АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Скарлатина. Дифференциальный диагноз, Осложнения. Лечение на дому и в стационаре Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив
Скарлатина - острое инфекционное заболевание, вызываемое стрептококком группы А, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера.
Этиология: стрептококк группы А (СГА), способный продуцировать эритрогенный экзотоксин.Скарлатина возникает только в случае, когда инфицирование происходит высокотоксигенными штаммами СГА при отсутствии у ребенка антитоксического и антимикробного иммунитета.
Эпидемиология: источник – больные скарлатиной и другими формами стрептококковой инфекции, носители СГА (больной становится опасным с начала заболевания, длительность заразного периода варьирует от нескольких дней до недель-месяцев в зависимости от качества проводимой АБТ, состояния носоглотки, возможности повторного инфицирования новыми штаммами СГА; раннее применение пенициллина способствует быстрому освобождению макроорганизма от стрептококка в течение 7-10 дней от начала заболевания), пути передачи основной - воздушно-капельный, реже – контактно-бытовой (через предметы и вещи, бывшие в употреблении больного), алиментарный (через молоко, молочные продукты, кремы). Индекс контагиозности 40%.
Характерны подъемы заболеваемости в детских учреждениях в период эпидемий ОРВИ (в осенне-зимний период года), антитоксический иммунитет стойкий.
Патогенез: проникновение возбудителя через слизистые небных миндалин, реже поврежденную кожу (раневую или ожоговую поверхности) --> лимфогенное, гематогенное и по соприкосновению на близлежащие ткани распространение МБ --> основные патогенетические синдромы:
а) септический (инфекционный) синдром - воспалительные или некротические изменения в месте внедрения стрептококка; воспаление вначале катаральное с тенденией к быстрому переходу в гнойное или гнойно-некротическое
б) токсический синдром – обусловлен экзотоксином, проявляется лихорадкой, нарушение состояния и самочувствия, мелкоточечной сыпью, изменениями зева и языка, реакцией регионарных л.у. (в первые 2-3 дня болезни), изменениями сердечно-сосудистой системы, в тяжелых случаях – инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).
в) аллергический синдром – наиболее выражен на 2-3-й нед., не сопровождается видимыми клиническими проявлениями, но приводит к повышению проницаемости стенок сосудов, снижению фагоцитарной активности лейкоцитов и др.
В начале болезни характерна повышение тонуса СНС (симпатикус-фаза), которая в дальнейшем сменяется преобладанием тонуса ПНС(вагус-фаза).
Классификация скарлатины:
По клинической форме: а) типичная и б) атипичная (экстратонзиллярная): ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная
По тяжести: легкая формая, среднетяжелая форма, тяжелая форма (токсическая, септическая, токсико-септическая)
Клиническая картина:
1) инкубационный период в среднем 2-4 дня (от нескольких часов до 7 дней)
2) начальный период – от первых симптомов до появления сыпи (несколько ч – 1-2 сут):
- острое начало с фебрильной лихорадки, интоксикации (нарушение общего состояния, головная боль, нередко тошнота и рвота)
- острый тонзиллит (боли в горле, особенно при глотании, отграниченная гиперемия слизистой зева и небных миндалин, иногда мелкоточечная энантема на мягком небе) с регионарным лимфаденитом передневерхнешейных л.у. (увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации); тонзиллит чаще катаральный, реже лакунарный или фолликулярный, некротическая ангина редка
3) период высыпания – с момента появления сыпи (1-2-ой день болезни)
- появление на гиперемированном фоне кожи обильной мелкоточечной сыпи из мелких розеол 1-2 мм, близко расположенных друг к другу, на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковых поверхностях шеи, боковых частях груди, на животе, поясничной области, внутренних и задних поверхностях бедер и голеней, в местах естественных сгибов - подмышечных, локтевых, паховых, подколенных; окраска сыпи в первый день яркая, к 3-4-му дню бледнеет до слабо-розовой и исчезает
