Дифференциальный диагноз. Миокардит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями
Миокардит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.
• Боль в груди и элевация сегмента ST часто могут быть расценены как инфаркт миокарда. При наличии характерных изменений на ЭКГ необходимо предположить миокардит у больных, не имеющих факторов риска поражения коронарных артерийс. Отличия миокардита от инфаркта миокарда: ❖ Болеют часто молодые мужчины ❖ В анамнезе отсутствуют проявления ИБС ❖ На ЭКГ редко присутствуют патологические зубцы Q ❖ Всегда выявляют элевацию сегмента ST также в отведениях V4—V6 ❖ Отсутствует реципрокная депрессия сегмента ST (кроме отведений aVR и V,).
• Идиолатическая дилатационная кардиомиопатия — миокардит обычно развивается более остро. Заподозрить миокардит у больного с клинической картиной дилатационной кардиомиопатии позволяет наличие общих симптомов воспаления.
• Поражение клапанов сердца.
• Врождённые пороки сердца — могут впервые проявиться во взрослом возрасте, основной метод дифференциальной диагностики — ЭхоКГ.
• Поражение сердца при длительно существующей АГ.
• Болезни щитовидной железы — на фоне изменений стандартных биохимических показателей функции щитовидной железы хороший эффект от специфического лечения. Амилоидоз — преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКГ, на ЭхоКГ ~—~ утолщённые стенки сердца с гранулярной структурой миокарда, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения диагноза проводят биопсию.
• Гемохроматоз — повышенное насыщение трансферрина и повышение содержания в сыворотке крови ферритина. Биопсия миокарда — повышенное содержание железа. Феохромоцитома — повышение метаболитов катехола-минов в моче и выявление опухоли в надпочечниках или других областях (реже).
• Саркоидоз — в дифференциальной диагностике помогают экстракардиальные проявления и биопсия. Нервно-мышечные заболевания.
• Аритмии — при выявлении аритмии в качестве одной из причин следует исключить миокардит. Усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетативно-сосудистой дистонии) часто сопровождается тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКГ, напоминающими таковые при миокардите. р-Адренршю-каторы купируют эти изменения, если только они не вызваны миркэрдитом ❖ Проба с (3-адреноблокаторами. ЭКГ записывают дважды: в положении лёжа и через 3 мин в дрложении стоя. Эту же процедуру повторяют через 2 ч доеде приёма внутрь 100 мг атенолола. Альтернативный вариант: ЭКГ записывают через 10 мин покоя, затем в/в вводят, например, 5 мг метопролола (больному с массой тела 70 кг) и повторяют запись через 5 мин ❖ Изменения, возникшие вследствие усиления симпатического тонуса более заметны в положении лёжа на спине В-адренобло каторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения ❖ р-Адреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органической патологией.
• ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации может напоминать ЭКГ при миокардите; тем не менее ЭхоКГ и ЭКГ в динамике позволяют поставить правильный диагноз.
Дифференциальная диагностика преследует также цели выявления вероятной этиологии миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.
Окончательно диагноз миокардита может быть подтвержден только гистологически. Однако поскольку гистологические данные могут весьма значительно варьировать, существенное значение имеют позитивные результаты обнаруженного воспаления. В настоящее время имеет смысл обязательно проводить эндомиокардиальную биопсию лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания (чаще всего это гигантоклеточный миокардит), либо при неэффективности проводимой терапии. В то же время следует помнить, что клиническую значимость данных биопсии и в этих случаях не стоит абсолютизировать
5. Особенности лечения
Лечение миокардита включает стационарный и поликлинический (санаторный) этапы. Существенную роль в лечении играет соблюдение больным постельного режима параллельно с медикаментозной терапией.
При легкой форме миокардита постельного режима следует придерживаться в течение 3-4 недель до нормализации или стабилизации ЭКГ.
Течение средней тяжести предопределяет строгий постельный режим не менее 2 недель, а затем в течение 4 недель - расширенный.
Тяжелое течение является показанием для перевода больного в палату интенсивной терапии, где соблюдается строгий постельный режим до периода компенсации нарушений кровообращения, а впоследствии назначается расширенный режим на срок не менее 4 недель.
Питание больного должно быть полноценным, с:
· достаточным содержанием белков и витаминов;
· ограничением поваренной соли;
· достаточным количеством продуктов, содержащих соли калия (курага, изюм, инжир, печеный картофель).
Миокардиты средней тяжести и тяжелые требуют интенсивной медикаментозной терапии, которая направлена на:
· ликвидацию воспалительных, аутоиммунных, аллергических процессов;
· уменьшение повреждающего действия антимиокардиальных антител;
· сокращение продукции биологически активных веществ;
· восстановление и поддержание кровообращения;
· воздействие на обмен веществ в миокарде.
