АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лабораторно-инструментальные исследования. ■Общий анализ крови: • Повышение содержания лейкоцитов — признак инфекционного заболевания (может сопровождаться гиперсимпатикотонией)

■Общий анализ крови: • Повышение содержания лейкоцитов — признак инфекционного заболевания (может сопровождаться гиперсимпатикотонией). • Признаки анемии (также может сопровождаться гиперсимпатикотонией). Кроме того, анемия может свидетельствовать о скрытой кровопотере, усиливающейся при назначении антикоагулянтной терапии.

■Содержание в крови электролитов, в первую очередь K+.

■Содержание в крови глюкозы (ФП+СД — фактор риска инсульта).

■ТТГ. У пожилых больных повышение уровня ТТГ может быть единственным лабораторным признаком скрытого тиреотоксикоза.

■Концентрация в крови дигоксина в случае его приёма.

■Кал на скрытую кровь до начала терапии варфарином или гепарином.

■Лабораторные маркёры хронического злоупотребления алкоголем, в первую очередь повышение γ-глютамилтранспептидазы.

СПЕЦИАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЭКГ — отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS, наличие вместо них волн фибрилляции f (лучше всего выявляются в отведениях V1 и V2), разные по продолжительности интервалы R–R.

Мониторирование ЭКГ следует назначить всем больным с проявлениями пароксизмальной ФПB. Оптимально проведение мониторирования в амбулаторных условиях.

Рентгенография органов грудной клетки: размеры сердца и плевральный выпот (застойная сердечная недостаточность), гипервоздушность лёгочной ткани (ХОБЛ), инфильтраты (отёк лёгких и пневмонии), изменения, характерные для митрального стеноза, лёгочной гипертензии, врождённых пороков сердца.

ЭхоКГ: размеры камер сердца (в первую очередь левого предсердия), наличие и степень гипертрофии левого желудочка, нарушения систолической и диастолической функций сердца, наличие патологии клапанов сердца, степень стеноза и регургитации, наличие тромба в ушке левого предсердия (хотя для его выявления более чувствительна чреспищеводная ЭхоКГ), наличие и степень лёгочной гипертензии, рестриктивная и дилатационная кардиомиопатия, дефект межжелудочковой перегородки, перикардит.

Чреспищеводная ЭхоКГ — её следует назначить, когда трансторакальная ЭхоКГ не позволяет выявить органическую патологию сердца. Кроме того, чреспищеводная ЭхоКГ необходима перед проведением кардиоверсии.

Электрофизиологическое исследование после консультации аритмолога.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

■Консультация кардиолога при сомнениях в наличии ФП на ЭКГ, а также для чёткого определения роли сопутствующих заболеваний.

■Консультация аритмолога при необходимости.

■Эндокринолог — для уточнения наличия гипертиреоза и другой патологии щитовидной железы, СД.

■Пульмонолог для диагностики и коррекции лечения тяжёлой лёгочной патологии.

V. Принципы стандартов лечения данного заболевания.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания для экстренной госпитализации при впервые возникшей ФП:

■Нестабильная гемодинамика.

■Существенное нарушение общего самочувствия: выраженное сердцебиение, слабость, признаки сердечной недостаточности.

■Высокий риск тромбоэмболических осложнений.

■Исключение аритмий (помимо ФП), которые могут представлять опасность для жизни больного (например, вследствие перехода в фибрилляцию желудочков).

■Необходимость экстренной кардиоверсии: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, критическая артериальная гипотензия.

Показания для плановой госпитализации:

■Проведение электрической кардиоверсии при невозможности адекватного наблюдения за больным в амбулаторных условиях.

■Необходимость наблюдения за состоянием больного по кардиомонитору в начале терапии некоторыми антиаритмическими ЛС для предотвращения рецидива ФП.