- в результате механической травмы сосудов кожи возможны мелкие петехии, располагающиеся изолированно или образующие геморрагические полоски (линии Пастиа), которые остаются некоторое время после исчезновения сыпи
- кожа сухая, шероховатая (вследствие гипертрофии волосяных фолликулов)
- язык в 1-й день болезни обложен беловатым налетом, со 2-го по 4-5-й день постепенно очищается и приобретает вид яркого, с выступающими грибовидными сосочками на очистившейся поверхности («малиновый язык»)
- на фоне яркого румянца щек и вишневой или малиновой окраски губ выделяется бледный носогубный треугольник (симптом Филатова)
- могут наблюдаться нарушения сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца, тахикардия, небольшое повышение АД
- симптомы максимально выражены в 1-й-2-ой день болезни, затем постепенно угасают
4) период реконвалесценции (2-4-ая недели болезни):
- характерно наличие крупно-пластинчатого шелушения кожи, особенно на пальцах рук и ног, мелкого отрубевидного шелушения на коже шеи, туловища, ушных мочек
- сохраняется повышенная чувствительность к стрептококковой суперинфекции и связанная с ней опасность развития инфекционно-аллергических и септических осложнений
Атипичные формы - экстратонзиллярные (ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная) - нет боли в горле, воспалительных изменений в зеве и реакции тонзиллярных л.у.; сыпь имеет характерную для скарлатины морфологию и локализацию, но также сгущается вокруг входных ворот (раны, ожоговой поверхности); интоксикация выражена умеренно или значительно, другие клинические проявления как при типичной форме.
Осложнения скарлатины:
а) токсические – инфекционно-токсический шок
б) инфекционные - ангина - в ранние сроки только некротическая, в поздние - любого характера; лимфаденит - в ранние сроки гнойный, в поздние - любого характера; отит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, синуит, мастоидит, ларингит, бронхит, пневмония, в тяжелых случаях - септицемия, септикопиемия, менингит.
в) аллергические – инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит, ревматизм, синовит
Осложнения по срокам возникновения:
а) ранние (на 1-ой неделе заболевания) – могут быть токсическими и инфекционными (причины: отсутствие АБТ или неправильно проводимое этиотропное лечение).
б) поздние (на 2-ой неделе заболевания и позже) – чаще всего инфекционно-аллергические (причина: специфическая сенсибилизация стрептококком), реже – септические.
Особенности скарлатины у детей раннего возраста: встречается редко (есть антитоксический иммунитет от матери), интоксикация и др. начальные проявления болезни слабовыражены (тонзиллит катарального характера, необильная сыпь на коже, редки «малиновый язык», крупно-пластинчатое шелушение); более часто наслаиваются ОРВИ и развиваются септические осложнения (гнойные отиты, лимфадениты, септикопиемия).
Опорно-диагностические признаки скарлатины:
- контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой инфекции
- острое начало болезни
- лихорадка, соответствующая тяжести болезни
- синдром интоксикации
- синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом
- яркая отграниченная гиперемия в зеве («пылающий зев»)
- бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии щек {симптом Филатова)
- раннее появление мелкоточечной сыпи
- динамика изменений языка («малиновый язык»)
- крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног
Лабораторная диагностика:
Бактериологический метод (обнаружение СГА в материале из любого очага поражения), в том числе и экспресс-методики (реакция коаглютинации для выявления АГ СГА в исследуемом материале: слизь из зева и носа, отделяемое раны и др.)
ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ
Дифференциальная диагностика – проводится с заболеваниями, сопровождающимися сыпью:
Признак
| Скарлатина
| Корь
| Краснуха
| Менингококцемия
| Начальные симптомы
| Лихорадка, интоксикация, синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом
| Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2—4 дней
| Сыпь, незначительные катаральные явления
| Лихорадка, интоксикация, возникающие остро, часто бурно
| Время появления сыпи
| 1—2-е сутки
| На 4—5-й день болезни
| 1-й день болезни (очень редко —2-й)
| Первые часы болезни
| Морфология сыпи
| Мелкоточечная
| Пятнисто-папулезная
| Мелкопятнистая
| Пятнистая, папулезная, геморрагическая, «звездчатая», неправильной формы, с уплотнением (некрозом) в центре
| Размеры сыпи
| до 2 мм
| Средней величины и крупная (более крупная на 2—3-й день высыпания, сливная)
| Мелкая, реже — средней величины
| От мелких пятен до обширных экхимозов
| Порядок высыпания
| Одновременное по всему телу
| Этапно, начиная с лица в течение 3—4 дней
| Одновременное, в течение 1 дня
| Постепенное, с быстрой (в течение часов) динамикой элементов сыпи
| Локализация сыпи
| Сгибательная поверхность конечностей, боковая поверхность туловища, места естественных складок
| В зависимости от дня высыпания (1-й день — на лице, 2-й — на лице и туловище, 3-й — на лице, туловище и конечностях)
| По всему телу, преимущественно на разгиба-тельных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице
| Ягодицы, нижние конечности, реже — руки, лицо
| Яркость сыпи
| Яркая
| Яркая или очень яркая
| Бледно-розовая
| Очень яркая, иногда с синюшным оттенком
| Фон кожи
| Гиперемирован
| Не изменен
| Не изменен
| Не изменен
| Обратное развитие сыпи
| Исчезает бесследно. Шелушение (крупнопластинчатое, отрубевидное)
| Переходит в пигментацию, начиная с лица
| Исчезает бесследно через 3—4 дня
| Некрозы на месте значительных поражений
| Катаральные явления
| Отсутствуют
| Выраженные в течение 5—6 дней
| Слабые или незначительные, кратковременные (1—2 дня)
| Отсутствуют
| Изменения слизистых оболочек полости рта
| Может быть точечная энантема на мягком небе
| Гиперемированные, разрыхленные; пятнистая энантема на мягком небе; пятна Вельского—Филатова—Коплика
| Чистые, иногда единичные элементы мелкопятнистой энантемы
| Чистые, может быть гиперемия задней стенки глотки
| Интоксикация
| Умеренная или выраженная
| Значительная, максимальная в периоде высыпания
| Незначительная
| Резко выражена
| Поражение других органов и систем
| Сердце, суставы, почки
| Дыхательная система, ЖКТ, ЦНС
| Очень редко — ЦНС, суставы
| ЦНС, надпочечники, суставы, сердце, легкие, глаза
| Лечение скарлатины.
1. Госпитализация по клиническим (среднетяжелые и тяжелые формы), возрастным (дети до 3 лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, проживающие в общежитиях, коммунальных квартирах и др.) показаниям.
2. Режим - постельный в течение всего острого периода болезни, диета соответственно возрасту.
3. АБТ: бензилпенициллина натриевая соль в/м, в/в 100-150 тыс. ЕД/кг/сутки (при легкой и среднетяжелой формах) - 500-800 тыс. ЕД/кг/сутки и более (при тяжелых формах) 4-6 раз/сут 7-10-14 дней. При легких формах возможно применение АБ (феноксиметилпенициллин, оспен, орациллин) внутрь. При аллергии к пенициллинам - макролиды (эритромицин, рокситромицин, джозамицин, азитромицин и др.), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефазолин, цефалотин и др.).
4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: дезинтоксикационая терапия при тяжелых токсических формах (в/в капельно 10% р-р глюкозы, 10% р-р альбумина, гемодез, реополиглюкин), десенсибилизирующие ЛС при наличии аллергической сыпи, аллергодерматитах
Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив: реконвалесцентов не допускают в дошкольные детские учреждения и первые 2 класса школы в течение 12 дней (при выписке из стационара на 10-ый день) или в течение 22 дней с момента заболевания. На контактных дошкольников и школьников 1—2-го классов накладывают карантин на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной с проведением всего комплекса противоэпидемических мероприятий.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1081 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 |
|