АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Гастроэнтеростомия — наложение соустья между желудком и петлей тонкой кишки. Существует четыре способа гастроэнтеростомии:

• Передняя впередиободочная (gastroentero-stomia antecolica anterior) (рис. 12-115).

• Задняя впередиободочная (gastroenterostomia antecolica posterior) (рис. 12-116).

• Передняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica anterior) (рис. 12-117).

• Задняя позадиободочная (gastroenterostomia retrocolica posterior) (рис. 12-118).

Чаще всего применяют переднюю впереди-ободочную и заднюю позадиободочную гаст-роэнтеростомию, в виде исключения — перед-нюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную гастроэнтеростомию прак-тически не применяют.

От этих вариантов отличается способ Ру — наложение U-образного анастомоза только отводящей петли, который можно накладывать по любому из вариантов. Способ применяют при реконструктивных операциях после резек­ций желудка (рис. 12-119).

Рис. 12-115. Схема передней впередиободочной гастроэн­теростомии по Вельфлеру-Николадони. (Из: Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и две­надцатиперстной кишке. — М., 1975.)

Рис. 12-116. Схема задней впередиободочнон гастроэнтеростомии по Монастырскому-

Бальфуру. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной; стенке и органах брюшной полости. — М., 1965,

Рис. 12-117. Схема передней позадиободоч­ной гастроэнтеростомии по Бильроту. (Из

Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-118. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии. а — по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-119. Схема U-образной гастроэнтеростомии по Ру.

а—общий вид, б — на сагиттальном разрезе. (Из: Березов Ю.Е. Хир ургия рака желудка. — М., 1976.)

Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех слу-чая когда резекция противопоказана, а уши-вание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка).

Операция Бельфлера -Николадони

Этот вид передней впередиободочной гаст­роэнтеростомии технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии.

Техника. Брюшную полость вскрывают вер­хним срединным разрезом. Слева от позвоноч­ного столба на уровне L₂ находят начальную петлю тонкой кишки и выводят её в рану, ли­гатурами обозначая приводящий и отводящий концы. Длинную петлю тощей кишки, отсту­пив примерно на 40—60 см от двенадцатипер-стно-тощей складки (plica duodenojejunalis), проводят впереди поперечной ободочной киш­ки (colon transversus) через бессосудистую зону брыжейки к передней стенке желудка и укла­дывают так, чтобы отводящий конец её был направлен в сторону привратника, а приводя­щий — ко дну желудка, т.е. изоперистальти-чески. Брюшную полость тщательно отгоражи­вают салфетками и обе держалки, которые служили ориентиром, удаляют.

Кишку и желудок по краям будущего анас­томоза сшивают шёлковыми швами-держалка­ми (рис. 12-120, а), между которыми наклады­вают первый ряд узловых серозно-мьппечных швов на протяжении 7—9 см (рис. 12-120, б). Отступив 0,5 см от линии наложенного шва, параллельно ему скальпелем рассекают сероз­ную и мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см (рис. 12-121, а). Кровоточащие сосуды, расположенные в под-

12-120. Операция Вельфлера-Николадони. а — наложение шёлковых швов-держалок, б — наложение первого ряда узловых шёлковых серозно-мышечных швов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш-ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис 12-121. Операция Вельфлера-Николадони. а — рассечение серозной и мышечной оболочек желудка, б — рассей ние слизистой оболочки желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке органах брюшной полости. — М., 1965.)

слизистом слое, лигируют и место анастомоза отгораживают марлевыми салфетками. Затем между двумя пинцетами рассекают слизистую оболочку кишки и желудка и протирают её мар­левыми шариками (рис. 12-121, б). После это­го на задние губы анастомоза через все слои стенки кишки и желудка накладывают непре­рывный кеттутовый шов (рис. 12-122, а). За­вязав первый стежок шва, конец нитки не сре­зают, а берут на зажим, чтобы впоследствии связать его с конечной нитью шва, наложенно-

го на передние губы анастомоза. Как правило, на задней губе используют непрерывный шов с захлёсткой (шов Мулыпановского), обладающий гемостатическими свойствами. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают скорняжным швом Шмидена со вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой оболочки (рис. 12-122, б). Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захва­чена слизистая оболочка желудка и кишки

А б

Рис 12-122. Операция Вельфлера-Николадони. а — наложение непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза, б— наложение серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Начальную нить второго ряда швов задней стен-ки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда швов передней стенки анастомоза

и концы их срезают. После смены инструмен­тов, салфеток и обработки рук накладывают

второй ряд серозно-мышечных узловых швов. Для проверки проходимости анастомоза в

его просвет пальцем вдавливают стенку киш-ки. Анастомоз должен пропускать два попе-речных пальца.