■Необходимость проведения специализированных процедур: катетеризации сердца, электрофизиологического исследования, радиочастотной катетерной абляции, установки электрокардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, хирургических вмешательств с целью разрушения аритмогенных зон.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

При выявлении у больного ФП необходимо принять решение о реализации одной из четырёх лечебных стратегий:

1. Экстренная электрическая кардиоверсия при наличии состояний, угрожающих жизни больного.

2. Ранняя кардиоверсия (в течение 48 ч от начала ФП; электрическая или медикаментозная) с последующей поддержкой синусового ритма.

3. Отсроченная плановая кардиоверсия (электрическая или медикаментозная) с последующей поддержкой синусового ритма.

4. Контроль желудочкового ритма у больного с ФП без восстановления синусового ритма.

Дополнительно возможно применение хирургических методик: радиочастотной абляции АВ-соединения с имплантацией электрокардиостимулятора, имплантации кардиовертера-дефибриллятора, оперативных вмешательств по типу «лабиринт» и др.

Решение во многом зависит от ответов на следующие клинические вопросы:

■Какова длительность ФП — более или менее 48 ч?

■Насколько стабильно состояние больного (наличие сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, артериальной гипотензии и т.д.).

■Каков риск тромбоэмболических осложнений?

ТАКТИКА ПРИ ФП ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 48 Ч

Следует обдумать возможность проведения ранней фармакологической или электрической кардиоверсии у гемодинамически стабильных больных при пароксизме ФП, сопровождающемся клиническими проявлениями и длящемся менее 48 ч. Кардиоверсию проводят в стационаре.

ТАКТИКА ПРИ ФП ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ 48 Ч

У больных с постоянной формой ФП (или с ФП неизвестной продолжительности) стратегию восстановления синусового ритма с помощью кардиоверсии (электрической или медикаментозной) необходимо всегда иметь в виду как альтернативу стратегии лекарственного контроля частоты желудочковых сокращений.

■Оценивают риск тромбоэмболических осложнений. При высоком риске показана экстренная госпитализация с немедленным назначением гепарина и последующим переводом на терапию варфарином. При невысоком риске начинают лечение варфарином в амбулаторных условиях.

■Назначают ЛС для контроля частоты желудочковых сокращений

■Назначают необходимое обследование.

■Решение о проведении кардиоверсии основывают на клинических проявлениях, обязательно учитывая пожелания пациента после предоставления ему полной информации. Вероятность успешной кардиоверсии при длительности ФП более 2 лет довольно низка.

ТАКТИКА ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФП

Решение о проведении антикоагулянтной и антиаритмической терапии для поддержки синусового ритма основывают на конкретной клинической ситуации: частоте и длительности пароксизмов, наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений.

■При коротком единичном пароксизме ФП и отсутствии факторов риска повторных пароксизмов необходимости в лечении нет, равно как и у больных с пароксизмальной ФП, выявляемой только при холтеровском мониторировании ЭКГ.

■Больным с нечастыми пароксизмами ФП, сопровождающимися клинической симптоматикой (но нарушающими общее состояние в минимальной степени), и без факторов риска тромбоэмболических осложнений может быть достаточно только медикаментозного контроля желудочкового ритма во время эпизода ФПB. Оптимально назначение β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналовC.

■Больным с частыми пароксизмами ФП, сопровождающимися клинической симптоматикой, показано назначение пропафенона при отсутствии органической патологии сердца либо амиодарона или соталола при её наличии (амиодарон и соталол предупреждают рецидивы ФП и способствуют контролю сердечного ритма).

■Больные могут недооценивать как частоту, так и длительность пароксизмов ФП; в подобных случаях антиаритмическая терапия помогает ослабить выраженность клинических проявлений, скорее всего, предотвратить переход ФП в постоянную форму и уменьшить риск тромбоэмболий.

■При необходимости назначают долговременную антикоагулянтную терапию. При отсутствии органической патологии сердца риск тромбоэмболических осложнений невелик.

