 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Этапы операции• Подготовительный этап — обезболивание • I этап — грыжесечение.
♦ Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области. ♦ Рассечение грыжевых ворот. ♦ Выделение грыжевого мешка с атравма-тичным разделением оболочек, покрывающих его. ♦ Вскрытие мешка и ревизия его содержимого. ♦ Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки. • II этап — пластическое закрытие грыжевых ворот. Обезболивание. Проблема выбора оптимального способа обезболивания при паховых грыжесечениях, несмотря на её давность, остаётся нерешённой. Одни хирурги отдают предпочтение общему обезболиванию, другие традиционно применяют местную анестезию. Общая анестезия позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бывает важно для выявления небольших грыжевых.мешков, не всегда применима у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и наличия квалифицированного персонала. • Местная анестезия проста и доступна, опти- мальна у больных престарелого возраста. Основные недостатки всех способов местной анестезии: ♦ трудность достижения полной анестезии, особенно у тучных больных, и невозможность применения при всех видах паховых грыж; ♦ ограниченность действий хирурга; ♦ психологический эффект присутствия больного на операции; ♦ инфильтрация тканей анестетиком затрудняет их дифференцировку. • Проводниковая анестезия. В последнее деся
рующихся на проблемах герниологии, нашла широкое применение проводниковая анестезия, отличающаяся простотой, универсальностью и обеспечивающая пролонгированный обезболивающий эффект. ♦ Техника. Производят один вкол на уровне передней верхней подвздошной ости на 2 см медиальнее её. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объёмом до 150—200 мл. После этого иглу извлекают под кожу и в горизонтальной плоскости по типу веерообразной анестезии производят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см', а затем небольшое количество анестетика вводят лате-ральнее ости (рис. 12-45). ♦ Основное преимущество данного варианта анестезии — простота и безопасность выполнения. Блокада всех нервов производит-
Рис. 12-45. Проводниковая анестезия при герниопласти- ке. Поперечное сечение тела на уровне передней верхней ости подвздошной кости; сплошными стрелками обозначе-но направление введения раствора анестетика. 1 — под-вздошно-подчревный нерв, 2 — подвздошно-паховый нерв, 3 — передняя верхняя ость подвздошной кости, 4 — лате-ральный кожный бедренный нерв, 5 —бедренный нерв, 6 — бедренно-половой нерв. (Из: Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Федоров Д.А. II Анналы хирургии. — 1999. — № 3.) ся из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный вариант анестезии применим при любых видах паховых грыж практически независимо от размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считаем отсутствие инфильтрации тканей раствором анестетика в области операции. При повторных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, поскольку дифференци-ровка тканей, выделение нервных стволов в Рубцовых тканях затруднены, а обилие анестетика ещё больше осложняет ориентацию. I этап — паховое грыжесечение. • Послойное рассечение мягких тканей. Прово- дят разрез кожи, подкожной клетчатки и глубокого листка поверхностной фасции длиной 8—12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от точки на границе латеральной и средней её трети до лонного бугорка (рис. 12-46). Кровоточащие поверхностные надчревные сосуды (a. et v. epigastrica super-ficialis) захватывают зажимами, пересекают и перевязывают тонким кетгутом. Достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо.
