АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Этапы операции

Прочитайте:
  1. II. Органосохраняющие операции
  2. III. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА.
  3. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
  4. IX. Операции при острой эмпиеме плевры и
  5. VІ. Основные этапы занятия
  6. А) Экстренные операции
  7. АКУШЕРСКИЕ ПОСОБИЯ И ОПЕРАЦИИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
  8. АКУШЕРСКИЕ РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
  9. Алгоритм начальной терапии обострений бронхиальной астмы (амбулаторный и стационарный этапы)
  10. Алгоритм операции-ручное обследование полости матки.

Подготовительный этап — обезболивание

• I этап — грыжесечение.

 

♦ Послойное анатомическое рассечение тка­ней в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области.

♦ Рассечение грыжевых ворот.

♦ Выделение грыжевого мешка с атравма-тичным разделением оболочек, покрыва­ющих его.

♦ Вскрытие мешка и ревизия его содержи­мого.

♦ Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

• II этап — пластическое закрытие грыжевых

ворот.

Обезболивание. Проблема выбора оптималь­ного способа обезболивания при паховых гры­жесечениях, несмотря на её давность, остаётся нерешённой. Одни хирурги отдают предпоч­тение общему обезболиванию, другие тради­ционно применяют местную анестезию. Об­щая анестезия позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бы­вает важно для выявления небольших грыже­вых.мешков, не всегда применима у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и нали­чия квалифицированного персонала.

Местная анестезия проста и доступна, опти-

мальна у больных престарелого возраста. Основные недостатки всех способов мест­ной анестезии:

♦ трудность достижения полной анестезии, осо­бенно у тучных больных, и невозможность применения при всех видах паховых грыж;

♦ ограниченность действий хирурга;

♦ психологический эффект присутствия больного на операции;

♦ инфильтрация тканей анестетиком затруд­няет их дифференцировку.

Проводниковая анестезия. В последнее деся­
тилетие в крупных клиниках, специализи-



 


 


рующихся на проблемах герниологии, на­шла широкое применение проводниковая анестезия, отличающаяся простотой, универ­сальностью и обеспечивающая пролонгиро­ванный обезболивающий эффект.

Техника. Производят один вкол на уров­не передней верхней подвздошной ости на 2 см медиальнее её. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объё­мом до 150—200 мл. После этого иглу из­влекают под кожу и в горизонтальной плоскости по типу веерообразной анесте­зии производят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см', а затем неболь­шое количество анестетика вводят лате-ральнее ости (рис. 12-45).

♦ Основное преимущество данного варианта анестезии — простота и безопасность вы­полнения. Блокада всех нервов производит-

Рис. 12-45. Проводниковая анестезия при герниопласти-

ке. Поперечное сечение тела на уровне передней верхней ости подвздошной кости; сплошными стрелками обозначе-но направление введения раствора анестетика. 1 — под-вздошно-подчревный нерв, 2 — подвздошно-паховый нерв, 3 — передняя верхняя ость подвздошной кости, 4 — лате-ральный кожный бедренный нерв, 5 —бедренный нерв, 6 — бедренно-половой нерв. (Из: Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Федоров Д.А. II Анналы хирургии. — 1999. — № 3.)


ся из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный ва­риант анестезии применим при любых ви­дах паховых грыж практически независимо от размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считаем отсут­ствие инфильтрации тканей раствором ане­стетика в области операции. При повтор­ных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, поскольку дифференци-ровка тканей, выделение нервных стволов в Рубцовых тканях затруднены, а обилие ане­стетика ещё больше осложняет ориентацию. I этап — паховое грыжесечение.

Послойное рассечение мягких тканей. Прово-

дят разрез кожи, подкожной клетчатки и глу­бокого листка поверхностной фасции дли­ной 8—12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от точки на границе латераль­ной и средней её трети до лонного бугорка (рис. 12-46). Кровоточащие поверхностные надчревные сосуды (a. et v. epigastrica super-ficialis) захватывают зажимами, пересекают и перевязывают тонким кетгутом. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной ко­сой мышцы живота и расширенное поверх­ностное паховое кольцо.