■У больных с пароксизмальной ФП избегайте назначения дигоксина, поскольку у некоторых больных он может увеличивать продолжительность пароксизма.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Оценивают необходимость антикоагулянтной терапии у всех больных с ФП, как с постоянной, так и с пароксизмальной формой. Назначают прямые (гепарин) и непрямые (варфарин) антикоагулянты. В качестве дополнительного средства иногда применяют ацетилсалициловую кислоту. Особенно внимательно оценивают наличие противопоказаний к назначению антикоагулянтной терапии.

Оценка риска тромбоэмболий. Риск тромбоэмболических осложнений у больного с ФП следует считать высоким в следующих случаях.

■Возраст старше 65 лет.

■Наличие АГ.

■Недавно возникшая сердечная недостаточность (или снижение функции левого желудочка по данным ЭхоКГ).

■Увеличение размеров левого предсердия.

■Инсульт, ТИА, инфаркт миокарда, другая артериальная эмболия любой локализации в анамнезе.

■Митральный стеноз, кальциноз клапанов.

■Кардиомиопатии.

■СД.

Крайне высок риск тромбоэмболических осложнений при наличии тромба левого предсердия. Постоянная ФП увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ ФП

■Оценивают риск тромбоэмболических осложнений (см. выше).

■Больным с ФП из группы высокого риска (а также при очень высоком риске при наличии тромба левого предсердия) необходимо немедленно начать антикоагулянтную терапию (даже при отсутствии тромба левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ) с применением гепарина (до достижения значения АЧТВ 60 с) в стационарных условиях.

■Если принято решение отложить кардиоверсию, например вследствие того, что эпизод ФП длится более 48 ч или в левом предсердии выявлен тромб, продолжают антикоагулянтную терапию с помощью варфарина.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФП

При постоянной форме ФП и высоком риске тромбоэмболических осложнений безусловно показана длительная терапия варфарином. При очень высоком риске для усиления эффекта возможно добавление к варфарину ацетилсалициловой кислоты.

Больным без факторов риска тромбоэмболий, а также тем, кому полноценная антикоагулянтная терапия варфарином противопоказана, назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 325 мг/сутA. Прибегать к назначению ацетилсалициловой кислоты необходимо в последнюю очередь, поскольку её эффективность в плане предотвращения тромбоэмболий ниже, чем при назначении варфаринаA.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЕ ФП

В случаях пароксизмальной ФП решение о необходимости антикоагулянтной терапии основывают на частоте и длительности эпизодов и наличии/отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений, поскольку в данном случае они развиваются реже, чем при постоянной форме.

Одиночный эпизод ФП, возникающей при отсутствии каких-либо сердечных или системных заболеваний, редко вызывает осложнения (по крайней мере у больных моложе 60 лет). Обычно в таких случаях антикоагулянтная терапия бесполезна, хотя можно провести лечение ацетилсалициловой кислотой.

ЛС

■Гепарин.

✧Наиболее быстрый эффект при в/в введении.

✧АЧТВ необходимо контролировать по меньшей мере ежедневно, при подборе дозы — чаще.

✧Контролируйте содержание в крови тромбоцитов, так как гепарин провоцирует тромбоцитопению.

■Варфарин. Это единственное ЛС, достоверно снижающее смертность у больных с ФП.

✧Необходимый терапевтический уровень: МНО — 2,0–3,0 (2,0–3,5 у больных с механическими протезами клапанов). При длительной терапии контроль МНО необходим по меньшей мере 1 раз в месяц.

✧Варфарин назначают без начальной насыщающей дозыA, поскольку при отсутствии усиления начального эффекта повышенные дозы в начале лечения увеличивают вероятность побочных эффектов.

■Низкомолекулярный гепарин — на настоящее время доказательные сведения о его применении при ФП отсутствуют, хотя ЛС удобнее в дозировании и реже вызывает побочные эффекты.

