Типы (стадии) Морфологическая характеристика
Тип I — начальные изменения в эндотелии, наличие отдельных пенистых поражения клеток
Тип II — липидные полоски Скопление пенистых клеток макрофагального и миоцитарного (из гладкомышечных клеток)
происхождения, перегруженных липидами и образующих липидные пятна и липидные полоски
Тип III — переходный Сходен со II-м типом, но в отличие от него, появляются поражения внеклеточные липидные депозиты
Тип IV — атерома Атерома со сформировавшимся липидным ядром
Тип V — фиброатерома Фиброатерома имеет липидное ядро и фиброзную «покрышку»
Тип VI — осложненная Разрывы бляшки, кровоизлияния в бляшку, фиброатерома интрамуральные тромбозы
Коронароспазм. Развитие коронароспазма обусловлено дисфункцией эндотелия и влиянием вазоконстрикторных веществ, выделяемых тромбоцитами во время формирования тромба. Дисфункция эндотелия коронарных артерий заключается в снижении продукции вазодилатирующих веществ (азота оксида, простациклина, адреномедуллина, ги-
перполяризующего фактора) и значительном увеличении синтеза вазоконстрикторов (эндотелина, ангиотензина-II — образуется на поверхности эндотелия при участии ангиотензинпревращающего фермента).
Другие механизмы: повышение активности свертывающей и снижение —противосвертывающей системы, резкое уменьшение коронарного кровотока в связи с атеросклеротическим процессом и недостаточная его компенсация коллатеральным кровообращением. Недостаточный ангиогенез. Нарушение обмена простагландинов. Важное патогенетическое значение имеет недостаточная продукция эндотелием простагландина простациклина, который обладает не только коронарорасширяющим, но и антиагрегантным и кардиопротекторным действием. Нарушение функции калликреин-кининовой системы. Активация симпато-адреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников. Выброс в кровь избытка катехоламинов оказывает кардиотоксический эффект — повышает потребность миокарда в кислороде, способствует прогрессированию некроза. Кроме того, под влиянием катехоламинов усиливается агрегация тромбоцитов и выделятся в больших количествах тромбоксан А2, обладающий вазоконстрикторным эффектом и значительно ухудшающий микроциркуляцию.Активация системы ренин-ангиотензин-II-альдостерон. Повышенная продукция ангиотензина-II вызывает спазм коронарных артерий, способствует развитию гипертрофиинеповрежденного миокарда, снижению фибринолитической активности, нарушению функционирования системы микроциркуляции.
Иммунологические нарушения.Ишемия и повреждение миокарда изменяют структуруего белков, появляются миокардиальные аутоантигены, поступающиев кровеносное русло. В ответ на поступление в кровь антигенов миокарда вырабатываются антикардиальные антитела, чему способствуетповышение активности Т-лимфоцитов-хелперов и снижение — Т-лимфоцитов-супрессоров. Антикардиолипиновыеантитела подавляют активность важнейшего первичного антикоагулянта антитромбина-III и простациклина (антиагреганта и вазодилататора), что способствует повышению коагулирующей активности крови.Метаболические нарушения в очаге поражения при
инфаркте миокарда. При ИМ в условиях выраженной ишемии резко уменьшается окислительное фосфорилирование и усиливается анаэробный гликолиз, что ведет к накоплению в миокарде молочной кислоты и развитию ацидоза. Наряду с этим в очаге ишемии и некроза происходит снижение синтеза аденозинтрифосфата и креатинфосфата, что ведет к нару-
шению сократительной способности миокарда. Большие изменения претерпевает электролитный баланс в миокарде: отмечается снижение уровня ионов калия и магния и повышение — натрия, хлора и водорода. Происходит также активация липолиза под влиянием повышенного уровня соматотропина, глюкагона, адреналина, тиреоидных гормонов; в миокарде накапливается большое количество неэстерифицированных (свободных) жирных кислот, которые подвергаются перекисному окислению с образованием перекисей свободных радикалов. Эти продукты перекисного окисления липидов тормозят образование АТФ, способствуют развитию аритмий сердца, снижают сократительную функцию миокарда.
