АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз. Миокардит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями

Прочитайте:
  1. II раздел — клинический диагноз (основной)
  2. II.Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
  3. III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
  4. IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
  5. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
  6. IX. Формулировка окончательного диагноза
  7. V. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и диф. диагноз
  8. VI. Дифференциальный диагноз.
  9. VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
  10. VI. Предварительный Диагноз

Миокардит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

• Боль в груди и элевация сегмента ST часто могут быть расценены как инфаркт миокарда. При наличии характерных изменений на ЭКГ необходимо предположить миокардит у больных, не имеющих факторов риска поражения коронар­ных артерийс. Отличия миокардита от инфаркта миокарда: ❖ Болеют часто молодые мужчины ❖ В анамнезе отсутству­ют проявления ИБС ❖ На ЭКГ редко присутствуют пато­логические зубцы Q ❖ Всегда выявляют элевацию сегмен­та ST также в отведениях V4—V6 ❖ Отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (кроме отведений aVR и V,).

• Идиолатическая дилатационная кардиомиопатия — мио­кардит обычно развивается более остро. Заподозрить ми­окардит у больного с клинической картиной дилатационной кардиомиопатии позволяет наличие общих симптомов воспаления.

• Поражение клапанов сердца.

• Врождённые пороки сердца — могут впервые проявить­ся во взрослом возрасте, основной метод дифференциаль­ной диагностики — ЭхоКГ.

• Поражение сердца при длительно существующей АГ.

• Болезни щитовидной железы — на фоне изменений стан­дартных биохимических показателей функции щитовид­ной железы хороший эффект от специфического лечения. Амилоидоз — преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКГ, на ЭхоКГ ~—~ утол­щённые стенки сердца с гранулярной структурой миокар­да, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения диагноза проводят биопсию.

• Гемохроматоз — повышенное насыщение трансферрина и повышение содержания в сыворотке крови ферритина. Биопсия миокарда — повышенное содержание железа. Феохромоцитома — повышение метаболитов катехола-минов в моче и выявление опухоли в надпочечниках или других областях (реже).

• Саркоидоз — в дифференциальной диагностике помога­ют экстракардиальные проявления и биопсия. Нервно-мышечные заболевания.

• Аритмии — при выявлении аритмии в качестве одной из причин следует исключить миокардит. Усиление тонуса симпатического отдела нервной систе­мы (в рамках вегетативно-сосудистой дистонии) часто со­провождается тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКГ, напоминающими таковые при миокардите. р-Адренршю-каторы купируют эти изменения, если только они не выз­ваны миркэрдитом ❖ Проба с (3-адреноблокаторами. ЭКГ записывают дважды: в положении лёжа и через 3 мин в дрложении стоя. Эту же процедуру повторяют через 2 ч доеде приёма внутрь 100 мг атенолола. Альтернативный вариант: ЭКГ записывают через 10 мин покоя, затем в/в вводят, например, 5 мг метопролола (больному с массой тела 70 кг) и повторяют запись через 5 мин ❖ Изменения, возникшие вследствие усиления симпатического тонуса более заметны в положении лёжа на спине В-адренобло каторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения ❖ р-Адреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органичес­кой патологией.

• ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации может напоминать ЭКГ при миокардите; тем не менее ЭхоКГ и ЭКГ в динамике позволяют поставить правиль­ный диагноз.

Дифференциальная диагностика преследует также цели выявления вероятной этиологии миокардита, что существен­но влияет на тактику ведения больного.

Окончательно диагноз миокардита может быть подтвержден только гистологически. Однако поскольку гистологические данные могут весьма значительно варьировать, существенное значение имеют позитивные результаты обнаруженного воспаления. В настоящее время имеет смысл обязательно проводить эндомиокардиальную биопсию лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания (чаще всего это гигантоклеточный миокардит), либо при неэффективности проводимой терапии. В то же время следует помнить, что клиническую значимость данных биопсии и в этих случаях не стоит абсолютизировать

5. Особенности лечения

Лечение миокардита включает стационарный и поликлинический (санаторный) этапы. Существенную роль в лечении играет соблюдение больным постельного режима параллельно с медикаментозной терапией.

При легкой форме миокардита постельного режима следует придерживаться в течение 3-4 недель до нормализации или стабилизации ЭКГ.

Течение средней тяжести предопределяет строгий постельный режим не менее 2 недель, а затем в течение 4 недель - расширенный.

Тяжелое течение является показанием для перевода больного в палату интенсивной терапии, где соблюдается строгий постельный режим до периода компенсации нарушений кровообращения, а впоследствии назначается расширенный режим на срок не менее 4 недель.

Питание больного должно быть полноценным, с:

· достаточным содержанием белков и витаминов;

· ограничением поваренной соли;

· достаточным количеством продуктов, содержащих соли калия (курага, изюм, инжир, печеный картофель).

Миокардиты средней тяжести и тяжелые требуют интенсивной медикаментозной терапии, которая направлена на:

· ликвидацию воспалительных, аутоиммунных, аллергических процессов;

· уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител;

· сокращение продукции биологически активных веществ;

· восстановление и поддержание кровообращения;

· воздействие на обмен веществ в миокарде.