■Ацетилсалициловая кислота значительно менее эффективна, чем варфарин. Она показана больным, у которых проведение антикоагулянтной терапии проблематично или противопоказано, а также пациентам с относительными показаниями к антикоагулянтной терапии. Если риск тромбоэмболии очень высок, то к антикоагулянтной терапии можно добавить ацетилсалициловую кислоту в дозе 50–100 мг/сут.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА С ПОМОЩЬЮ ЛС

Лекарственная кардиоверсия менее предпочтительна, чем электрическая, так как она ассоциируется с развитием побочных эффектов ЛС, требует большего времени для восстановления синусового ритма и более длительного наблюдения по телемонитору (хотя эффективность обеих процедур примерно одинакова). Тем не менее опасность лекарственного восстановления синусового ритма существенно снижается, если начинать лечение и наблюдать за развитием побочных эффектов в стационарных условиях.

ЛС И ДОЗИРОВКИ

■Класс Ia • Прокаинамид: в/в 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1 г (эффективность 70%B). По эффективности и быстроте наступления эффекта превосходит пропафенон • Хинидин: внутрь начальная доза 200–300 мг (для выявления повышенной чувствительности), при необходимости однократную дозу можно увеличить до 400 мг. При неэффективности каждый час назначают ещё по 200 мг до достижения суммарной дозы 1 г. Формы для в/в введения отсутствуют.

■Класс Ic. Пропафенон: в/в — 2 мг/кг сначала болюсно, затем в/в капельно. Эффективность купирования пароксизма ФП 76,1% через 24 ч от начала противоаритмической терапии (в/в введение более эффективно), восстановление ритма происходит в первые 4 ч после начала введения ЛС.

■Класс III. Амиодарон: в/в болюсно.

■Средства, комбинирующие свойства классов II и III. Соталол.

Выбор антиаритмического ЛС и способа его введения зависит от желаемого эффекта, фармакологии ЛС, а также специфики ситуации.

■Амиодарон — препарат выбора у больных с ИБС, дисфункцией левого желудочка (при снижении фракции выброса), другой органической патологией сердца. Он реже остальных антиаритмиков оказывает проаритмогенное действие.

■Пропафенон — препарат выбора; его назначения следует избегать у больных с ИБС, дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%) или анамнезом длительной желудочковой тахикардии, так как он может вызывать мономорфную желудочковую тахикардию. Осложнения в виде тахикардии типа пируэт редко возникают у больных, использующих пропафенон. Тем не менее могут возникать другие типы летальных желудочковых аритмий — трепетание предсердий с проведением 1:1, желудочковая тахикардия с ЧСС более 300 в минуту, приводящая к фибрилляции желудочков, поэтому необходимо ЭКГ-наблюдение за больным по кардиомонитору.

■Прокаинамид рекомендован больным с синдромами преждевременного возбуждения желудочков (в первую очередь с синдромом WPW). Его не следует назначать больным с выраженной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 40%). Во время лечения показаны контроль сердечного ритма по кардиомонитору и регулярное определение содержания ЛС в крови.

■Хинидин. Его назначения следует избегать при наличии дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 40%) и ИБС. Существует форма только для перорального примененияC, поэтому восстановление синусового ритма может произойти через несколько дней приёма ЛС. Необходимо контролировать уровень хинидина в крови во избежание развития токсических эффектов и наблюдать за интервалом Q–T.

■Соталол сравним по эффективности с хинидином, но реже вызывает побочные эффекты и несколько лучше контролирует ЧСС вследствие β-блокирующих свойств.

■Не следует назначать для конверсии ФП к синусовому ритму дигоксин, так как он не эффективнее плацебо.

■Блокаторы кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем) неэффективны при восстановлении синусового ритма.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВА ФП ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА

После восстановления синусового ритма следует оценить необходимость длительной антиаритмической терапии для предупреждения рецидива ФПA. Опасность антиаритмической терапии существенно снижается, если начинать лечение и наблюдать за развитием побочных эффектов в стационарных условиях.