Табл. 48 Классификация инфаркта миокарда
1 Глубина и обширность некроза (по данным ЭКГ)
1.1 Крупноочаговый QS или Q-инфаркт (инфаркт миокарда с патологическим зубцом
QS или Q)
• крупноочаговый трансмуральный (с патологическим зубцом QS)
• крупноочаговый не трансмуральный (с патологическим зубцом Q)
1.2 Мелкоочаговый «не Q»-инфаркт миокарда (без патологического зубца Q)
• субэндокардиальный*
• интрамуральный
2 Локализация ИМ
2.1 Инфаркт миокарда левого желудочка
• передний
• переднеперегородочный
• перегородочный
• верхушечный
• боковой
• переднебоковой
• задний (заднедиафрагмальный или нижний, заднебазальный)
• заднебоковой
• передне-задний
2.2 Инфаркт миокарда правого желудочка
2.3 Инфаркт миокарда предсердий
3 Периоды ИМ
• прединфарктный
• острейший
• острый
• подострый
• постинфарктный
4 Особенности клинического течения
4.1 Затяжной, рецидивирующий, повторный
4.2 Неосложненный осложненный
4.3 Типичный, атипичный
* Субэндокардиальный инфаркт не всегда бывает мелкоочаговым, он
может быть обширным
Локализация ИМ в зависимости от места окклюзии (тромбирования) коронарных артерий
Передняя межжелудочковая ветвь - Передняя стенка и верхушка левого желудочка, левой коронарной артерии могут вовлекаться в некроз межжелудочковая
перегородка, боковая стенка, сосочковые мышцы
Огибающая ветвь левой коронарной артерии - Нижнезадняя или боковая стенка левого желудочка
Правая коронарная артерия - Задненижние отделы миокарда левого желудочка, задний отдел межжелудочковой перегородки, заднемедиальная сосочковаямышца, правый желудочек
Периодика ИМ. На основании клинических, морфологических и других признаков согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 г., предлагает разделить течение ИМ на несколько периодов:
· развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов;
· ОИМ – от 6 часов до 7 суток;
· заживающий (рубцующийся) ИМ – от 7 до 28 суток;
· заживший ИМ – начиная с 29 суток.
Прединфарктный период. Нестабильная стенокардия ИМпST (с подъёмом ST) нередко развивается как внезапная катастрофа безпродромальных синдромов. Вместе с тем тщательный расспрос позволяетустановить, что за несколько дней и даже недель более чем у половиныбольных наблюдаются симптомы, которые ретроспективно могут быть расценены как признаки появления или обострения коронарнойнедостаточности. Как правило, речь идет о стенокардии, которая в период, предшествующий развитию ИМ, нередко изменяет свой характер: приступы могут учащаться (иногда они следуют с интервалом в несколько минут), становиться более интенсивными, изменять или расширять область иррадиации, появляться при меньшей нагрузке. К стенокардии напряжения нередко присоединяется стенокардия покоя, в т.ч. ее ночные приступы. Особенно неблагоприятны прогностически затяжные (10-15 и более мин) ангинозные приступы, сопровождающиеся выраженной вегетативной реакцией, нарастанием признаков СН, аритмиями. Такая форма стенокардии называется «нестабильной». К нестабильной относят и впервые появившуюся, особенно усугубляющуюся по своим клиническим проявлениям стенокардию (условно в течение первых 4 недель), а также раннюю постинфарктную стенокардию. В ряде случаев продромальный период ИМ проявляется неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами: повышенной утомляемостью, общей слабостью и т.п. Классический (типичный) вариант ИМпST характеризуется появлением ангинозного приступа, по характеру боль сходна с таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и продолжительности. В большинстве случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков. Интенсивность болевого синдрома при ИМпSТ может быть различной – от незначительной до невыносимой. Характер болевых ощущений разнообразен: сжимающий, давящий, жгучий. Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т.д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке. При ИМпSТ боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до нескольких часов. Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а также вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 817 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 |
|