РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Общим для многих хирургических операций, и в частности для резекции печени, является её мобилизация.
При резекции левой доли печени используют торакоабдоминальный доступ со вскрытием грудной и брюшной полостей. По ходу разреза рассекают диафрагму и обнажают верхнюю поверхность печени. Мобилизацию левой доли печени производят путём пересечения левой треугольной связки до начала серповидной (рис. 12-227).
Для мобилизации правой доли печени рассекают соответственно правую треугольную связку, печёночно-почечную, круглую и серповидную связки. Оттягивая печень вниз и влево за правую долю, производят пересечение правой треугольной связки (рис. 12-228, а). Для пересечения печёночно-почечной связки печень приподнимают кверху, в результате чего связка натягивается и становится легкодоступной (рис. 12-228, б). Проще всего в техническом отношении осуществляется пересечение круглой и серповидной связок (рис. 12-229).
Рис. 12-227. Мобилизация левой доли печени. Пересечение левой треугольной связки. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
Рис. 12-229. Рассечение круглой и серповидной связок печени. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас oneраций на печени. — М., 1975.)
Рис. 12-228. Мобилизация правой доли печени, а— пересечение правой треугольной связки, б — пересечение пе-чёночно-почечной связки. (Из: Дедерер ЮМ., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
Связки обычно не имеют сосудов и могут быть пересечены без предварительного нало-жения зажимов. Однако необходимо помнить, что при портальной гипертензии в серповид-ной связке могут проходить довольно крупные сосуды, повреждение которых сопровождает-ся массивным кровотечением.
Резекции печени по принципу выполнения принято делить на две группы: атипичные (или периферические) и типичные (анатомические или центральные).
АТИПИЧНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ
Атипичные резекции подразделяются на клиновидные, плоскостные, краевые и попе-речные.
Выполнение атипичных резекций проще, чем типичных. Атипичные резекции нужно выполнять с учётом внутриорганной архитек-тоники сосудов и жёлчных протоков печени. При любых резекциях печени иссечение её частей необходимо производить так, чтобы остающиеся участки органа не лишались кро-воснабжения. Поэтому атипичные резекции возможны в том случае, когда удаляется часть печени с конечными ветвями внутриорганных структур, если при этом не повреждаются сосудисто-секреторные ножки долей и сегмен- тов печени и основные стволы сосудов и протока на протяжении внутри органа (рис. 12-230)
При атипичных резекциях долей нельзя на-кладывать прошивные гемостатические швы в области соединения долей, так как при этом могут повреждаться сосудисто-секреторные
Рис.12-230. Схема допустимых (а) и недопустимых (б, в) зон при атипичных резекциях печени (по Шапкину).
(Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на пече-ни. — М., 1975.)
Рис. 12-231. Клиновидная резекция печени. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
Ленского на расстоянии 1—1,5 см друг от друга по линии, намеченной для резекции. Отступив на 0,5 см кнаружи от наложенных швов, отсекают участок печени. После иссечения участка, расположенного между двумя рядами ге-мостатических швов, края печени подтягивают друг к другу П-образными швами, прошивая нижнюю и верхнюю её поверхности. Клиновидные резекции часто ведут к нарушению питания участков печени и их некрозу вследствие повреждения магистральных сосудов.
Краевая резекция
Краевая резекция печени применяется при краевом расположении патологического образования (рис. 12-232).
Техника принципиально не отличается от таковой вышеописанной операции. Для того чтобы было удобно закрыть раневую поверхность, остающемуся дефекту следует придавать корытообразную форму. Как и при других ви-
элементы соседней доли. Швы можно накладывать только с одной стороны от линии раз-реза на остающуюся часть печени параллель-но междолевой щели, отступив на 1—1,5 см в сторона удаляемой части.
Клиновидная резекция
Клиновидные резекции печени можно производить у края печени либо на её диаф-рагменной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек (рис. 12-231).
Техника. Предварительно накладывают кет-гутовые П-образные швы или швы Кузнецова—
Рис. 12-232. Краевая резекция печени. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
дах резекции, линиюшвов и раневую поверхность можно закрывать сальником на ножке.