ЛС И ДОЗИРОВКИ

■Амиодарон, эффективность которого в предотвращении рецидивов ФП несколько выше, чем других антиаритмических средств (хинидина, а также соталола и пропафенона). Амиодарон особенно показан при наличии ИБС и снижении фракции выброса. Дозировка: внутрь 400–800 мг/сут со снижением в течение 3–4 нед до 100–400 мг/сут. • Учитывайте, что амиодарон даже в малых дозах (400 мг/сут) всё же может вызывать брадикардию, побочные неврологические, дерматологические, офтальмологические эффекты, а также влиять на функции щитовидной железы.

■Пропафенон. Дозировка: внутрь 450, 600, 900 мг/сут.

■Соталол особенно подходит для больных с ИБС и высоким АД. Уступает по эффективности амиодарону и пропафенону. Невыраженную компенсированную сердечную недостаточность не считают противопоказанием к назначению соталола. Дозировка: 80–160 мг/сут.

■Хинидин — дозировки см. выше в рубрике «Восстановление синусового ритма с помощью ЛС». По способности сохранять синусовый ритм сравним с соталолом, но уступает амиодарону.

■Следует избегать назначения дигоксина, поскольку у некоторых больных он может увеличивать продолжительность пароксизма, равно как верапамил и дилтиазем.

КОНТРОЛЬ ЧАСТОТЫ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ НА ФОНЕ ФП

Стратегия, при которой синусовый ритм не восстанавливают, а лишь контролируют частоту систол желудочков, особенно показана больным старше 65 лет или имеющим хотя бы один фактор риска тромбоэмболических осложнений.

■При постоянной форме ФП сердечный ритм следует замедлять во избежание серьёзного поражения сердца (длительная тахикардия обусловливает развитие специфической кардиомиопатии).

■Контроль частоты желудочковых сокращений необходим также во время пароксизма ФП, поскольку он уменьшает выраженность симптоматики и способствует стабильности гемодинамики.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

■Для оценки эффективности контроля ЧСС следует помнить о необходимости подсчёта ЧСС у больного как в покое, так и после 20–30 с ходьбы.

■При частых желудочковых сокращениях необходимо добиваться адекватного урежения ЧСС, для большинства больных — 60–90 в минуту, а при физической нагрузке — не более 120 в минуту.

■У госпитализированных больных с крайне выраженной симптоматикой или гемодинамически нестабильных ЛС назначают в/в, при стабильном состоянии на амбулаторном этапе — перорально.

■Если после введения ЛС возникло чрезмерное урежение частоты сокращений желудочков (при наличии у пациента симптоматики), следует снизить дозы ЛС, имеющих отрицательное хронотропное действие, либо полностью прекратить лекарственную терапию. В случае сохранения брадикардии и клинических проявлений у больного показана имплантация электрокардиостимулятора.

■Повышение частоты сокращений желудочков при ФП может быть обусловлено нарастанием сердечной недостаточности. В этом случае одного лишь урежения сокращений желудочков недостаточно.

ЛС И ДОЗИРОВКИ

■β-Адреноблокаторы:

✧метопролол в/в — по 5 мг с интервалом 5 мин до суммарной дозы 15 мг; внутрь — 50–100 мг 2 раза в сутки;

✧атенолол: в/в — 5 мг дважды через 5 мин; внутрь — по 25–100 мг 2 раза в сутки;

✧пропранолол: в/в — 1 мг каждые 2 мин до суммарной дозы 8 мг; внутрь — 10–120 мг 3 раза в день (получены данные об эффективности его комбинации с дигоксином).

✧надолол, эсмолол, пиндолол.

