ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Грыжей передней брюшной стенки (hernia abdominalis), или наружной грыжей живота, называют выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мышечно-апоневротическом слое или через отверстие в этом же слое, образовавшееся в результате операции или травмы.
Составными элементами наружных грыж передней брюшной стенки живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 12-36).
• Грыжевыми воротами называют слабое место в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок.
• Грыжевым мешком называют выпячивание париетальной брюшины, проникающее через грыжевые ворота под кожу. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шей-
Рис. 12-36. Составные элементы грыж передней брюшной стенки. 1 — грыжевые ворота, 2 — грыжевое содержимое, 3 — грыжевой мешок. (Из: Тоскин КД., Жебровский В.В. Грыжи живота. — М., 1983.)
ка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.
• Грыжевым содержимым могут быть кишеч ные петли, сальник и другие органы.
Классификация грыж
Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (herniae abdominales externae) и внутренние (herniae abdominales internae), входящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.
• Внутренние грыжи диагностируют, как пра вило, во время лапаротомии по поводу ост рой кишечной непроходимости. К ним от носятся:
♦ грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (hernia recessus duodenojejunalis);
♦ грыжа сальниковой сумки (hernia bursae omentalis);
♦ ретроцекальная грыжа (hernia retrocecalis);
♦ диафрагмальные грыжи и др.
• Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних (рис. 12-37). Классификация грыж по анатомическим
признакам в зависимости от области, где происходит грыжевое выпячивание:
• Паховые грыжи (косые и прямые).
• Бедренные грыжи.
• Грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи).
• Пупочные грыжи.
Рис. 12-38. Схема строения невправимой грыжи живота.
1 — париетальная брюшина, 2 — грыжевой мешок, 3 — содержимое грыжевого мешка (кишка), 4 — сращения содержимого грыжевого мешка (кишки) с грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и грыжевыми воротами.
Рис. 12-37. Схема строения наружной грыжи живота, Пальпаторное определение симптома кашлевого толч-
ка стрелками указана передача внутрибрюшного давления на палец при кашле). 1 — кишка (содержимое грыжевого мешка), 2 — париетальная брюшина, 3 — апоневроз, 4 — мышца, 5 — поверхностная фасция и подкожная клетчатка,
6-кожа, 7— грыжевые ворота, 8 — грыжевой мешок (па-риетальная брюшина), 9 — оболочки грыжи, 10 — устье гры-жевогo мешка, 11 — тело грыжевого мешка, 12 — дно гры-жевогомешка.
- грыжи спигелиевой линии. - поясничные грыжи.
- запирательные грыжи. Классификация грыж по этиологии:
- врождённые грыжи.
- приобретённые грыжи.
- послеоперационные грыжи. - рецидивные грыжи. - травматические грыжи. Классификация грыж по клиническим при-
- вправимые грыжи (herniae reponibilis) — гры-жевое содержимое свободно выходит из брюш-нойполости и легко вправляется обратно.
- невправимые грыжи (herniae inreponibilis) отли-чаются от вправимых наличием сращений гры-жевого содержимого со стенками мешка и не-возможностью его вправления; признаков непроходимости кишечника нет (рис. 12-38). - ущённые грыжи (herniae incarceratae).
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Ущемлённые грыжи составляют 4,5% от чис-ла всех острых хирургических заболеваний
брюшной полости. Из всех ущемлённых грыж на долю паховых приходится от 50 до 75%, обычно они возникают у мужчин. Правосторонние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние.
Грыжа считается ущемлённой, когда в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемлённых органов. Ущемление грыжевого содержимого — самое тяжёлое осложнение грыжи.
Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление.
• Эластическое ущемление происходит вслед-
ствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краёв. Ущемления в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. Эластические ущемления встречаются в 75—85% случаев (рис. 12-39).
• При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и её брыжейку. Данный вид ущемления наблюдают редко, он, как правило, развивается медленно при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах (см. рис. 12-39, а).
• В запущенных случаях каловое ущемление заканчивается эластическим, т.е. образуют-
Рис. 12-39. Схемы ущемленных грыж, а — эластическое ущемление, б — каловое ущемление, в — грыжа Рихте-ра-Литтре, г — ретроградное (обратное) W-образное ущемление, д —скользящая грыжа слепой кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
ся комбинированные формы ущемлённых грыж. В связи с большей степенью изменений в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, становится понятным, почему при определении верхних границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают гораздо чаще.
Среди разновидностей ущемления различают пристеночную грыжу (грыжа Рихтера—Лит-тре) и ретроградное ущемление. • Пристеночные ущемлённые грыжи характеризуются сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только небольшой её части, обычно противоположной брыжейке по свободному краю. В 1785 г. Рихтер, впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их малыми грыжами, в настоящее время их обычно называют пристеночными рихтеровскими грыжами. В среднем пристеночные грыжи встречаются в 2—4% случаев, реже у мужчин, чем у женщин. Пристеночная грыжа Рихтера—Литтре возникает при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах, несколько реже — при паховых грыжах. Ввиду того что пристеночное ущемление не нарушает проходимость кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена
(см. рис. 12-39, в). При косых грыжах пристеночные ущемления стенки кишки в большинстве случаев происходят в глубоком отверстии пахового канала. В достаточно редких случаях при больших обыкновенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка может происходить ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко может вправиться, кроме этого небольшого ущемлённого отдела. Эта разновидность пристеночных грыж очень опасна тем, что может быть принята за полностью вправимую грыжу, тогда как являются частично невправимой. Ретроградное ущемление возникает, когда ущемлённые петли (чаще тонкой, реже толстой) кишки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде латинской буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в промежуточных петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую брыжейку. Ретроградные ущемления составляют от 1 до 3% ущемлённых паховых грыж. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причём при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвергается петля, находящаяся в брюшной полости, и в меньшей степени — петля, распо-
|
ложенная в грыжевом мешке (см. рис. 12-39, г). Если при операции в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущемлённые петли небольших размеров и не изменены, не спешить с их вправлением, а обязательно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсутствии омертвения.
скользящие грыжи
Особым видом грыж являются так называемые скользящие грыжи (см. рис. 12-39, д), при
которых грыжевой мешок представлен частич-ностенкой полого органа, не покрытой брю-шиной (например, мочевой пузырь, слепая и восходящая ободочная кишки и др.). При на-полнении мезоперитонеально расположенно-
го органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1582 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|