АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного отрезка этой кишки. Чаще всего её производят по поводу опухоли, ущемлённых грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоровых тканей: проксимально на 30—40 см и дистально на 15— 20 см от резеци­руемого участка кишки.

Рис. 12-174. Контроль на проходимость анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас опе­раций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Этапы резекции тонкой кишки: Нижнесрединная лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Определение точных границ здоровых и па­тологически измененных тканей. Мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки). Резекция кишки. Формирование межкишечного анастомоза.

РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ

В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают отверстие (рис. 12- 175, а), по обоим краям которого накладыва­ют по одному кишечно-брыжеечному сероз­ному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в просвет кишки (рис. 12-175, б). Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со сто­роны как проксимального, так и дистального отделов.

На расстоянии около 5 см от концов киш­ки, предназначенной для резекции, наклады­вают два кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за бры­жеечные края кишки. Подобное положение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжей-

Рис. 12-175. Этапы резекции тонкой кишки, а — образо­вание отверстия в брыжейке тонкой кишки, б — наложение кишечно-брыжеечного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хи­рургия. — Будапешт, 1970.)

ки в её околокишечной зоне. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.

Пересекают брыжейку тонкой кишки меж­ду лигатурами. Чаще всего делают конусовид­ное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда на­чинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того что только при такой ориентации обеспечиваются васкуляризация конца, подлежащего анастомо­зу, и возможность правильного сближения кра­ёв пересеченной брыжейки (рис. 12-176).

Рис. 12-176. Этапы резекции тонкой кишки, а — правиль­ное пересечение кишки (наклон линии пересечения от бры-жеечного края к противоположному), б — неправильное (на-клон линии пересечения от противобрыжеечного края к брызжеечному). (Из: Симич П. Хирургия кишечника. — Буха- эест, 1979.)

ФОРМИРОВАНИЕ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Наложение анастомоза между двумя участ­ками пищеварительного аппарата — одна из наиболее распространённых операций в абдо­минальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа содержимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соединения приводящего и отводя­щего участков пищеварительного аппарата раз-личают следующие виды анастомозов:

• анастомоз конец в конец (anastomosis termino-

terminalis) — конец приводящего участка со­единяют с концом отводящего (рис. 12-177, а);

• анастомоз бок в бок (anastomosis latero-lateralis) — соединяют боковые поверхнос­ти приводящего и отводящего участков (рис. 12-177, б);

• анастомоз конец в бок (anastomosis termino-

lateralis) — конец приводящего участка со­единяют с боковой поверхностью отводяще­го (рис. 12-177, в);

• анастомоз бок в конец (anastomosis latero-

terminalis) — боковую поверхность приводящего участка соединяют с концом отводящего. Основные требования к наложению анас-томоза:

• ширина анастомоза должна быть достаточ-

ной для того, чтобы обеспечить беспрепят­ственное продвижение содержимого кишеч­ника;

• по возможности анастомоз необходимо на-

кладывать изоперистальтически, т.е. направ­ление перистальтики в приводящем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке;

в

Рис. 12-177. Типы кишечного анастомоза, а — конец в ко­нец, б — бок в бок, в — конец в бок. (Из: Литтманн И. Брюш­ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

• линия анастомоза должна быть прочной и

обеспечивать физическую и биологическую

герметичность.

Наиболее часто формируют анастомоз с по­мощью двухрядного шва, который накладыва­ют на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза.

• С помощью серозно-мышечного шва Ломбера

соединяют участки кишки в месте наложения соустья (рис. 12-178, а). После вскрытия про­света обоих участков кишки образуются зад­ние и передние губы анастомоза.

• Заднюю стенку анастомоза формируют пу­тём сшивания задних губ с помощью одно­го из сквозных швов — скорняжного или Ревердена—Мулътановского (рис. 12-178, б). Чаще применяют непрерывный шов Ревер­дена—Мулътановского (учитывая его хорошие гемостатические свойства).

• После формирования задней стенки анасто­моза сшивают передние губы. При этом при-

Рис. 12-178. Схема расположения швов кишечного анас­томоза, а — шов Ламбера, б — сквозной шов задней стенки анастомоза, в — сквозной вворачивающий шов передней стенки анастомоза, г— шов Ламбера. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

меняют один из вворачивающих швов (на­пример, Шмидена), который обеспечивает гемостаз, вворачивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек (рис. 12-178, в).

• Заканчивают формирование анастомоза на­ложением отдельных серозно-мышечных швов Ламбера (рис. 12-178, г).

• Таким образом, вся линия анастомоза снару­жи ушита серозно-мышечным, задняя стен­ка — сквозным, передняя — вворачивающим швом.

Восстановление кишечной непроходимости предпочтительнее производить по способу ко­нец в конец, удаляя все патологически изме­нённые ткани и восстанавливая непрерывность кишки наиболее соответствующим как с ана­томической, так и с функциональной точки зрения методом.