■Блокаторы кальциевых каналов:

✧дилтиазем внутрь в дозе 240 мг/сут (лучше комбинировать с дигоксином); в/в — 0,25–0,35 мг/кг с последующим капельным введением в дозе 5–15 мг/ч;

✧верапамил: внутрь — до 240 мг/сут; в/в струйно — 5–10 мг, при отсутствии эффекта возможно повторное введение через 20 мин в той же дозе.

■Сердечные гликозиды — дигоксин (быстрое снижение ЧСС: 0,75–1,5 мг внутрь или в/в, разделённые на 3–4 дозы через каждые 12–24 ч; поддерживающие дозы: 0,125 мг внутрь или в/в ежедневно, возможно повышение дозы до 0,5 мг).

ВЫБОР ЛС

■β-Адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов — препараты выбора. На фоне их применения увеличивается толерантность к физической нагрузке. Блокаторы кальциевых каналов также предпочтительны для контроля ритма сердца при ХОБЛ.

■Дигоксин: в целом в качестве монотерапии он не рекомендован для контроля сердечного ритма при ФП (более медленное развитие эффекта, более выраженная потенциальная токсичность, меньшая эффективность в контроле сердечного ритма). Оптимально его сочетание с β-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Однако дигоксин, несмотря на удовлетворительное снижение ЧСС в покое, не контролирует сердечный ритм во время физической нагрузки.

■Комбинация «дигоксин 0,25 мг + дилтиазем 240 мг» менее эффективна по сравнению с комбинацией «дигоксин 0,25 мг + атенолол 50 мг».

ОГРАНИЧЕНИЯ

■Блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы или сердечные гликозиды не следует использовать у больных с синдромами преждевременного возбуждения желудочков на фоне ФП (в первую очередь при синдроме WPW), так как проведение импульса к желудочкам, несмотря на фармакологическое замедление проводимости в АВ-соединении, задерживаться не будет; в некоторых случаях проведение будет даже усиливаться.

■При сердечной недостаточности верапамил или дилтиазем могут ухудшить ситуацию. В этом случае назначают эффективные дозы дигоксина. Β-Адреноблокаторы могут быть назначены в малых дозах при тщательном контроле за состоянием больного.

■Впервые возникшая ФП часто связана с острым заболеванием и соответствующим повышением в крови уровня катехоламинов; в этой ситуации дигоксин не только неэффективен, но и опасен, так как вследствие своей токсичности может вызывать желудочковые аритмии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Лечение больного с ФП (постоянной, пароксизмальной форм) должен осуществлять участковый терапевт. Консультации специалистов необходимы в следующих случаях.

■Кардиолог: необходимость изменений в проводимой терапии, касающихся замены ЛС, выбора другой стратегии лечения больного с ФП; необходимость проведения чреспищеводной ЭхоКГ.

■Аритмолог/кардиохирург: решение вопроса о проведении кардиоверсии, дополнительных лечебных мероприятий — абляции АВ-узла с последующей имплантацией электрокардиостимулятора, имплантации кардиовертера-дефибриллятора, других хирургических вмешательств для лечения ФП.

■Невролог: желателен осмотр каждые 3–6 мес для своевременного выявления неврологических осложнений (у некоторых пациентов тромбоэмболии сосудов головного мозга протекают бессимптомно).

■Консультации прочих специалистов при наличии некардиальной причины ФП (для коррекции лечения основного заболевания): эндокринолога, пульмонолога.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БОЛЬНОГО

Больному с ФП следует разъяснить суть патологического процесса, рассказать об ожидаемом эффекте проводимого лечения, побочных эффектах ЛС, а также о чрезвычайной важности тщательного соблюдения режима приёма ЛС (необходимо стремиться к достижению высокой приверженности больного к лечению).

Хотя впервые возникшая ФП ассоциируется с повышенной смертностью, большей частью связанной с развитием инсульта, для больного могут быть очень опасны побочные эффекты назначаемых ЛС. Поэтому активное участие пациента в принятии решений относительно лечения и наблюдение за своим состоянием — обязательные компоненты ведения больного, тем более что получены данные об увеличении смертности при некоторых видах лечения ФП, если больной не вполне чётко понимает цель проводимой терапии.