Рис. 12-46. Этапы пахового грыжесечения.Разрез кожи. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рассечение грыжевых ворот. Апоневроз на­
ружной косой мышцы живота тщательно
отслаивают от подкожной жировой клетчат­
ки, через поверхностное паховое кольцо в
паховый канал вводят желобоватый зонд и
по нему рассекают апоневроз наружной ко­
сой мышцы живота (рис. 12-47, а). Края
рассечённого апоневроза берут на зажимы,
разводят в стороны и тупфером тупо отде­
ляют от подлежащих тканей: медиальный



 


 




 


Рис. 12-47. Этапы пахового грыжесечения, а — рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по желобоватому зонду, б — отделение грыжевого мешка от латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


лоскут — от наружной косой мышцы жи­вота, а латеральный — от элементов семен­ного канатика (рис. 12-47, б). При этом обнажаются нижние свободные края внут­ренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мыш­цами и паховой связкой), а на его поверх­ности — подвздошно-паховый нерв (п. iliо-inguinalis). Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места её прикреп­ления к лобковой кости. Выделение грыжевого мешка. Продольно рассе­кают общую влагалищную оболочку семенно­го канатика и среди её элементов отыскивают


стенку грыжевого мешка, которую узнают по белесоватому цвету. Грыжевой мешок тщатель­но отделяют от окружающих тканей тупфером сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем — в проксималь­ном до шейки в области глубокого пахового кольца (рис. 12-48, а). Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреж­дения необходимо сместить кнаружи. Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его со­держимого. Грыжевой мешок вскрывают в области дна и производят его ревизию


 




 


Рис. 12-48. Этапы пахового грыжесечения, а — отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика, б — вскры­тие грыжевого мешка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)



 


 


(рис. 12-48, б). Если грыжевого содержимо­го нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только данный признак позволяет считать объектив­ным выделение грыжевого мешка. При нали­чии грыжевого содержимого в грыжевом меш­ке проводят его осмотр и, если он не изменён. вправляют в брюшную полость (рис. 12-49, а). • Высокое прошивание (перевязка) и отсечение грыжевого мешка у шейки. Стенку грыжево­го мешка рассекают по оси под контролем зрения до шейки. Грыжевой мешок макси­мально вытягивают и шейку грыжевого меш­ка как можно проксимальнее прошивают кетгутом под контролем зрения. Концы ни­тей завязывают на одной, а затем на другой стороне (рис. 12-49, б). Во время проши­вания шейки и завязывания лигатур грыже­вой мешок следует хорошо подтянуть, что-


бы не захватить в шов стенку кишечной пет­ли или сальник. Периферическую часть гры­жевого мешка дистальнее наложенной ли­гатуры отсекают (рис. 12-50). Убедившись, что нет кровотечения из куль­ти грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассечённую фасцию мышцы, поднимаю­щей яичко (fascia cremasterica), накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается I этап операции грыжесечения. Недостатки

• Вскрытие пахового канала вольно или не­вольно сопровождается травмированием эле­ментов семенного канатика при его выде­лении, перемещении и иссечении мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster). He слу­чайно уже появилась проблема хирургичес­кого лечения мужского бесплодия, развив­шегося после паховых грыжесечений.

• Принципиальная невозможность ликвидиро­вать воронку грыжевого мешка полностью.

• Сложность выполнения.

II этап — пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-то- пографических отношений и физиологических функций.

Все современные способы пластики пахо­вого канала при паховых грыжах можно разде­лить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при

косых паховых грыжах производят с рассече-


 


Рис. 12-49. Этапы пахового грыжесечения, а— вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, б — уши-вание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом. (Из: Войл енко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-50. Этапы пахового грыжесечения. Отсечение периферической части грыжевого мешка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш­ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)




 

 


 


нием апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (спосо­бы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала

при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного кана­тика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Осложнения при паховом грыжесечении

Из операционных и ближайших послеопе­рационных осложнений при грыжесечениях отметим основные:

• Повреждения крупных сосудов, чаще бедрен­ной вены, реже артерии, в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами.