• Рассечение грыжевых ворот. Апоневроз на
Рис. 12-47. Этапы пахового грыжесечения, а — рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота по желобоватому зонду, б — отделение грыжевого мешка от латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) лоскут — от наружной косой мышцы живота, а латеральный — от элементов семенного канатика (рис. 12-47, б). При этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота, семенной канатик (лежащий между мышцами и паховой связкой), а на его поверхности — подвздошно-паховый нерв (п. iliо-inguinalis). Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места её прикрепления к лобковой кости. Выделение грыжевого мешка. Продольно рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика и среди её элементов отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по белесоватому цвету. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей тупфером сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем — в проксимальном до шейки в области глубокого пахового кольца (рис. 12-48, а). Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Грыжевой мешок вскрывают в области дна и производят его ревизию
Рис. 12-48. Этапы пахового грыжесечения, а — отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика, б — вскрытие грыжевого мешка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
(рис. 12-48, б). Если грыжевого содержимого нет, то необходимо убедиться в сообщении мешка с брюшной полостью, так как только данный признак позволяет считать объективным выделение грыжевого мешка. При наличии грыжевого содержимого в грыжевом мешке проводят его осмотр и, если он не изменён. вправляют в брюшную полость (рис. 12-49, а). • Высокое прошивание (перевязка) и отсечение грыжевого мешка у шейки. Стенку грыжевого мешка рассекают по оси под контролем зрения до шейки. Грыжевой мешок максимально вытягивают и шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают кетгутом под контролем зрения. Концы нитей завязывают на одной, а затем на другой стороне (рис. 12-49, б). Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, что-
бы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают (рис. 12-50). Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассечённую фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается I этап операции грыжесечения. Недостатки • Вскрытие пахового канала вольно или невольно сопровождается травмированием элементов семенного канатика при его выделении, перемещении и иссечении мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster). He случайно уже появилась проблема хирургического лечения мужского бесплодия, развившегося после паховых грыжесечений. • Принципиальная невозможность ликвидировать воронку грыжевого мешка полностью. • Сложность выполнения. II этап — пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-то- пографических отношений и физиологических функций. Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы. • Укрепление передней стенки пахового канала при косых паховых грыжах производят с рассече-
Рис. 12-49. Этапы пахового грыжесечения, а— вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, б — уши-вание шейки грыжевого мешка внутренним кисетным швом. (Из: Войл енко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Рис. 12-50. Этапы пахового грыжесечения. Отсечение периферической части грыжевого мешка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
нием апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.). • Укрепление задней стенки пахового канала при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика (способ Бассини, Кукуджанова и др.). Осложнения при паховом грыжесечении Из операционных и ближайших послеоперационных осложнений при грыжесечениях отметим основные: • Повреждения крупных сосудов, чаще бедренной вены, реже артерии, в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами. • Гематомы в области пахового канала и мошонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении. • Ранение сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями. • Ранения мочевого пузыря. • Нагноения как результат нарушения асептики и грубого обращения с тканями. • Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яичко, иногда в бедро, возникающие сразу после операции и ослабевающие постепенно, а иногда требующие оперативного вмешательства и невролиза. • Тромбозы и последующие тромбофлебиты вен, таза, бедра и голени, инфаркты лёгкого и эмболии лёгочной артерии. Тромбоэмбо-лические осложнения возникают на 1—8-е сутки после операции. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Способ Боброва-Люка-Шампионьера Техника. Рассекают мягкие ткани соответственно проекции пахового канала. После рас- сечения апоневроза наружной косой мышцы входят в паховый канал, выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см ди-стальнее шва, наложенного на шейку мешка. Переднюю стенку пахового канала укрепляют путём последовательного подшивания узловыми швами сверху медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, нижнего свободного края внутренней косой, поперечной мышц и поперечной фасции с захватом снизу паховой связки и латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. По отношению к вновь образованной стенке элементы семенного канатика располагаются сзади (рис. 12-51). С целью профилактики образования остаточной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки сшивают подкожную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы (рис. 12-52).
Преимущества. Способ Боброва обоснован анатомически, так как обеспечивает приживление однородных тканей. Способ гарантирует
полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким. Приведённая методика является лучшей для мышечно-апоневротичес-кого укрепления передней стенки пахового какала при косых паховых грыжах. Способ Жирара Техника. После обработки и отсечения грыжевого мешка растягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и на первом этапе подшивают к паховой связке отдельными зловыми шёлковыми швами свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика (рис. 12-53, а). При этом необходимо избегать захвата в лигатуру подвздошно-пахового нерва (п. ilioin-guinalis), так как ущемление его ведёт к разви-тию по тягостных и длительных болей, иррадии-рующих в пах. После этого на всём протяжении разреза узловыми шелковыми швами подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке (рис. 12-53, б). Всего накладывают 5—7 шёлковых швов, которые затем поочередно завязывают. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлён ли семенной канатик. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота укладывают поверх медиального (как полы пальто) и подшивают рядом узловых шёлковых швов к последнему (рис. 12-54, а). Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. Преимущества. В результате произведённой пластики пахового канала создаётся довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует
Рис. 12-53. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару, а — подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке, б — подшивание меди-альнoro лоскута апоневроза наружной косой мышцы живо-та к паховой связке. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и орга-нахбрюшной полости. — М., 1965.) Рис. 12-54. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару, а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операции на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджа-нов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)
выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи (рис. 12-54, б). Недостатки. Возможное разволокнение паховой связки, недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей. Способ Спасокукоцкого Техника. Сначала одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе со свободными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке впереди семенного канатика (рис. 12-55). На втором этапе латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают поверх медиального (рис. 12-56, а). Преимущества. Пластика пахового канала по Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения. Недостатки. Возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления её между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления. Способ Мартынова Суть способа Мартынова заключается в укреплении передней стенки пахового канала с использованием однородной ткани (из листков рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота) за счёт подшивания медиаль-
Рис. 12-56. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому, а — подшивание латерального лоскута наружной косой мышцы живота поверх медиального, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.) ного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика, а затем латерального лоскута поверх медиального (рис. 12-57). Таким образом, способ, предложенный автором, сводится к образованию дупликатуры из листков рассечённого апоневроза (рис. 12-58, а).
