АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Кислородотерапия

Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин показано при артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом < 90%), сохраняющейся ишемии миокарда, явном застое в легких. Для раннего неинвазивного выявления артериальной гипоксемии применяют пульсовую оксиметрию. При тяжелой СН, отеке легких или механических осложнениях ИМпST для коррекции выраженной гипоксемии могут потребоваться различные способы поддержки дыхания, включая интубацию трахеи с ИВЛ.

3. Органические нитраты. Нитроглицерин – мощный вазодилататор.Поэтому его следует использовать для снижения повышенного АД и леченияСН. Нитроглицерин быстро и эффективно действует при применении per os(стандартные таблетки по 0,4 мг под язык с интервалом 5 мин). Можетиспользоваться также аэрозоль (спрей) нитроглицерина в той же дозе и с темиже интервалами. Однако как можно скорее следует наладить в/в инфузию, т.к.именно при этом способе введения легче подобрать индивидуальнуюдозировку препарата. Критерий адекватно подобранной скорости введения(дозировки) – уровень САД, который может быть снижен на 10-15% нормотоников и на 25-30% у лиц с АГ, но не меньше 100 мм рт.ст. Обычнаяначальная скорость введения препарата 10 мкг/мин. При ее неэффективностискорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 мин, пока небудет достигнут желаемый эффект.Снижение САД <90-95 мм рт.ст., развитие бради- или тахикардиисвидетельствует о передозировке. В этом случае введение нитроглицеринаследует приостановить. Т.к. период полужизни препарата короток, АД, какправило, восстанавливается в течение 10-15 мин. Если этого не происходит,следует предпринять стандартные мероприятия по увеличению притока крови ксердцу (приподнять конечности; в более упорных случаях возможно в/ввведение 0,9% раствора хлорида натрия, других плазмоэкспандеров и дажепрессорных аминов). Противопоказания для нитратов при ИМпST: артериальная гипотензия(САД <90-95 мм рт.ст.); выраженная индуцированная брадикардия (ЧСС <50уд/мин) или тахикардия (ЧСС >100 уд/мин у больных без выраженного застоя влегких), ИМ ПЖ, прием ингибиторов фосфодиэстеразы V в предыдущие 24-48ч.

4. АСК (ацетилсалициловая кислота). АСК обладает доказанным положительным влиянием на летальность,частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания внезависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные с подозрением наИМпST, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток неиспользовавшие АСК, должны как можно быстрее принять таблетку,содержащую 250 мг действующего вещества. Препарат быстрее всасываетсяпри разжевывании. При выраженной тошноте и рвоте, а также заболеванииверхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно введение АСК в/в 250-500 мг) или в свечах (300 мг). В дальнейшем показано неограниченно долгое(пожизненное) использование АСК per os в дозе 100 (75-160) мг 1 раз в сутки.По некоторым данным частота желудочно-кишечных кровотечений меньше приприменении препарата в дозе до 100 мг/сут. АСК следует использовать с осторожностью при заболеваниях печени. АСК противопоказана при аллергии или непереносимости, обострении язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, продолжающемся серьезном кровотечении, геморрагических диатезах. При невозможности использовать АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата, следует применять клопидогрел (плавикс) или тиклопидин в обычной дозировке. Клопидогрел следует дать одновременно с АСК как можно раньше, например, еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующейся первичной ТБА (транслюминальная баллонная ангиопластика: лечебные вмешательства на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно катетера, в т.ч. имплантация различного вида стентов (стентирование) она может быть увеличена до 600 мг. Поддерживающая доза клопидогрела – 75 мг 1 раз в сутки. Длительность применения клопидогрела в сочетании с АСК после ТЛТ или в случаях, когда реперфузионное лечение не проводилось, – по крайней мере, до 4 недель, после ТБА со стентированием –до 1 года. Существует точка зрения, что продление лечения клопидогрелом до 1 года оправдано независимо от того, какое лечение проводилось в остром периоде заболевания. При одновременном применении АСК и клопидогрела перед операцией КШ и другими крупными хирургическими вмешательствами клопидогрел следует отменить за 5-7 суток, кроме случаев, когда опасность отказа от срочного вмешательства превосходит риск повышенной кровопотери. Применение клопидогрела в качестве монотерапии показано при невозможности использовать АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств в ответ на прием препарата.

5. НФГ и НМГ При неосложненном ИМпST гепарин применяется при ТЛТ, особенно

если она проводится с помощью фибринспецифичных препаратов (тканевой активатор плазминогена и его производные), во время ТБА, а также при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и ТЭ. НФГ как сопровождение ТЛТ вводится в/в в течение 48 ч. При этом первоначально вводят в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную в/в инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно превышать ВГН (верхняя граница нормы) для лаборатории конкретного лечебного учреждения в 1,5-2 раза. Чтобы уменьшить риск серьезных кровотечений, в начале лечения важно контролировать АЧТВ достаточно часто (через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата). Еще одно важное показание для использования НФГ – ТБА (в т.ч. со стентированием): непосредственно перед процедурой рекомендуется в/в болюсом ввести достаточно высокую дозу НФГ. Эноксапарин следует вводить п/к живота в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. За 15 минут до первой п/к инъекции следует ввести в/в болюсом 30 мг препарата.

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 708 | Нарушение авторских прав