При подтверждении связи заболевания с инфекционным агентом показано назначение антибактериальных и противовирусных препаратов с учетом чувствительности возбудителя и возраста пациента.

Важным компонентом лечения является применение противовоспалительных препаратов, эффективность воздействия которых определяется:

· уменьшением клинических проявлений миокардита;

· нормализацией показателей ЭКГ;

· снижением тестов лабораторной активности.

В большинстве случаев хорошие результаты дает применение препаратов аминохинолинового ряда - их применяют длительно (в течение 6-9 месяцев от начала заболевания). Делагил (хлорохин, резохин, плаквенил) назначают в суточной дозе 0,25-0,5 г. Прием препаратов данной группы в большей дозировке может привести к развитию изменений глазного дна, отложению пигмента в роговицу, поэтому длительное лечение препаратами хинолинового ряда должно проводиться под контролем офтальмолога.

Возможно применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 3-4 г в сутки в течение 4-5 недель до уменьшения клинических и лабораторных проявлений воспаления. Хорошее противовоспалительное действие при миокардитах оказывает индометацин в дозе 75-100 мг в сутки в течение 5-6 недель в сочетании с делагилом. По мере улучшения клинических и лабораторных показателей дозу постепенно снижают с полной последующей отменой.

Индометацин не показан при язвенной болезни различной локализации, при беременности и кормлении, больным с психическими расстройствами. Препараты пиразолонового ряда назначают в некоторых случаях при обострении миокардита, но они обладают значительно меньшей эффективностью, чем другие противовоспалительные препараты. Положительным моментом является улучшение самочувствия больного, в основном за счет анальгезирующего эффекта препаратов пиразолоновой группы.

При лечении тяжелых миокардитов или миокардитов средней тяжести показано применение кортикостероидных препаратов. Глюкокортикоиды показаны больным с тяжелым распространенным поражением миокарда, сопровождающимся увеличением сердца и застойной декомпенсацией кровообращения. Их действие наиболее ярко выражено при аллергическом поражении миокарда.

Кортикостероиды способствуют:

· снижению показателей аутоаллергии;

· уменьшению клинико-электрокардиографческих признаков заболевания.

Расчет дозы по преднизолону составляет 30-40 мг в сутки. Препарат назначают на 1,5-2 месяца с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены и переходом на прием делагила.

Применение гепарина:

· повышает устойчивость тканей к кислородной недостаточности;

· тормозит перекисное окисление жиров;

· уменьшает проницаемость сосудистой стенки.

Гепарин назначают при возможности контроля свертываемости крови. Гепарин вводят подкожно, в первые 7-10 дней в дозе 10 тыс. ЕД 4 раза в день, затем по 5 тыс. ЕД 4 раза в день (7-10 дней), а в дальнейшем по 5 тыс. ЕД 2 раза в день (10-14 дней).

С целью повышения иммунологической реактивности организма (малосимптомное течение миокардита, частые простудные заболевания, наличие очагов хронической инфекции) применяют левамизол в дозе 150 мг в день в течение 2 дней, затем следует перерыв на 5-7 дней. Далее прием левамизола повторяют.

Отрицательному воздействию на организм пациента биологически активных веществ препятствуют препараты с антибрадикининовой направленностью:

· ангинин (пармидин, продектин);

· контрикал (трасилол).

Курс лечения составляет 1,5-2 месяца. Учитывая наличие дистрофических процессов в миокарде, в некоторых случаях показаны анаболические стероиды, кокарбоксилаза, рибоксин, оротат калия. Метаболические и анаболические средства применяют в комплексе с вышеперечисленными группами лекарственных препаратов.

Наличие симптомов недостаточности кровообращения является показанием для проведения постепенной дигитализации малыми дозами (терапевтический эффект проявляется не ранее 2 недель от начала терапии).

При тахикардии следует назначать следующие препараты:

· дигоксин.

У больных с норме- и брадикардией применяют препараты - коргликон, адонис, изоланид. Сердечные гликозиды при миокардитах следует применять с большой осторожностью на фоне проведения противовоспалительной терапии в сочетании с препаратами калия и верошпироном. Нитроглицерин в дозе 5-10 мг принимают под язык. Интервалы между приемом данного препарата составляют 15-20 мин. Нитросорбид назначают в дозе 20 мг каждые 4-5 ч.

Для лечения тяжелой сердечной недостаточности используют нитропруссид натрия: 50 мг препарата растворяют в 500 мл 0,5%-ного раствора глюкозы и вводят медленно в течение 10-12 ч. Нитропруссид натрия позволяет устранить приступ тяжелой сердечной недостаточности в течение первых часов от начала введения.

Больным, страдающим идиопатическим миокардитом, показано применение методов интенсивной терапии:

· катетеризация правых отделов сердца;

· капельное введение нитропруссида, фентоламина, допамина.

При тяжелом течении используют искусственный водитель ритма.


Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 809 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)