Плоскостная резекция
Плоскостные, или поверхностные, резекции печени часто можно выполнять без предварительного наложения гемостатических швов, если объём удаляемой ткани невелик (рис. 12-233).
Показания. Пенетрация в краевую зону печени раковой опухоли желудка, поперечной ободочной кишки и др.
Суть операции заключается в рассечении капсулы печени овальным разрезом вокруг поражённого участка, отсечении небольшого участка поверхности печени и наложении нескольких кетгутовых узловых швов, которые затягивают лишь до соприкосновения поверхностей. Если при выполнении плоскостной резекции приходится углубляться в толщу печёночной паренхимы, целесообразно предварительно наложить гемостатические швы.
Поперечная резекция
Поперечную резекцию печени обычно осуществляют в боковых отделах левой половины печени (резекция непосредственно у серповидной связки опасна из-за возможности ранения артерии и вены, идущих к IV сегменту) обязательно с предварительным наложением гемостатических швов, отступив не менее 3 см от серповидной связки (рис. 12-234), а раневую поверхность закрывают сальником на ножке (рис. 12-235).
:
ТИПИЧНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ
Типичные (анатомические) резекции печени выполняют с учётом строгого распределения сосудов и жёлчных протоков в сегментах и долях органа. Признаками типичной резекции принято считать разделение паренхимы печени по анатомическим щелям с предварительной перевязкой сосудисто-экскреторных элементов в воротах печени и учётом топогра-фоанатомических особенностей интра- и экстраорганных структур печени.
Виды типичных резекций печени: правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя или левосторонняя латеральная лобэктомия, правосторонняя или левосто-
Рис. 12-234. Поперечная резекция печени. (Из: Дедерер Ю.М. Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
Рис. 12-235. Перитонизация поперечной раны печени сальником. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас опера-ций на печени. — М., 1975.)
ронняя парамедианная лобэктомия, сегментэк-томия (рис. 12-236).
Как правило, типичные долевые резекции печени выполняют преимущественно из тора-коабдоминальных доступов. Большинство хи-рургов рекомендуют начинать операцию с абдоминальной части доступа. После ревизии печени и окончательного решения о возмож-ности радикальной операции дополняют пер-вый разрез торакальным. Основные моменты операции. - Выделение и перевязка глиссоиовых элементов удаляемой части в воротах печени. - Перевязка печёночных вен в кавалъных воротах печени или притоков печёночных вен при разделении печени по воротной щели. Пере-
вязка печеночных вен — самый опасный этап операции из-за угрозы кровотечения. При разрыве печёночных вен иногда надрывается стенка нижней полой вены, но даже и без этого печёночная вена столь коротка, что быстро захватить её обычно не удаётся. Поэтому лучше всего перед перевязкой печёночных вен предварительно подвести лигатуры под нижнюю полую вену. Тогда нижнюю полую вену можно временно пережать выше и ниже печени и прошить разорванный сосуд.
• Рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируемую часть.
• Окончательное выделение и удаление резецируемой части и прикрытие раневой поверхности печени.
г Д е
Рис. 12-236. Схема типичных резекций печени, а — правосторонняя гемигепатэктомия, б — левосторонняя гемигепатэкто-мия, в — правосторонняя латеральная лобэктомия, г— правосторонняя парамедианная лобэктомия, д — левосторонняя па-рамедианная лобэктомия, е — удаление I правого сегмента. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
Выделение и перевязка элементов глиссоновых ножек и печёночных вен
Перевязка сосудов в воротах печени. Перед тем как приступить к выделению сосудов в воротах печени, следует принять меры предосторожности. Для этого вокруг всей печёноч-но-дуоденальной связки проводят толстую лигатуру для быстрой остановки кровотечения. Необходимо принять за правило: не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не будут определены возможные варианты их расположения. После того как нужные ветви воротной вены и печёночной артерии выделены, их временно пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Только после тщательной идентификации сосуда и контроля с временным прерыванием кровотока производят перевязку и пересечение удаляемой части.
• Раздельная перевязка сосудов и протока. При открытой форме ворот можно выделить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой анатомической половины печени, любой из её долей, а иногда даже и элементы сегментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее — печёночная артерия; ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена расположена в рыхлой клетчатке, а ветви артерии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярной капсулой (рис. 12-237).
