУ ЧСС не достигает 90 в 1 мин, а прирост не превышает 20% исходного значения. Нередко появляется ускоренный выскальзывающий ритм из предсердий или АВ-соединения продолжительностью более 30с. У лиц с вагусной дисфункцией СУ отмечается увеличение ЧСС до 90 и более в 1 мин.

· Чреспищеводные ЭФИ (электро-физиологические исследования). Во время проведения процедуры определяются показатели - время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированное время восстановления функции СУ (КВВФСУ), которые в норме не превышают 1600 мс и 525 мс соответственно. Увеличение значений этих показателей свойственно дисфункции СУ.

V. Принципы стандартов лечения данного заболевания.

Показания к госпитализации

• Выраженные симптомы заболевания. Так, в случае обмороков, частых пресинкопальных состояний показана экстренная госпитализация.

• Планируемая имплантация ЭКС.

• Необходимость подбора антиаритмической терапии при синдроме брадикардии-тахикардии.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение больных с ИБС, АГ, сердечной недостаточностьювключает стандартные диетические рекомендации, а также психотерапевтическоевоздействие. Кроме того, необходимо отменить препараты (если возможно ), которые могли вызвать или усугубить СССУ (например, В-адреноблокаторы. блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты классов I и III, дигоксин).

Медикаментозное лечение.

Возможности медикаментозного лечения СССУ ограничены. Терапию основ­ного заболевания, вызвавшего развитие СССУ (этиотропное лечение), проводят по общим правилам. В экстренных случаях (выраженная синусовая брадикардия, ухудшающая гемодинамику) внутривенно струйно вводят 0.5-1 мл 0,1% раствора атропина. При сохранении симптоматики устанавливают временный ЭКС. В слу­чае развития приступа Морганьи-Адамса-Стокса необходимы реанимационные мероприятия.

При слабо выраженных симптомах для увеличения ЧСС можно назначать беллоид (по 1 таблетке 4-5 раз в день), пролонгированные формы теофиллина (по 75-150 мг 2-3 раза в день). Однако при использовании данных препаратов необходимо помнить об опасности провокации гетеротопных нарушений ритма.

Терапию сопутствующих тахиаритмий следует проводить с большой осторожнос­тью. Практически все современные антиаритмические средства оказывают тормо­зящее действие на функцию синусового узла. Несколько меньше данное свойство выражено у аллапинина. пробное назначение которого в малых дозах (по 12.5 мг 3-4 раза в день) возможно.

У больных с ваготоннческой дисфункцией синусового узла, в отличие от СССУ, вызванного органическими причинами, консервативная терапия имеет основное значение. Лечение вегетативной дистании проводят по общим принципам, включая мероприятия, направленные на ограничение парасимпатических влияний на сердце (не рекомендуют ношение одежды, сдавливающей шею, проводят лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта), дозированные физи­ческие нагрузки, рациональную психотерапию. Положительный эффект у таких больных даёт клоназепам в дозе 0,5-1 мг на ночь с возможным последующим увеличением дозы до 1,5-2 мг в 2-3 приёма. Препарат позволяет корригировать психовегетативные расстройства, ведущие к формированию ваготоннческой дис­функции синусового узла, что проявляется устранением не только обмороков, сла­бости, головокружения, но и уменьшением выраженности брадикардии и других ЭКГ-признаков. У больных с синдромом ночного апноэ при адекватном лечении данного заболевания (СРАР-терапия. оперативное лечение) наблюдают исчезно­вение или уменьшение проявлений дисфункции синусового узла.

Хирургическое лечение

Основной метод лечения органического СССУ — имплантация постоянного ЭКС.

Показания к имплантации ЭКС при СССУ делят по классам.

• Класс 1.

♦ Дисфункция синусового узла с документированной брадикардией или пау­зами, сопровождаемыми симптоматикой, в том числе в результате терапии, которая не может быть отменена или заменена.

♦ Проявляющаяся клинически хронотропная некомпетентность.

• Класс IIa.

♦ Дисфункция синусового узла с ЧСС менее 40 в минуту и клинической симп­томатикой при отсутствии документального подтверждения, что симптомы обусловлены именно брадикардией.

♦ Синкопе по непонятным причинам в сочетании с выявленными при электрофизиологическом исследовании нарушениями функции синусового узла.

· Класс IIb.

♦ Минимально выраженная симптоматика при ЧСС в состоянии бодрствования менее 40 в минуту. У больных с СССУ предпочтительно использование ЭКС. в режимах AAl или (при сопутствующих нарушениях АВ-проводимости) DDD. а в случаях симптомной хронотропной недостаточности — ААlRиди DDDR.

Примерные сроки нетрудоспособности.

Примерные сроки нетрудоспособности определяются тяжестью основного заболевания. Как правило, при отсутствии осложнения срока госпитализации при имплантации ЭКС редко превышают 10-15 дней. Больные не могут работать по специальностям, связанным с угрозой безопасности других людей.

Дальнейшее ведение.

Дальнейшее ведение пациентов с СССУ включает:

• контроль системы ЭКС, подбор параметров стимуляции, определение време­ни замены ЭКС, осуществляемые в специализированных аритмологических центрах

• лечение основного заболевания;

• лечение сопутствующих тахиаритмий.