• Гематомы в области пахового канала и мо­шонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении.

• Ранение сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями.

• Ранения мочевого пузыря.

• Нагноения как результат нарушения асепти­ки и грубого обращения с тканями.

• Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яич­ко, иногда в бедро, возникающие сразу после операции и ослабевающие постепенно, а иногда требующие оперативного вмешатель­ства и невролиза.

• Тромбозы и последующие тромбофлебиты вен, таза, бедра и голени, инфаркты лёгкого и эмболии лёгочной артерии. Тромбоэмбо-лические осложнения возникают на 1—8-е сутки после операции.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Способ Боброва-Люка-Шампионьера

Техника. Рассекают мягкие ткани соответ­ственно проекции пахового канала. После рас-


сечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см ди-стальнее шва, наложенного на шейку мешка.

Переднюю стенку пахового канала укреп­ляют путём последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с за­хватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика распо­лагаются сзади (рис. 12-51).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки сшивают подкож­ную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы (рис. 12-52).

Рис. 12-51. Схема пластики передней стенки пахового ка­нала по Боброву-Люка-Шампионьеру. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Рис. 12-52. Сшивание подкожной жировой клетчатки с апоневрозом наружной косой мышцы живота.(Из: Лит-тманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Преимущества. Способ Боброва обоснован анатомически, так как обеспечивает прижив­ление однородных тканей. Способ гарантирует



 


 


полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведённая методика является лучшей для мышечно-апоневротичес-кого укрепления передней стенки пахового ка­кала при косых паховых грыжах.

Способ Жирара

Техника. После обработки и отсечения грыже­вого мешка растягивают в стороны лоскуты апо­невроза наружной косой мышцы живота и на пер­вом этапе подшивают к паховой связке отдельными зловыми шёлковыми швами свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц жи­вота впереди семенного канатика (рис. 12-53, а).

При этом необходимо избегать захвата в лигатуру подвздошно-пахового нерва (п. ilioin-guinalis), так как ущемление его ведёт к разви-тию по тягостных и длительных болей, иррадии-рующих в пах. После этого на всём протяжении


разреза узловыми шелковыми швами подши­вают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 12-53, б).

Всего накладывают 5—7 шёлковых швов, ко­торые затем поочередно завязывают. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлён ли семенной канатик. Латеральный лоскут апо­невроза наружной косой мышцы живота укла­дывают поверх медиального (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шёлковых швов к последнему (рис. 12-54, а). Вновь образован­ное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества. В результате произведённой пластики пахового канала создаётся довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дупликатуры апоневроза на­ружной косой мышцы, который препятствует


 




 


 


Рис. 12-53. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару, а — подшивание внутренней косой и попереч­ной мышц живота к паховой связке, б — подшивание меди-альнoro лоскута апоневроза наружной косой мышцы живо-та к паховой связке. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и орга-нахбрюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-54. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару, а — подшивание латерального лоскута наруж­ной косой мышцы живота поверх медиального, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Ме­делян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджа-нов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)



 


 



выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи (рис. 12-54, б).

Недостатки. Возможное разволокнение пахо­вой связки, недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ Спасокукоцкого

Техника. Сначала одномоментно подшива­ют медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе со свободными нижни­ми краями внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семен­ного канатика (рис. 12-55). На втором этапе латеральный лоскут апоневроза наружной ко­сой мышцы живота подшивают поверх меди­ального (рис. 12-56, а).

Преимущества. Пластика пахового канала по Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения.

Недостатки. Возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления её между лос­кутами апоневроза и паховой связкой, что ухуд­шает процессы заживления.