• Экстракапсулярная перевязка сосудисто-секреторной ножки. Ножка доли или сегмента окутана в виде муфты периваскулярной фиброзной капсулой и содержит элементы глис-соновой системы, предназначенные только для той доли или сегмента, в которые вступает ножка. Данная анатомическая особенность позволяет при затруднениях с раздельной перевязкой элементов воспользоваться экстракапсулярным методом выделения сосудисто-секреторной ножки (рис. 12-238). Сосудисто-секреторную ножку вместе с окутывающей её фиброзной оболочкой отслаивают от ткани печени. Под выделенную ножку подводят лигатуру и делают контроль с пережатием. При экстракапсулярной перевязке сосудисто-секреторной ножки доли (или сегмента) последнюю следует выделить
на расстоянии 1—1,5 см от её основанния и перевязать наиболее дистальную часть вы-деленного участка.
Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрывающей их паренхимы. Раздельная и экстракапсулярная перевязка элементов портальной триады удаётся обычно при открытом типе ворот печени, она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типах во-рот, когда долевые и сегментарные сосуды
Рис. 12-237. Схема различных методов перевязки элементов портальной триады в воротах печени. 1 — перевязка ножки с прошиванием через ткань, 2— экстракапсу-лярная перевязка, 3— раздельная перевязка сосудов и протока. (Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Пет - ровского. — М., 1972.)
Рис. 12-238. Схема перевязки сосудисто-секреторных ножек. Сплошной стрелкой указано рациональное место пе-ревязки, пунктирной — опасное. (Из: Хирургическая гепато-логия / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)
закрыты паренхимой печени (рис. 12-239). Используя изогнутый зажим, паренхиму печени по ходу скрывшейся сосудисто-секреторной ножки постепенно отслаивают (см. рис. 12-239, а), затем, не убирая инструмента, по обе стороны отслоенной паренхимы накладывают шов (см. рис. 12-239, б), после чего этот участок пересекают между швами (см. рис. 12-239, в). Когда скрытые сосуды будут достаточно обнажены, их выделяют и перевязывают на 1—1,5 см выше места их этхождения (см. рис. 12-239, г).
• Перевязка сосудисто-секреторных ножек или отдельных элементов портальной триады про шиванием через ткань печени. Этот метод ре комендуют для лобэктомий и почти всех сег- ментэктомий. Нельзя прошивать ткань печени вслепую. Это опасно из-за возмож ности вовлечения в лигатуру соседних эле ментов. Для безопасности при проведении лигатуры следует отступить на 1 см дисталъ- нее основания ножки.
Перевязка сосудов после первичного вскры-тия щели. При наличии обширного спаечного процесса, инфильтрата или опухоли перевязка сосудов в воротах печени становится невозмож-ной, поэтому типичная резекция печени мо-
жет быть произведена только фиссуральным способом, который применим главным обра-зом при гемигепатэктомиях. Раскрытие средин-
ной щели лучше начинать снизу. Для этого от-сепаровывают правую или левую половину жёлчного пузыря и печень на небольшую глубину, после чего рассекают паренхиму органа посредине ямки (рис. 12-240, а). Дальнейшее разделение печени в плоскости щели ведут тупым путём до тех пор, пока не обнаружится развилка сагиттальной вены и не будет достаточного подхода сверху и изнутри печени к её воротам. Ветви от удаляемой части печени перевязывают, после чего, следуя по ходу сагиттальной вены, разделяют печень, оставляя основной ствол средней печеночной вены внедрённым в сохраняемую часть (рис. 12-240, б). Затем, растягивая воротную пластинку отведением частей печени, осуществляют перевязку глиссоновых элементов правой или левой доли печени всегда в крайне правой или крайне левой части после предварительного контроля с временным пережатием их сосудов. Печень рассекают по всей срединной щели, в кавальных её воротах экстракапсуляр-ным или интракапсулярным (раздельным) способом выделяют и перевязывают правую или левую печёночную вену (рис. 12-241).