При подтверждении связи заболевания с инфекционным агентом показано назначение антибактериальных и противовирусных препаратов с учетом чувствительности возбудителя и возраста пациента.
Важным компонентом лечения является применение противовоспалительных препаратов, эффективность воздействия которых определяется:
· уменьшением клинических проявлений миокардита;
· нормализацией показателей ЭКГ;
· снижением тестов лабораторной активности.
В большинстве случаев хорошие результаты дает применение препаратов аминохинолинового ряда - их применяют длительно (в течение 6-9 месяцев от начала заболевания). Делагил (хлорохин, резохин, плаквенил) назначают в суточной дозе 0,25-0,5 г. Прием препаратов данной группы в большей дозировке может привести к развитию изменений глазного дна, отложению пигмента в роговицу, поэтому длительное лечение препаратами хинолинового ряда должно проводиться под контролем офтальмолога.
Возможно применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 3-4 г в сутки в течение 4-5 недель до уменьшения клинических и лабораторных проявлений воспаления. Хорошее противовоспалительное действие при миокардитах оказывает индометацин в дозе 75-100 мг в сутки в течение 5-6 недель в сочетании с делагилом. По мере улучшения клинических и лабораторных показателей дозу постепенно снижают с полной последующей отменой.
Индометацин не показан при язвенной болезни различной локализации, при беременности и кормлении, больным с психическими расстройствами. Препараты пиразолонового ряда назначают в некоторых случаях при обострении миокардита, но они обладают значительно меньшей эффективностью, чем другие противовоспалительные препараты. Положительным моментом является улучшение самочувствия больного, в основном за счет анальгезирующего эффекта препаратов пиразолоновой группы.
При лечении тяжелых миокардитов или миокардитов средней тяжести показано применение кортикостероидных препаратов. Глюкокортикоиды показаны больным с тяжелым распространенным поражением миокарда, сопровождающимся увеличением сердца и застойной декомпенсацией кровообращения. Их действие наиболее ярко выражено при аллергическом поражении миокарда.
Кортикостероиды способствуют:
· снижению показателей аутоаллергии;
· уменьшению клинико-электрокардиографческих признаков заболевания.
Расчет дозы по преднизолону составляет 30-40 мг в сутки. Препарат назначают на 1,5-2 месяца с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены и переходом на прием делагила.
Применение гепарина:
· повышает устойчивость тканей к кислородной недостаточности;
· тормозит перекисное окисление жиров;
· уменьшает проницаемость сосудистой стенки.
Гепарин назначают при возможности контроля свертываемости крови. Гепарин вводят подкожно, в первые 7-10 дней в дозе 10 тыс. ЕД 4 раза в день, затем по 5 тыс. ЕД 4 раза в день (7-10 дней), а в дальнейшем по 5 тыс. ЕД 2 раза в день (10-14 дней).
С целью повышения иммунологической реактивности организма (малосимптомное течение миокардита, частые простудные заболевания, наличие очагов хронической инфекции) применяют левамизол в дозе 150 мг в день в течение 2 дней, затем следует перерыв на 5-7 дней. Далее прием левамизола повторяют.
Отрицательному воздействию на организм пациента биологически активных веществ препятствуют препараты с антибрадикининовой направленностью:
· ангинин (пармидин, продектин);
· контрикал (трасилол).
Курс лечения составляет 1,5-2 месяца. Учитывая наличие дистрофических процессов в миокарде, в некоторых случаях показаны анаболические стероиды, кокарбоксилаза, рибоксин, оротат калия. Метаболические и анаболические средства применяют в комплексе с вышеперечисленными группами лекарственных препаратов.
Наличие симптомов недостаточности кровообращения является показанием для проведения постепенной дигитализации малыми дозами (терапевтический эффект проявляется не ранее 2 недель от начала терапии).
При тахикардии следует назначать следующие препараты:
· дигоксин.
У больных с норме- и брадикардией применяют препараты - коргликон, адонис, изоланид. Сердечные гликозиды при миокардитах следует применять с большой осторожностью на фоне проведения противовоспалительной терапии в сочетании с препаратами калия и верошпироном. Нитроглицерин в дозе 5-10 мг принимают под язык. Интервалы между приемом данного препарата составляют 15-20 мин. Нитросорбид назначают в дозе 20 мг каждые 4-5 ч.
Для лечения тяжелой сердечной недостаточности используют нитропруссид натрия: 50 мг препарата растворяют в 500 мл 0,5%-ного раствора глюкозы и вводят медленно в течение 10-12 ч. Нитропруссид натрия позволяет устранить приступ тяжелой сердечной недостаточности в течение первых часов от начала введения.
Больным, страдающим идиопатическим миокардитом, показано применение методов интенсивной терапии:
· катетеризация правых отделов сердца;
· капельное введение нитропруссида, фентоламина, допамина.
При тяжелом течении используют искусственный водитель ритма.
Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 807 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 |
|