Способ Мартынова

Суть способа Мартынова заключается в ук­реплении передней стенки пахового канала с использованием однородной ткани (из лист­ков рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота) за счёт подшивания медиаль-


Рис. 12-56. Этап пластики передней стенки пахового ка­нала по Спасокукоцкому, а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиально­го, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)

ного лоскута апоневроза наружной косой мыш­цы живота к паховой связке впереди семенно­го канатика, а затем латерального лоскута по­верх медиального (рис. 12-57). Таким образом, способ, предложенный автором, сводится к образованию дупликатуры из листков рассе­чённого апоневроза (рис. 12-58, а).


 


Рис. 12-55. Этап пластики передней стенки пахового ка­нала по Спасокукоцкому. Подшивание медиального лос­кута апоневроза наружной косой мышцы живота, внутрен­ней косой и поперечной мышц к паховой связке. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Рис. 12-57. Этап пластики передней стенки пахового канала по Мартынову. Подшивание медиального лоскута апоневро­за наружной косой мышцы живота к паховой связке. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)




 




Рис. 12-58. Этап пластики перед-ней стенки пахового канала по

Мартынову, а — подшивание латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального (образование дипликатуры), б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюш­ной полости. — М., 1965.; Кукуд-жанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Способ Кимбаровского

Техника. После рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы, выделения грыжевого мешка, обработки и отсечения его режушей слой с шёлковой нитью прокалывают меди­альный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на1—1,5 см, захватывая по ходу в шов ниж­ние края внутренней косой и поперечной мышц живота, и возвращают через выкол иглы

самого края того же медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направ-лению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают задний край пахо­вой (пупартовой) связки. При затягивании ли­гатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окуганные апоневрозом (рис. 12-59, а). Пос­ле этого латеральный лоскут апоневроза на-ружной косой мышцы живота подшивают к участку внутреннего лоскута апоневроза, при­крывая предыдущие швы, в результате чего формируется дупликатура апоневроза (второй ряд швов).


Преимущества. Соединяются однородные ткани (внутренний лоскут апоневроза наруж­ной косой мышцы живота окутывает свобод­ные нижние края внутренней косой и попе­речной мышц и подшивается к паховой связке); семенной канатик остаётся интактным.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Пластика грыжевых ворот при прямых пахо­вых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала. По данным Н.И. Ку-куджанова, процент рецидивов после опера­тивного лечения прямых паховых грыж колеб­лется в среднем от 15 до 26, что в 4—5 раз превышает процент рецидивов после оператив­ного лечения косых паховых грыж.

Техника. Послойное рассечение мягких тка­ней производят в той же последовательности, что и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всём протяжении пахового канала и отводят кнару-


 



Рис. 12-59. Пластика пахового канала по Кимбаровскому. а —

шов Кимбаровского, б— схема способа на сагиттальном разрезе. (Из Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости.— М., 1965.; Ку-куджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


 



 


 


жи. Рассекают поперечную фасцию и присту­пают к выделению грыжевого мешка из пред-брюшинной жировой клетчатки. Очень осто­рожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко рас­положенный мочевой пузырь. После этого ме­шок вскрывают и осматривают его содержи­мое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ране­ния мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то её проши­вают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя, вви­ду того что при его затягивании возможно сме­щение мочевого пузыря с последующим обра­зованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. За­кончив обработку грыжевого мешка, приступа­ют к пластике задней стенки пахового канала.

Способ Бассини

Техника. После отсечения грыжевого меш­ка семенной канатик отводят кверху и кнару­жи. Края рассечённого апоневроза отводят в стороны. Медиальный листок апоневроза на­ружной косой мышцы живота должен быть тщательно отделён от внутренней косой и по­перечной мышц. Затем рядом глубоких узло­вых шёлковых швов подшивают нижние сво­бодные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фас­цией к паховой связке (рис. 12-60).

Важным моментом пластики по способу Бассини является технически правильное под-

Рис. 12-60. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини. Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц к паховой связке позади семенного канатика. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-61. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини. Правильное проведение иглы через паховую связ­ку. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

шивание к паховой связке соответствующих анатомических образований с целью наимень­шей её травматизации (рис. 12-61).