Выделение левой долевой ножки методом ди-гитоклазии (пальцевого разделения) паренхимы печени предложил Тунг. Сосуды и протоки, определённые между кончиками пальцев, могут быть сразу перевязаны, что обеспечива-
Рис. 12-239. Обнажение скрытых сосудисто-секреторных ножек пу-тём рассечения прикрывающей их ткани печени (а-г — этапы манипуляции). (Из: Хирургическая ге-патология / Под ред. Б.В. Петров-ского. — М., 1972.)
Рис. 12-240. Фиссуральный способ правосторонней ге-мигепатэктомии. а — разделение печени по ходу срединной щели, б — оставшаяся часть печени. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова ИЛ. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
Рис. 12-241. Доступы к печеночным венам, а — экстра-капсулярный, б — интракапсулярный. (Из: Дедерер Ю.М. Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)
ет достаточную ширину доступа. Вскрывая затем пупочную борозду, пересекают ножку левой доли так, чтобы не повредить ножку дорсального сектора (I сегмент).
Операции с пережатием печеночно-двенадца-типерстной связки. Даже при анатомических резекциях печени угроза кровотечения остаётся весьма реальной. Поэтому во время обширных вмешательств следует применять пережатие печёночно-дуоденальной связки (не более чем на 20 мин).
Комбинированный способ перевязки элементов портальной триады. Из-за трудностей раздельной перевязки сосудов и протока нередко приходится применять комбинации различных способов их обработки (раздельная перевязка, обшивание через ткань печени и др.). Когда применение указанных методов перевязки элементов портальной триады в воротах печени не удается, оставшиеся элементы обрабатывают после вскрытия портальной щели (фиссуральным путём).
Рассечение печени по междолевым или межсегментным щелям
После перевязки элементов портальной три-ады в воротах печени лишённый притока кро-ви участок приобретает обычно тёмно-фиоле-товую окраску. Руководствуясь анатомическим ориентирами в проекции междолевой щели и границей различных по окраске частей печени, вскрывают междолевую щель, ограничивающую удаляемую часть печени (анатомическую поло-вину, долю или сегмент). Лучше придерживаться не истинной проекции щели (фиссуры), а от-ступить от неё на 0,5—1 см в сторону — в этом случае рассечение ткани печени проходит по-чти бескровно. При таком разделении легче бывает найти одну из печёночных вен, которая проходит в воротной щели. Скальпелем paccе-кают только капсулу печени, а затем ткань пе-чени разделяют методом дигитоклазии по ходу междолевой щели.
• При разделении печени по средней или правой воротной щели среднюю или (в дорсальной части правой щели) правую печёночную вену оставляют внедрённой в остающуюся часть печени и лишь ветви вен, идущие к резецируемой доле, перевязывают и пересекают.
• При резекциях парамедианных долей или срединной билобэктомии печень сначала разделяют по ходу одной ограничивающей долю щели, а затем — по ходу другой и только после окончательного раскрытия щелей завершают удаление околосрединных долей.
• При латеральных лобэктомиях печень рассекают только по ходу одной щели.
Укрытие культи или раневой поверхности печени
Раневую поверхность печени чаще всего укрывают большим сальником. При левосто-ронних лобэктомиях раневая поверхность хорошо прикрывается круглой и серповидной связками и частично малым сальником. Для изоляции культи печени при правосторонней гемигепатэктомии или правой латеральной лобэктомии начиная от более дальнего (дор-сального) участка берут в шов париетальную брюшину задней стенки живота, расположен-ную над полюсом почки, около и выше заб-рюшинной части двенадцатиперстной кишки с одной стороны и брюшинный листок с подлежащими тканями с нижней поверхности ди-афрагмы с другой стороны (рис. 12-242).
Рис. 12-242. Укрытие и изоляция культи печени при правосторонней гемигепатэктомии.(Из: Хирургическая гепа-тология / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)
| Швы накладывают сзади наперёд, при этом культя печени постепенно закрывается и изо-лируется от брюшной полости от дорсального
участка до переднего угла раны. Остаток переднего края печени подшивают к париетальной брюшине рёберной дуги. При резекциях небольших участков печени или расположении раны на верхней или нижней её части раневую поверхность прикрывают подшиванием рядом расположенной брюшины.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1948 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|