Анастомоз конец в конец

Техника. Вначале накладывают две лигату­ры-держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки. Формирование межкишечно­го соустья начинается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протяже­нии всей задней стенки анастомоза. Соединя­емые участки кишки освобождают от брыжей­ки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краёв разреза кишки примерно на 0,5 см (рис. 12-179, а). Нити двух крайних швов ос­тавляют для держалки, остальные нити среза­ют. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный крае­вой обвивной шов Ревердена—Мулътановского

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

(рис. 12-179, б). После ушивания задней стен­ки анастомоза этой же нитью ушивают его пе­реднюю стенку с использованием вворачива­ющего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными обо­лочками (рис. 12-179, в). Особенно тщатель­но непрерывный шов накладывают в углах ана­стомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вво­рачивающего шва накладывают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 12-179, г).

Ряд хирургов при сшивании задней и пере­дней стенок анастомоза в качестве сквозных швов используют отдельные узловые швы Жо-бера или Пирогова, поверх которых также на­кладывают серозно-мышечные швы Ламбера (использование отдельных узловых швов по­зволяет избежать сужения анастомоза).

Иногда при отсутствии возможности или не­обходимости в резекции изменённой части (на­пример, при неоперабельной опухоли кишки, для устранения непроходимости) производят нало­жение обходного анастомоза по Брауну. При та­ком обходном анастомозе соединяются приво­дящая и отводящая петли кишки (рис. 12-180 Операция заканчивается ушиванием окна в бры­жейке кишки (для профилактики последующих

Рис. 12-179. Анастомоз конец в конец, а— соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б — ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Муль-тановского, в — ушивание передней стенки анастомоза вво­рачивающим швом Шмидена, г— наложение серозно-мы-шечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза.

Рис. 12-180. Обходной анастомоз по Брауну. (Из: Опера-тивна я хирургия / Под ред. И. Литтманна — Будапешт, 1981.)

сращений) и пальпаторного определения про-ходимости вновь созданного анастомоза.

Анастомоз бок в бок

Анастомоз бок в бок накладывают при ма-лом диаметре соединяемых участков кишки, при: наложении соустья между желудком и тон-кой кишкой. В настоящее время метод полу­чает: всё большее распространение благодаря широкому применению однорядного (преци-зионного) шва. Преимущества • анастомоз лишён критической точки заши­вания брыжейки (в данном случае «крити­ческая точка» — это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между кото-рыми накладывают анастомоз); - анастомоз способствует широкому соедине­нию сегментов кишки; -анастомоз обеспечивает безопасность в от­ношении возможного появления кишечно­го свища.

Техника. Если резекцию кишки предпола-гают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки бры­жейки кишку пережимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгутовой нитью. Затем,

отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накла­дывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёлковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и по­гружают анатомическим пинцетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают.

После удаления резецируемой кишки при­ступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки при­кладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолже­нию другого. Стенки кишечных петель на про­тяжении 6—8 см соединяют рядом узловых шёлковых серозно-мышечных швов по Ламбе-ру на расстоянии 0,5 см друг от друга, отсту­пив кнутри от свободного (антимезентераль­ного) края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрыва­ют просвет другой петли. Разрез просвета удли­няют в стороны, не доходя 1 см до конца ли­нии серозно-мышечного шва (рис. 12-181, а). После этого приступают к сшиванию внутрен­них краёв получившихся отверстий непрерыв­ным обвивным кетгутовым швом через все слои взахлёстку (рис. 12-181, б). Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до проти­воположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краёв отверстий вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов) (рис. 12-181, в). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой дру­гой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгу­товой нити связывают двойным узлом с её на­чалом.

Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицирован­ный этап операции и приступают к последне­му этапу — наложению второго ряда узловых серозно-мышечных швов Ламбера (второй «чи­стый» шов) уже по другую сторону анастомоза

Рис. 12-181. Анастомоз бок в бок. а — соединение участков кишки серозно-мышечными швами Ламбера, б — ушивание задней стенки анастомоза швом Ревердена-Мультановского, в — ушивание передней стенки анастомоза вворачивающим швом Шмидена, г — наложение второго ряда серозно-мышечных швов Ламбера на переднюю стенку анастомоза. (Из:Ко- тович Л.Е., Леонов СВ., Руцкий А.В.. и др. Техника выполнения хирургических операций. — Минск, 1985.)

(рис. 12-181, г). Проколы делают отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые куль­ти во избежание инвагинации фиксируют не­сколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается про­веркой проходимости его и ушиванием отвер­стия в брыжейке кишки.

Анастомоз конец в бок

Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и тол­стой кишками.

Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть па­раллельным при продольном соединении или перпендикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение по­перечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных воло­кон, тем самым обеспечивая перистальтическую волну большей эффективности.

Техника. Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Лам­бера, отступив на 3—4 см от линии её пересе-

чения со стенкой толстой кишки, ближе к бры жеечному краю (рис. 12-182, а). Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки задние губы сшивают сквозным непрерывным обвивным швом взахлёстку (шов Ревердена-Мулътановского) (рис. 12-182, б), затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связьва-ют. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладывают серозно-мышечные швы Ламбера (рис. 12-182, в).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 3118 | Нарушение авторских прав