В верхнем углу раны оставляют достаточ­ную щель, чтобы не ущемить семенной кана­тик. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, благода­ря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на вновь созданное мышечное ложе и поверх него сши­вают рядом узловых швов края апоневроза на­ружной косой мышцы живота (рис. 12-62, а).

С целью профилактики образования оста­точной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки после проведённой пластики грыжевых ворот сшивают подкожную жировую клетчатку вместе с апоневрозом на­ружной косой мышцы.

Способ Кукуджанова

В основу операции положен принцип ук­репления.задней, а также передней стенки па­хового канала путём тщательного восстанов­ления их целостности. Применяя эту методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж.

Техника. После рассечения апоневроза на­ружной косой мышцы семенной канатик бе­рут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок в облас­ти внутренних грыжевых ворот, высоко пере­вязывают его и отсекают. Истончённую попе­речную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (lig. pectinate). Затем, оттянув кпереди семен­ной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию,



 




Рис 12-62. Этап пластики зад-ней стенки пахового канала по Бассини, а — сшивание медиаль-ного и латерального лоскутов апо-невроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком, б— схема способа на сагитталь-номразрезе. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Ат лас операций на брюшной стен-ке иорганах брюшной полости. — М.,1965.; Кукуджанов Н.И. Пахо­вые грыжи. — М., 1969.)


гребенчатую и верхнюю лобковую (lig. pubicum superius) связки. Сшивание этих слоев создаёт крепкое дно пахового канала (рис. 12-63, а). В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота под­шивают к верхней лобковой связке, что обес­печивает перемещение нижней части внутрен-ней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стнки пахового канала (рис. 12-63, б).

Все эти швы завязывают позади семенного канатика. При подшивании медиального лос-кута апоневроза наружной косой мышцы жи-вота к паховой связке внутреннюю косую мыш-цу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик. Для полного за-крытия задней стенки пахового канала в на-ружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овально-го пахового промежутка. Затем семенной ка-


натик укладывают на место и поверх него сши­вают в виде дупликатуры края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

Ущемлённая грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспо­собных омертвевших органов. Резекции в ос­новном производят по поводу ущемлённой тонкой кишки и очень редко — при ущемле­ниях толстой кишки.

Основные этапы грыжесечения при ущемлён­ных паховых грыжах:

• Послойное рассечение мягких тканей до апо­невроза наружной косой мышцы. Обследо­вание кишки в наружном отверстии пахо-



 


Рис, 12-63. Этап пластики задней стенки пахового канала по Кукуджанову. а — прошивание матрацными швами попе-речнойфасции, гребенчатой и паховой связок, б — подшивание влагалища прямой мышцы живота к медиальному отделу гребенчатой и верхней лонной связок. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)



 


 


вого канала. Выделение грыжевого мешка до шейки и ущемляющего его кольца.

• Стенку грыжевого мешка захватывают дву­мя пинцетами и осторожно вскрывают, про­водя разрез кверху почти до его шейки. Рас­сечение кольца при косых паховых грыжах производят кпереди во избежание ранения нижних надчревных сосудов, расположен­ных кнутри от шейки грыжевого мешка. Рассечение ущемляющего кольца до вскры­тия грыжевого мешка недопустимо, так как необследованные ущемлённые органы мо­гут ускользнуть в брюшную полость.

• При вскрытии грыжевого мешка максималь­но ограничивают попадание в рану грыже­вых вод, так как они могут быть инфициро­ваны. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также уда­ляют выпот. Затем, фиксируя грыжевое со­держимое рукой, рассекают кольцо ущем­ления кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды (рис. 12-64).

