АППЕНДЭКТОМИЯ
Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Крёшляйном в Германии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит».
Рис. 12-186. Инвагинация подвздошной кишки.
Рис. 12-187. Дезинвагинация кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Основным доступом к слепой кишке является переменный Мак-Барни—Волковича—Дьяконова (см. «Косые и поперечные лапаротомии»). Этот доступ имеет следующие преимущества:
• его проекция соответствует положению сле-
пой кишки и червеобразного отростка;
• мало повреждаются нервы брюшной стенки;
• он даёт меньший процент послеоперацион-
ных грыж.
Техника. Разрезом Мак-Барни—Волковича— Дьяконова вскрывают брюшную полость и приступают к поиску слепой кишки. Слепую кишку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также сероватый цвет (тонкая кишка розовая). Отличие слепой кишки от сигмовидной и поперечной ободочной заключается в отсутствии брыжейки и жировых подвесок. При затруднениях следует руководствоваться свободной линией (taenia libera), которая всегда ведёт вниз к основанию отростка. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. При длинной брыжейке слепой кишки последняя может быть обнаружена в любом отделе брюшной полости вплоть до левой подвздошной ямки. В самых трудных случаях её можно найти по тонкой кишке, постепенно перебирая её до места впадения.
Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера начиная от верхушки к основанию (рис. 12-188). После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавливающий зажим (рис. 12-189, а) и по образовавшейся борозде перевязывают его кетгуто-вой лигатурой и дисталънее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсекают ниже него (рис. 12-189, б).
Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва (рис. 12-189, в, г). Для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов.
Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.
Рис. 12-188. Аппендэктомия. а — червеобразный отросток приподнимают за его брыжейку, которую затем рассекают между зажимами, б — перевязка сосудов. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. В таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом (рис. 12-190).
Техника. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажимом, пересекают, концы его смазывают йо-
Рис. 12-189. Аппендэктомия. а — вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный шов, основание чер-веобразного отростка пережимают, б — основание отростка перевязывают и пересекают, в — погружение культи отростка, г— затягивание кисетного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 12-190. Ретроградная аппендэктомия. а— извлечение червеобразного отростка, б— пересечение отростка после наложения кисетного шва на слепую кишку, в — кисет затянут, выделяют червеобразный отросток, г — завершение перевязки брыжейки после удаления отростка. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)
дом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пересекают её. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают червеобразный отросток.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным головным концом и поворотом туловища влево на 45%. Под общим обезболиванием брюшную полость пунктируют в области пупочного кольца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюш-
ную полость под давлением 14—15 мм рт. ст.
инсуффлируют 2—3 л углекислого газа. После создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полос-ти и малого таза, которую завершают осмот-рсм червеобразного отростка.
После того, как диагноз острого аппенди-цита установлен, манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щиппы, которым захватывают верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильт-рате, то для помощи в его выделении в брюш-
ную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой области по срединной линии.
Мобилизация червеобразного отростка производится методом постепенного клеммирова-ния брыжейки с последующим её пересечени-ем. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других тканей проводят методом электрокоа-гуляции. Затем на основание мобилизованно-го червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают, Отросток извлекают через тубус рабочего тро-акара, а слизистую оболочку его культи допол-
нительно коагулируют. После этого произво-дят 1-7 тщательный осмотр зоны операции и
контроль на гемостаз. При необходимости осу-ществляют дренирование брюшной полости.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1567 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|