В ходе бесед следует обязательно разъяснить больному следующие моменты.

■ФП — хронический процесс, который может потребовать длительного лечения, в том числе в течение всей жизни.

■Какой эффект ожидается от проводимого лечения.

✧Например, в случае пароксизмальной ФП особый акцент сделайте на том, что лекарственная терапия обычно направлена на уменьшение частоты эпизодов аритмии, при этом возникновение пароксизмов всё же возможно.

✧При постоянной форме ФП цель лечения заключается в поддержании ЧСС менее 90 в минуту, в связи с чем важно обучить больного считать ЧСС в условиях неритмичных сердечных сокращений.

■Любые изменения в самочувствии необходимо записывать: эпизоды быстрого сердцебиения, головокружения, ухудшение переносимости нагрузок (постепенное или скачкообразное), учащение образования синяков, склонность к кровоточивости (признак избыточной антикоагулянтной терапии).

■Нужно обязательно разъяснять больному цель при назначении любого ЛС, например варфарин необходим только для профилактики инсульта, при этом он не оказывает никакого влияния на проявления собственно ФП и частоту возникновения пароксизмов.

■Больного следует ознакомить с вероятными побочными эффектами назначенных ЛС с учётом его индивидуальных особенностей.

■Необходимо ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Задачи врачебного наблюдения включают оценку эффективности проводимой терапии, её коррекцию, а также определение приверженности больного к лечению.

Постоянная ФП с медикаментозным контролем ЧСС. Врачебный контроль каждые 3–6 мес, при необходимости чаще. При сборе анамнеза следует уточнить:

■Насколько легко больной переносит физическую нагрузку: нет ли повышенной утомляемости, не возникает ли одышка.

■Наличие других жалоб, характерных для сердечной недостаточности.

■При АГ оцените профиль АД по дневнику больного.

■Жалобы и проявления неврологического дефицита. При необходимости направьте больного на консультацию невролога.

ЧСС и пульс подсчитывают в течение 60 с, при постоянной форме ФП — также через 20–30 с ходьбы (ЧСС не должна превышать 120 в минуту). Уточняют наличие отёков, увеличения печени, расширения границ сердца и других признаков сердечной недостаточности.

При длительной терапии варфарином следует контролировать МНО (необходимый уровень: 2,0–3,0 при отсутствии протезов клапанов, 2,0–3,5 при их наличии). При стабильном состоянии и адекватно подобранной дозе — 1 раз в месяц. Дополнительно:

■ЭКГ каждые 3–6 мес, при необходимости — чаще.

■Мониторирование ЭКГ при невозможности точно определить адекватность контроля ЧССA.

■Выявление предполагаемых побочных эффектов назначенных ЛС.

■Регулярные беседы с больным.

Медикаментозное поддержание синусового ритма. Врачебный контроль каждые 3–6 мес, при необходимости чаще.

■Следует расспрашивать о наличии жалоб, характерных для эпизода ФП или неврологического дефицита вследствие тромбоэмболических осложнений.

■Определение МНО при лечении варфарином.

■Побочные эффекты антиаритмических средств, особенно влияние на функцию синусового узла — возможны снижение толерантности к физической нагрузке и синкопальные эпизоды как проявления его дисфункции.

■ЭКГ — на начальных этапах антиаритмической терапии её проводят каждые 2–4 нед. При назначении антиаритмических ЛС классов Ia и III отслеживают длительность интервала Q–T и комплекса QRS (при использовании ЛС класса Ia уширение комплекса QRS свидетельствует о вероятности желудочковых аритмий).

■Оценивают необходимость амбулаторного мониторирования ЭКГ с целью выявления бессимптомных пароксизмов (они возникают в 12 раз чаще симптоматичных), а также пауз в работе синусового узла.