Поскольку после этой операции нередко возникает порочный круг (заброс желудочно-го содержимого в приводящую кишку), то для устранения развития этого осложнения необ-необходимо дополнительно накладывать энтеро-энтероанастомоз по Брауну (рис. 12-123) меж-ду приводящей и отводящей петлями на расстоянии 15—20 см от гастроэнтероанасто-моза. Техника наложения межкишечного со­устья такая же, как и гастроэнтероанастомоза (см.рис. 12-123).

12-123. Операция Вельфлера-Николадони. Между

пиводящим и отводящим коленами тощей кишки наложен

анастомоз по Брауну. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И.,

Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга-

нах брюшной полости. — М., 1965.)

Операция Хаккера-Петерсена

Соустье между желудком и кишкой при этом виде задней позадиободочной гастроэнтерос-томии можно наложить как в поперечном (опе­рация Хаккеро) (см. рис. 12-118, а), так и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (модификация Петерсе-на) (см. рис. 12-118, б). При этом соустье дли­ной 5—7 см накладывают так, чтобы оно от­стояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Дан­ная модификация имеет некоторые преимуще­ства перед операцией Хаккера, так как благо­даря вертикальному положению соустья реже развивается порочный круг.

Показание. Операцию обычно применяют только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфиль­трация брыжейки поперечной ободочной киш­ки (mesocolon transversum) может привести к сдавлению анастомоза.

Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. В рану выводят большой саль­ник вместе с поперечной ободочной кишкой и оттягивают их кверху так, чтобы обнажить нижнюю поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Затем хирург пальцем за­хватывает начальную петлю тощей кишки у основания корня брыжейки слева от позво­ночника и извлекает её в рану. Чтобы убе­диться в том, что захвачена начальная петля тощей кишки, её необходимо подтянуть, дабы отчетливо была видна двенадцатиперстно-то-щекишечная складка (plica duodenojejunalis) (рис. 12-124, а).

В бессосудистом месте брыжейки поперечной ободочной кишки слева от средней ободочной артерии (a. colica media) проводят вертикальный разрез длиной 5—7 см (осторожно, не повредите артерию). Затем хирург, захватив двумя пальца­ми левой руки поперечную ободочную кишку и сальник, натягивает их, а остальными тремя паль­цами надавливает на переднюю стенку желудка так, чтобы вывести его заднюю стенку в окно брыжейки поперечной ободочной кишки (meso­colon transversum). Заднюю стенку желудка вытя­гивают в виде конуса и накладывают на неё мяг­кий кишечный жом в поперечном направлении по отношению к оси желудка (рис. 12-124, б). Такой же жом накладывают на петлю тонкой кишки на расстоянии 10 см от двенадцатипер-стно-тощей складки (plica duodenojejunalis). На-

Рис. 12-124. Операция Хаккера-Петерсена. а— извлечение начальной петли тощей кишки, б— наложение мягкого за-жима на выведенную заднюю стенку желудка через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. (Из: Войленко В.Н. -Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

чальную петлю кишки длиной 15—20 см фиксируют двумя швами-держалками в верти­кальном положении к оси желудка, приводя­щую петлю — ближе к малой кривизне, отво­дящую — к большой (модификация Петерсена) (рис. 12-125, а). Между держалками наклады­вают узловые серозно-мышечные швы.

В дальнейшем техника операции такая же, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Перед наложением узлового серозно-мышеч­ного шва на переднюю полуокружность анас­томоза снимают жомы.

С целью предотвращения развития порочно:: круга приводящее колено кишки следует под­шить к стенке желудка выше анастомоза рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечно:.-ободочной кишки, подшивая рядом узловых шёлковых швов край разреза брыжейки к стен­ке желудка вокруг анастомоза (рис. 12-125, б) Проходимость анастомоза проверяют так же, как и при передней гастроэнтеростомии.

Преимущества. Использование короткой петли для наложения анастомоза, а также фик-

Рис. 12-125. Операция Хаккера-Петерсена. а — петлю кишки фиксируют в вертикальном положении к желудку, б — под­шивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельчен­ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

сация приводящего колена кишки выше со-устья предупреждают образование порочного

круга.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3718 | Нарушение авторских прав