АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагноз острого перикардита устанавливается больным при наличии характерной триады: шума трения перикарда, боли в груди и типичные последовательные изменения на ЭКГ

Боли локализуются за грудиной или слева от нее, в прекардиальной области, реже в области верхушки сердца. Бывают достаточно интенсивными. Носят постоянный однообразный характер. Появляются и нарастают постепенно, ослабевают после приема НПВС. Усиливаются при глубоком вдохе, кашле, запрокидывании головы, в положении лежа на спине и ослабевают в положении сидя с наклоном вперед. Иррадиируют в спину, обе руки, надплечье, иногда в грудной отдел позвоночника, по ходу ребер или в эпигастральную область при вовлечении диафрагмальных нервов. Могут быть связаны с глотанием не купируются нитроглицерином.

Шум трения перикарда. Шум царапающий, скребущий, типа трения кожи о кожу. Часто трехфазный пресистоло-систолодиастолический: 1 фаза – шум во время систолы предсердий, предшествующий I тону; 2 фаза – шум в систолу желудочков между I и II тоном, совпадающий с пиком пульса на сонных артериях; 3 фаза – ранний диастолический шум после II тона (обычно самый слабый), отражает быстрое заполнение желудочков в ранней диастоле. Реже двухфазный или монофазный систолический (при тахикардии, ФП или в начале заболевания). Лучше выслушивается над левым нижним краем грудины в пределах абсолютной тупости сердца и никуда не проводится. Изменчив ов времени, слабее слышен в начале болезни. Может сохраняться и при появлении перикардиального выпота.

Ритм сердца правильный, часто тахикардия. Нередко субфебрильная температура.

При перикардиальном выпоте появляются симптомы, обусловленные увеличением объема околосердечной сумки, нарушением венозного оттока, снижением сердечного выброса. Жалобы: ощущения сдавления, дискомфорта в груди, сердцебиение, упорный сухой «лающий» кашель, одышка, охриплость, икота, дисфагия.

ССС: расширение сердечной тупости во все стороны, изменение границ сердца при перемене положения (в положении стоя зона тупости во втором и третьем межреберьях сокращается, а в нижних отделах расширяется), необычная интенсивность тупости сердца, совпадение зоны абсолютной тупости сердца с зоной относительной тупости в нижних отделах. Смещение верхушечного толчка вверх и кнутри от нижнелевой границы тупости сердца (признак Жардена), верхушечный толчок ослаблен. Набухание шейных вен, увеличение ЦВД. Тоны сердца резко ослаблены в нижних левых отделах тупости сердца, но могут быть хорошо слышны кнутри от верхушечного толчка. Если сеть шум трения перикарда, то он лучше слышен в положении лежа в конце вдоха (признак Потена) или при запрокидывании головы назад (признак Герке), при увеличении выпота может исчезнуть. Тахикардия (может отсутствовать при уремии и гипотиреозе). Акроцианоз.

Органы дыхания: признак Эварда – тупой перкуторный звук ниже угла левой лопатки из-за компрессии левого легкого перикардиальным выпотом, в этом месте усилено голосовое дрожание, дыхание ослаблено. При наклоне вперед тупость под лопаткой исчезает, но появляются незвонкие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена).

Система органов пищеварения: живот не участвует в акте дыхания (признак Винтера) вследствие ограничения подвижности диафрагмы.

Вопрос 3. Патогенез. Все симптомы неосложненного острого перикардита обусловлены воспалением перикарда. Повышение сосудистой проницаемости при воспалении приводит к экссудации в полость перикарда жидких фракций крови, фибриногена, который откладывается в виде фибрина. Таким образом формируется катаральный, а затем фибринозный (сухой) перикардит. При широком вовлечении перикарда в воспаление экссудация жидких фракций крови превышает реабсорбцию. Это приводит к образованию перикардиального выпота (экссудативный перикардит). В зависимости от этиологии выпот может быть серозным, серофибринозным, геморрагическим, гнойным, гнилостным. Быстрое накопление даже небольшого количества жидкости может привести к повышению давления в полости перикарда. Когда давление в полости перикарда становится равным или превышает давление в правых полостях сердца, развивается тампонада сердца с диастолическим коллапсом ПП и желудочка, падением сердечного выброса и системного АД.

Вопрос 4. Инструментальные и лабораторные исследования.

1. ОАК: патогномоничных изменений нет, наблюдаются неспецифические изменения в виде лейкоцитоза, увелечение СОЭ.

2. БАК: признаки воспалительного синдрома – увеличение содержания фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, гаптоглобина, α2- и γ-глобунов, появление С-реактивного белка. Отмечают преходящий подъем «кардиоспецифических» ферментов – МВ-фракции КФК, повышение уровня «сердечных» фракций ЛДГ – ЛДГ-1 и ЛДГ-2, умеренное повышение АСТ и АЛТ. Повышенный уровень тропонина I обнаруживают у 35-50% больных, уровень тропонина нормализуется в течение 1-2 недели.

3. ЭКГ. Третий диагностический признак острого перикардита. В ранней стадии характерны конкордантный подъем сегмента ST с положительными зубцами Т в передних и нижних отведениях (кроме отведений аVR и V1) и отклонения сегмента PR в противоположном направлении по отношению к зубцу Р. Через несколько дней сегмент ST, а затем и PR возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и инвертируются. Обычно через 2 недели ЭКГ возвращается к исходной. При перикардиальном выпоте типичны низкий вольтаж ЭКГ и синусовая тахикардия.

4. Трансторакальная ЭхоКГ. Стандарт неинвазивной диагностики перикардиального выпота. При перикардиальном выпоте визуализируют эхосвободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом. У большинства больных сухим перикардитом данные в пределах нормы.

5. Рентгенография органов грудной клетки. Выполняют для оценки тени сердца, исключения изменений легких и средостения, указывающих на специфическую этиологию перикардита. При сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При значительном перикардиальном выпоте (более 250 мл) наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца («тень фляги», шаровидная форма при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно существующем выпоте), ослабление пульсации контура тени сердца.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 910 | Нарушение авторских прав