■Консультация кардиолога для решения об отмене средств для контроля частоты желудочковых сокращений, антиаритмиков или антикоагулянтов (через 4 нед после кардиоверсии) у пациентов с низким риском рецидива ФП или тромбоэмболических осложнений. При решении об отмене варфарина учитывают, что ФП может быть бессимптомной и первым проявлением может стать неврологический дефицит вследствие инсульта.

■Регулярные беседы с больным.

Эпизодическое возникновение пароксизмов ФП. При наличии клинических признаков пароксизмов перед изменением лечения обязательно проведите мониторирование ЭКГ. Оценивают необходимость антикоагулянтной терапии. Следует проконсультироваться с кардиологом для инициации, поддержки или изменения антиаритмической терапии у больных с частыми пароксизмами ФП, нарушающими качество жизни, особенно при наличии сердечной недостаточности или органической патологии сердца. При выборе антиаритмика учитывают эффективность ЛС в прошлом у данного больного.

Особые ситуации. Лечение амиодароном может вызвать серьёзные побочные эффекты.

■Расспрос: кашель, одышка при нагрузке.

■Рентгенография органов грудной клетки (ежегодно).

■Функциональные пробы печени (каждые 6 мес).

■Оценка функций щитовидной железы (каждые 6 мес).

ПРОГНОЗ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Смертность больных при заболеваниях сердца увеличивается в 2 раза после возникновения хронической ФП. Основное осложнение ФП, приводящее к летальному исходу, — инсульт. Ежегодный риск инсульта составляет 5% у больных с ФП без клапанной патологии сердца; он повышается у больных старше 75 летA.

Задача № 13

Больная Д., 40 лет поступила с жалобами на периодически возникающие подъемы артериального давления до 210-230/150 мм.рт. ст., которые сопровождаются ощущением страха, потливостью, сердцебиением, обильным мочеиспусканием.

На протяжении последних 5 лет отмечает прогрессивное снижение массы тела на 10 кг. Шесть лет назад оперирована по поводу медуллярного рака щитовидной железы. Семейный анамнез: отец пациентки умер в молодом возрасте «от инсульта» (вскрытие не проводилось), у больной две здоровых сестры и один рано умерший брат, причины смерти которого не знает.

Лабораторно: во время приступа лейкоциты 9 х 10⁹/л, глюкоза – 11 ммоль/л, глюкозурия – 2%, резкое увеличение ванилилминдальной кислоты в моче во время приступа, а также в 3-х часовой порции, собранной после приступа. Проведено УЗИ: в области верхнего полюса правой почки выявляются 3 гиперэхогенных образования с диаметром 48, 26, 28 мм; в проекции левого надпочечника 2 гипоэхогенных образования с четкими контурами с диаметром 40 и 15 мм. По КТ надпочечников выявлены двусторонние объемные образования надпочечников.

Ответ на задачу № 13

I. Предварительный диагноз

Двухсторонняя феохромацитома надпочечников. Артериальная гипертензия, кризовое течение. Также нельзя исключить синдром Сиппла МЭН II А (множественные феохромоцитомы и медуллярная карцинома щитовидной железы; возможен гиперпаратиреоз).

Феохромацитома – гормональноактивная опухоль, секретирующая катехоламины.

Синдромы МЭН классифицируют по основным клиническим проявлениям.

Множественные эндокринные неоплазии (МЭН) – группа семейных заболеваний, обусловленных неоплазией (гиперплазией, аденоматозом, карциноматозом) нескольких эндокринных желез. Эти проявления обусловлены нарушениями секреции гормонов, в каких эндокринных железах имеется гиперплазия или опухоль. Нередко встречаются симптомокомплексы, не укладывающиеся в принятую классификацию.

Выделяют три основных вида МЭН – синдромов:

Дата добавления: 2015-08-14 | Просмотры: 632 | Нарушение авторских прав