• После того как ущемление устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемлённый орган, осматривают до границ здоровых тканей и решают вопрос о его жиз­неспособности. Появление нормальной ок­раски, видимой перистальтики и хорошо вы­раженной пульсации сосудов брыжейки кишечной петли свидетельствует о её жиз­неспособности. Если на стенке кишки име­ются десерозированные участки, их необхо-

Рис. 12-64. Операция при ущемлённой пахово-мошоноч-ной грыже. Рассечение ущемляющего кольца. 1 — апо­невроз наружной косой мышцы, 2 — шейка мешка, 3 — па­лец, осторожно подведённый под ущемляющее кольцо, приподнимает его, чтобы можно было подвести ножницы для рассечения, 4 —ущемлённая петля кишки. (Из: КукуджановН.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)


Рис. 12-65. Паховое грыжесечение при ущемлённой гры­же. Исследование извлечённой кишечной петли. 1 —апо­невроз наружной косой мышцы, 2 — широко раскрытая шей­ка мешка, 3 — странгуляционная борозда, 4 — средняя часть ущемлённой петли кишки. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые гры­жи. — М., 1969.)

димо ушить и вправить в брюшную полость. Неушитые десерозированные участки ки­шечной стенки служат причиной возникно­вения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции (рис. 12-65). • Для оценки жизнеспособности петель кишок необходимо помнить следующее: петли ки­шок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находящиеся в брюшной полости приво­дящий и отводящий отрезки после согрева­ния изотоническим раствором натрия хло­рида довольно быстро восстанавливают пульсацию сосудов и перистальтику. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию киш­ки с наложением межкишечного анастомо­за. Ущемлённый участок сальника всегда резецируют. Резекцию кишки нужно выпол­нять на некотором расстоянии от границ ущемления в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей час­ти на 50—70 см, а отводящей — на 10—15 см (рис. 12-66). Резекцию ущемлённой петли кишки начинают с перевязки и пересече­ния её брыжейки (рис. 12-67, а). При этом следует проверить состояние и расположе­ние кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участ­ков кишки. Лигировать сосуды нужно так, чтобы не нарушалось питание стенки киш-



 


 


Рис. 12-66. Внешний вид ущемлённой кишки и уровень резекции при её некрозе, а — приводящий участок кишки, б— отводящий участок кишки; 1 — ущемлённый участок кишки, 2, 3— мероприятия по восстановлению кровообра-щения в ущемлённом участке кишки (новокаиновая блока-дабрыжейки, согревание раствором антисептика).

ки, участвующей в образовании анастомо­за. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мо­билизация кишки ведёт к несостоятельнос­ти швов анастомоза. После мобилизации кишки на удаляемый участок накладывают жомы и кишку отсекают (рис. 12-67, б). Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

• Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. Вправлять кишку необходимо на­чиная с петель у места ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты, а ущемляющее кольцо не было до­статочно расширено, вправление может представить значительные затруднения.

• После этого перевязывают и иссекают гры­жевой мешок, производят пластику грыже­вых ворот и зашивают кожу. Оперативное вмешательство у детей мало

отличается от грыжесечений, производимых при ущемлённых грыжах взрослым.

Из всех ущемлённых грыж у детей на косые паховые приходится 94%. Ущемление наблю-


Рис. 12-67. Операция при ущемлённой пахово-мошоноч- ной грыже, а — мобилизация брыжейки омертвевшей пет­ли кишки, б — резекция кишечной петли в пределах здоро­вых тканей. (Из: Войленко В.Н., МеделянА.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной по­лости. — М., 1965.)

дают в 1—6% случаев, чаще всего от 6 мес пос­ле рождения до 2 лет. Учитьшая это, следует производить операцию как можно раньше. В отличие от взрослых ущемления у детей ха­рактеризуются гораздо меньшими изменения­ми в петлях ущемлённых кишок и отличаются сравнительной лёгкостью течения вследствие мягкости и податливости тканей, более пря­мого направления пахового канала. Ущемле­ния у детей чаще бывают в поверхностном от­верстии пахового канала.


:-2052



 


 


ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ

В хирургической практике применяют в ос­новном два способа оперативного лечения па­ховых грыж у детей:

• Способ без вскрытия пахового канала (Ру—

Оппеля).

Способ со вскрытием пахового канала.

Большинство авторов в настоящее время придерживаются той точки зрения, что нужно оперировать маленьких детей, когда грыжа обнаружена, так как это лучшая профилакти­ка ущемлений. В то же время другие авторы признают, что до 4—6 мес вмешательство зат­руднительно, так как ткани очень нежны.

