ГАСТРОСТОМИЯ
Гастростомия (наложение желудочного свища) впервые была выполнена в эксперименте на животных в 1842 г. В.А. Басовым. В 1849 г. Седилло сделал первую гастростомию человеку, страдающему опухолевой непроходимостью нижней трети пищевода.
Показания. Необходимость длительного искусственного питания больного при неоперабельных опухолях глотки, пищевода и желудка, рубцовых сужениях пищевода, тяжёлых черепно-мозговых травмах, а также для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзо-фагитах и т.д.
В зависимости от показаний накладывают -рубчатый (или временный) и постоянный (или губовидный) свищи. При наложении трубча-того свища наибольшее распространение поучили способы Витцеля и Штамма—Кадера, поскольку после удаления из желудка трубки свищевое отверстие, как правило, закрывается самостоятельно.
Способ Витцеля
Техника. Производят верхнюю трансректаль-ную лапаротомию слева (см. рис. 12-5). В рану выводят переднюю стенку желудка и на середину расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступив от привратни-ка на 10 см, укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки накладывают 6—8 сероз-но-мышечных узловых швов, при завязывании которых трубка на протяжении 4—5 см погружается в серозно-мышечный канал, образованный передней стенкой желудка, а её конец выступает из канала на 3 см в направлении пилорического отдела желудка. У конца трубки накладывают полукисетный шов, который пока не завязывают (рис. 12-107).
В центре полукисетного шва между двумя
пинцетами рассекают ножницами стенку же-
лудка (рис. 12-108, а). Величина разреза не
должна превышать диаметр резиновой трубки
(около 1 см). Затем отсасывают содержимое
Рис. 12-107. Гастростомия по Витцелю. Резиновая трубка погружена в стенку желудка. У конца трубки наложен полукисетный шов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
желудка и в его просвет погружают конец трубки (рис. 12-108, б). После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2—3 серозно-мышеч-ных шва (рис. 12-109).
Как правило, трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев скальпелем прокалывают ткани до мышечного слоя. Затем проводят зажим через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки и конец трубки и выводят их через разрез наружу.
За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки, а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. Для герметизации брюшной полости стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами (гаст-ропексия). Рану послойно зашивают наглухо.
По окончании операции проверяют проходимость трубки и накладывают на неё зажим, чтобы не вытекало содержимое желудка.
Недостаток способа — наличие зажима на резиновой трубке, который нередко спадает, и
Рис. 12-108. Гастростомия по Витцелю. а— рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва, б— погружение конца резиновой трубки в полость желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-109. Гастростомия по Витцелю. а— наложение дополнительного ряда узловых серозно-мышечных швов, б — схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965; Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)
желудочное содержимое начинает вытекать наружу. Поэтому методику гастростомии в том виде, как её предложил Витцелъ, в настоящее время не применяют.
Способ Гернера-Ху-Дак-Ди
Существенное изменение в методику Bum-целя внесли Тернер и Ху-Дак-Ди, предложившие вводить трубку в желудок через отверстие в кардиальном, а не пилорическом отделе желудка. При этом отверстие располагается на уровне газового пузыря.
Техника. Производят трансректальную лапа-ротомию (см. рис. 12-5). В рану выводят переднюю стенку кардиального отдела желудка и на неё накладывают кисетный шов. В центре шва желудок рассекают и через отверстие проводят верхний конец трубки. Кисет вокруг трубки стягивают и завязывают, сверху накладывают дополнительно 2—3 серозно-мышечных шва. После этого на середину расстояния между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси укладывают резиновую трубку косо сверху вниз и слева направо и погружают её в канал, образованный за счёт 5—7 серозно-
мышечных швов (рис. 12-110). и далее опера-цию производят по методике Витцеля.
Рис, 12-110. Гастростомия по Гернеру-Ху-Дак-Ди. Схема расположения трубки в просвете и серозно-мышечном канале желудка. (Из: Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)
Способ Штамма-Кадера
В отличие от метода Витцеля трубку вводят через отверстие передней стенки желудка прямо в переднезаднем направлении. Операцию приме-няют при малых размерах желудка (у детей), при обширном раковом поражении стенки желудка.
Техника. Производят верхнюю трансректаль-ную лапаротомию слева. После вскрытия
орюшной полости переднюю стенку желудка подтягивают к ране в виде конуса и накладывают на неё 2—3 кисетных серозно-мышечных шва на расстоянии 1—1,5 см друг от друга. В центре первого кисетного шва рассекают серозно-мьгшечный слой и отдельно слизистую оболочку (рис. 12-111, а).
В полость желудка вводят резиновую трубку и вокруг неё затягивают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка (рис. 12-111, б). Подобным же образом затягивают второй и третий кисетные швы, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка (рис. 12-112). Далее стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине (гастропексия). Таким образом, из передней стенки желудка образуется прямой канал гастростомы. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.
Недостаток способа — возможность выпадения трубки и вытекания желудочного содержимого.
Рис, 12-111. Гастростомия по Штамму-Кадеру. а — после наложение на стенку желудка кисетных швов скальпелем вскры-вают просвет желудка, б — в полость желудка введена резиновая трубка, завязан первый кисетный шов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-112. Гастростомия по Штамму-Кадеру. Схема положения трубки в желудке после окончания операции. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна — Будапешт, 1970.)
Губовидная гастростомия по Топроверу
Метод может быть применен только в тех случаях, когда желудок достаточно большой. На время кормления больного в гастростоми-ческое отверстие вводят трубку или воронку.
Техника. Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на расстоя-
нии 1—2 см, формируют конус. Концы ните-этих швов не завязывают, а берут на зажила-Между держалками рассекают ножницами стен желудка на протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку (рис. 12-113, а). Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого (рис. 12-113, б).
В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками слизистой оболочки в виде клапанов препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на уровне нижнем кисетного шва подшивают рядом серозно-мы-шечных узловых швов к париетальной брюшине (рис. 12-114, а). Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо.
На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и её влагалищу (рис. 12-114, б). Оставшуюся рану прямой мышцы и её влагалища зашивают узловыми швами.
Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный
Рис. 12-113. Гастростомия по Топроверу. а — на извлечённую переднюю стенку желудка наложены кисетные швы с последующим вскрытием просвета желудка, б — в полость желудка введена резиновая трубка, кисетные швы поочередно завязаны. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-114. Гастростомия по Топроверу. а — гастропексия, б — подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце живота и переднему листку её влагалища. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И,, Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
слизистой оболочкой. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и вставляют за-тем только на время кормления.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2659 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|