Информация для пациента

Пациенту рекомендуют регулярно проходить профилактический контроль системы ЭКС. При возникновении новых или при рецидиве прежних симптомов (обмороки, головокружение, одышка при физической нагрузке) следует немедлен­но обратиться к врачу.

Больным с СССУ, которым ЭКС не был имплантирован, запрещают прием любых антиаритмических препаратов (особенно В-адреноблокаторов, верапамила, сердечных гликозидов) без предварительной консультации с кардиологом.

Необходим ежедневный контроль ЧСС, а при обнаружении усугубления брадикардии — немедленное обращение к врачу. Показана периодическая регистрация ЭКГ (периодичность определяется лечащим врачом), а при необходимости —. холтеровское мониторирование ЭКГ.

ПРОГНОЗ

При своевременной имплантации ЭКС прогноз для жизни и восстановления трудоспособности расценивают как благоприятный. У 19-27% больных с СССУ в течение 2-8 лет устанавливается постоянная форма ФП, что можно приравни­вать к самоизлечению от СССУ.

Задача № 16

Больной 53 лет, плотник, в течении 10 лет страдает хроническим гастритом, обострения которого наступают 1-2 раза в год. Несмотря на неоднократные рекомендации врача бросить курить, вредную привычку не оставляет, мотивируя тем, что за 35 лет сильно втянулся. По поводу очередного обострения гастрита, как обычно обратился к участковому терапевту с жалобами на общее недомогание, боли в эпигастральной области через 30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом. В связи с тем, что больной в течении 4-х лет не проходил рентгенологического обследования органов грудной полости, врач направил больного в рентген кабинет.

При флюорографическом исследовании органов грудной клетки справа в III сегменте легкого обнаружен крупный (около 5 см) гомогенный округлый фокус затемнения с бугристыми контурами. В обоих легких определяется диффузный пневмофиброз.

Анализ крови: Эр - 2,0 х 10¹²/л, Hb - 80 г/л, лейкоциты - 9,8 х 10⁹/л,

СОЭ - 48 мм/ч.

(Компьютерная иллюстрация)

Задача № 17

Больная К., 32 лет, 4 дня тому назад сильно переохладилась. К вечеру появилось чувство царапанья в глотке и значительная усталость. Утром следующего дня больная с трудом поднялась с постели, из-за общей слабости начался сухой кашель. Кашель хотя и оставался редким, но количество выделяющейся слизисто-гнойной мокроты увеличилось, появилась боль в правом боку при дыхании.

Объективно: температура – 38,5° С, некоторая бледность лица. На губе герпетические высыпания. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими легочной звук, дыхание везикулярное ослабленное, ниже правой лопатки слышны мелкопузырчатые звучные хрипы. Частота дыхания 24 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не смещены. Тоны сердца приглушены, учащены. Пульс – 112 уд. в мин, ритмичный, артериальное давление – 120/75 мм рт.ст. Анализ крови: Эр – 5,3 х 10¹²/л, Hb – 140 г/л, лейкоциты – 8,9 х 10⁹/л (сегментоядерные нейтрофилы – 55 %, палочкоядерные – 7 %, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 32 %, моноциты – 4 %), СОЭ - 29 мм/ч. Анализ мокроты: слизисто-гнойная, без запаха, лейкоцитов 20-40 в п/зр., эритроцитов – 2-3, эластические волокна – отсутствуют, туберкулезные палочки не найдены. Флюорография: справа в нижнем легочном поле - уменьшение прозрачности легочной ткани без четких контуров, слева - норма. Сердце и сосудистый пучок без патологии.

(Компьютерная иллюстрация)

№ 17 Б К., 32 л, 4 дня тому назад сильно простуд. Флюорограф: справа в нижн. лег. поле - ↓ прозрачн легоч ткани без четк контур, слева - норма. Сердце и сосуд пучок без пат.

1.ДЗ: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, лёгкой(средней тяжести судя по t=38,5) степени тяжести.

2.Синдромы: интоксикационный сдр (общая слабость,значительная усталость,бледность лица, учащение ритма сердца,пульс 112 в мин, приглушение сердечных тонов, ЧД= 24 вмин.), сдр.общих воспалительных изменений (температура 38,5*С,СОЭ 29 мм/час(n=2-15), лейкоцитоз 8,9 * 10^{9 /}л(4,0-8,8),С\я-55% (45-70), п/я-7%(1-6%), эоз- 2%(0-5%), лф32% (18-40%), мон-4%(2-9%)), сдр воспалительных изменений лёгочной ткани (сдр.уплотнения лёгочной ткани) -(появление кашля со слизисто-гнойной мокротой (лейкоциты-20-40 в поле зрения(в норме единичные), эр2-3(норма) МБТ-, эластич.волокна-(т.е нет деструктивного процесса в лёгких)), дыхание везикулярное ослабленное, ниже правой лопатки слышны мелкопузырчатые хрипы, учащение дыхания; вовлечение плевры- боль в правом боку при дыхании+ справа в нижнем лёгочном поле- уменьшение прозрачности лёгочной ткани без чётких контуровàрентгенологич.сдр «ограниченного затемнения лёгочного поля», признаки иммуносупрессии - герпетические высыпания на губе.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 910 | Нарушение авторских прав