При двусторонних грыжах большинство хи­рургов считают, что детей, как и взрослых, це­лесообразнее оперировать в два приёма: сначала грыжу, которая больше беспокоит ребёнка и зна­чительных размеров, а позже другую сторону.

В отношении выбора метода грыжесечения установилось мнение, что у детей грудного и младшего возраста должны применяться более простые способы грыжесечения без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, а у более взрослых — с рассечением его, чтобы можно было дойти до самой шейки грыжевого мешка. Большинство авторов считают, что во избежа­ние нарушения функции пахового канала мыш­цы ни в коем случае нельзя захватьшать в швы. Только в редких случаях при очень слабой зад­ней стенке или при высоком треугольной фор­мы промежутке у более взрослых детей счита­ют целесообразным опустить мышцы путём наложения 1—2 швов на край влагалища пря­мой мышцы живота и верхнюю лобковую связ­ку или на верхние волокна лакунарной связки (lig. lacunare). Это обеспечивает в дальнейшем нормальную функцию мышц пахового канала. Многие авторы при тестикулярных грыжах вви-


ду трудности выделения мешка и возможности повреждения элементов семенного канатика предпочитают выворачивать периферическую его часть по принципу операции Винкельманна.

Способ Ру

Этот способ применяют при начальных фор­мах паховых грыж у детей. Операция показана и при расширении паховых колец как профи­лактическая, позволяющая предупредить раз­витие грыжи.

Техника. После рассечения кожи и подкож­ной клетчатки выделяют и вскрывают грыже­вой мешок, апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок силь­но вытягивают, перевязывают у шейки и отсе­кают. Культю его погружают в предбрюшин-ную клетчатку. В отличие от способа Черни по способу Ру выделяют ножки апоневроза наруж­ной косой мышцы и сшивают их 2—3 шёлко­выми швами так, чтобы после завязывания швов поверхностное паховое кольцо пропус­кало кончик мизинца и не ущемляло семен­ной канатик (рис. 12-68).

После ушивания наружного отверстия на­кладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы (нижний край внутренней косой и поперечной мышц), а с другой — паховую связку, что позволяет под­тянуть книзу свободные нижние края внутрен­ней косой и поперечной мышц живота. После завязывания швов апоневроз удваивается и образует валик, а мышцы фиксируются к па­ховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить ещё один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу.



 

Рис. 12-68. Операция паховой грыжи по Ру. а — наложение от­дельных узловых швов на апо­невроз наружной косой мышцы живота, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюш­ной полости. — М., 1965.; Кукуд-жанов ИМ. Паховые грыжи. — М., 1969.)



 


 


Недостатки. При операции по способу Ру не соблюдается принцип анатомической целесо­образности, высокое выделение грыжевого меш­ка невозможно, также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи, располагающие­ся в пределах пахового канала, не предусмат­ривается сужение наружного пахового кольца зл счёт дополнительных швов на ножки апо­невроза наружной косой мышцы живота.

Способ Оппеля

Суть способа заключается в подшивании не-рассечённого апоневроза с подлежащими мыш­цами к паховой (пупартовой) связке с одновре­менным сужением наружного пахового кольца путём сшивания его ножек. Остающееся отвер-пие должно пропускать кончик указательного пальца. Применение способа показано при сла­бом развитии апоневроза и широком наружном паховом кольце. Такой метод грыжесечения получил название Ру—Оппеля.

сnособ Черни

У детей с начальными формами паховых грыж используют способ Черни без вскрытия передней стенки пахового канала.

Техника. Косым разрезом в подвздошно-па-ховой области обнажают, но ни в коем случае не вскрывают апоневроз наружной косой мыш­цы живота и наружное паховое кольцо. Сна­чала выделяют и вскрывают грыжевой мешок. На уровне наружного пахового кольца мешок перевязывают и удаляют. Затем начиная от наружного пахового кольца 1—2 П-образными швами (над семенным канатиком) захватыва-ют ножки апоневроза наружной косой мыш-цы живота выше и ниже проекции на пере-


днюю брюшную стенку пахового канала. До­полнительно поверх предыдущего ряда накла­дывают 3—4 шва на переднюю стенку пахового канала. В результате создаётся дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота по проекции пахового канала и одновременно уменьшается в размере расширенное поверх­ностное паховое кольцо (рис. 12-69).

Способ Краснобаева

Суть способа заключается в сужение наруж­ного пахового кольца с помощью одного шва. После этого на образовавшуюся складку апо­невроза наружной косой мышцы живота на­кладывают ещё 3—4 шва.

Техника. После разреза кожи длиной 4—6 см параллельно и чуть выше паховой связки об­нажают апоневроз наружной косой мьшцы, его ножки и поверхностное отверстие пахового канала. Тупым путём расслаивают специаль­ные и тонкие соединительнотканные слои, покрывающие семенной канатик и грыжевой мешок. Расслаивая продольно клетчатку меж­ду элементами семенного канатика, выделяют и вскрывают грыжевой мешок до шейки. Пос­ле ревизии грыжевого мешка шейку прошива­ют, перевязывают шёлком и отсекают. После этого накладывают первый шов на ножки апо­невроза наружной косой мышцы, а потом на образовавшуюся складку апоневроза ещё 2—3 шёлковых шва (рис. 12-70).

Необходимо помнить, что прошивать пахо­вую связку нужно более поверхностно, чтобы не поранить бедренные сосуды, так как у де­тей они прилежат очень близко к связке. Так­же надо внимательно следить, чтобы при на­ложении швов не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала.




Рис. 12-69. Способ грыжесече-ния по Черни, а— начиная от нанужного пахового кольца П-об-разными швами (над семенным канатиком) захватывают ножки апоневроза наружной косой мыш-цы. живота, дополнительно поверх тедыдущего ряда накладывают швы для создания дупликатуры апоневроза, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Кукуд-жанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)



 


 


Рис. 12-70. Грыжесечение по Краснобаеву. Образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала. (Из: Кукуджанов ИМ. Паховые грыжи. — М., 1969.)

Способ Мартынова

К группе грыжесечений со вскрытием пахо­вого канала, удалением грыжевого мешка и пластическим укреплением передней стенки за счёт создания дупликатуры обоих лоскутов апоневроза без захватывания и пришивания мышц относят способ Мартынова.

Техника. После обычного рассечения кожи и апоневроза и удаления грыжевого мешка накла­дывают не более 4 тонких шёлковьж швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной ко­сой мышцы и паховой связкой. Особенно важно правильно наложить первый медиальный шов, чтобы наружное отверстие было достаточно ши­роким и ни в коей мере не ущемляло канатик. Лучше завязывать, как это принято, вначале са­мый латеральный шов, а потом начиная с меди­альной стороны. Нижний лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют несколькими тонкими шва­ми без особого натяжения, следя, чтобы не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в швы не захватывают (рис. 12-71).

Другие методы

Способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, а тем более Бассини и др. с захватом и прошиванием мышц не должны применяться в детской практике. Захватывание в швы с апо­неврозом подлежащих мышц, кроме опасности атрофии мышц, таит в себе возможность по­вреждения поверхностно расположенных нервов и даже элементов семенного канатика. У стар­ших детей нужно признать более целесообраз-


Рис. 12-71. Способ пластики передней стенки пахового канала по Мартынову, а — при сшивании верхнего лоску­та апоневроза наружной косой мышцы с паховой связкой мышцы в шов не захватывают, б — лоскуты апоневроза сшиваются дупликатурой. (Из: Кукуджанов ИМ. Паховые гры­жи. — М., 1969.)

ным грыжесечение с рассечением апоневроза наружной косой мышцы, высоким удалением грыжевого мешка и последующим образовани­ем дупликатуры из апоневроза по Мартынову.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2705 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.037 сек.)