Рис. 12-55. Этап пластики передней стенки пахового канала по Спасокукоцкому. Подшивание медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.) Рис. 12-57. Этап пластики передней стенки пахового канала по Мартынову. Подшивание медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-58. Этап пластики перед-ней стенки пахового канала по Мартынову, а — подшивание латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального (образование дипликатуры), б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуд-жанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.) Способ Кимбаровского Техника. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы, выделения грыжевого мешка, обработки и отсечения его режушей слой с шёлковой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на1—1,5 см, захватывая по ходу в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, и возвращают через выкол иглы самого края того же медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы по направ-лению изнутри кнаружи. После выкола этой же лигатурой прошивают задний край паховой (пупартовой) связки. При затягивании лигатур внутренний край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окуганные апоневрозом (рис. 12-59, а). После этого латеральный лоскут апоневроза на-ружной косой мышцы живота подшивают к участку внутреннего лоскута апоневроза, прикрывая предыдущие швы, в результате чего формируется дупликатура апоневроза (второй ряд швов). Преимущества. Соединяются однородные ткани (внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота окутывает свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц и подшивается к паховой связке); семенной канатик остаётся интактным. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ И ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПРИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала. По данным Н.И. Ку-куджанова, процент рецидивов после оперативного лечения прямых паховых грыж колеблется в среднем от 15 до 26, что в 4—5 раз превышает процент рецидивов после оперативного лечения косых паховых грыж. Техника. Послойное рассечение мягких тканей производят в той же последовательности, что и при операциях по поводу косых паховых грыж. Семенной канатик выделяют на всём протяжении пахового канала и отводят кнару-
шов Кимбаровского, б— схема способа на сагиттальном разрезе. (Из Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости.— М., 1965.; Ку-куджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)
Способ Бассини Техника. После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Края рассечённого апоневроза отводят в стороны. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота должен быть тщательно отделён от внутренней косой и поперечной мышц. Затем рядом глубоких узловых шёлковых швов подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 12-60). Важным моментом пластики по способу Бассини является технически правильное под-
Рис. 12-60. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини. Подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц к паховой связке позади семенного канатика. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельненко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-61. Этап пластики задней стенки пахового канала по Бассини. Правильное проведение иглы через паховую связку. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) шивание к паховой связке соответствующих анатомических образований с целью наименьшей её травматизации (рис. 12-61). В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота низводятся к паховой связке без излишнего натяжения. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на вновь созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 12-62, а). С целью профилактики образования остаточной полости при послойном ушивании раны передней брюшной стенки после проведённой пластики грыжевых ворот сшивают подкожную жировую клетчатку вместе с апоневрозом наружной косой мышцы. Способ Кукуджанова В основу операции положен принцип укрепления.задней, а также передней стенки пахового канала путём тщательного восстановления их целостности. Применяя эту методику операции, Н.И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж. Техника. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы семенной канатик берут на марлевую держалку и отводят книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок в области внутренних грыжевых ворот, высоко перевязывают его и отсекают. Истончённую поперечную фасцию рассекают продольно, берут на зажимы и выделяют гребенчатую связку (lig. pectinate). Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию,
Рис 12-62. Этап пластики зад-ней стенки пахового канала по Бассини, а — сшивание медиаль-ного и латерального лоскутов апо-невроза наружной косой мышцы живота над семенным канатиком, б— схема способа на сагитталь-номразрезе. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Ат лас операций на брюшной стен-ке иорганах брюшной полости. — М.,1965.; Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.) гребенчатую и верхнюю лобковую (lig. pubicum superius) связки. Сшивание этих слоев создаёт крепкое дно пахового канала (рис. 12-63, а). В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы живота подшивают к верхней лобковой связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутрен-ней косой мышцы книзу, уменьшение размеров пахового промежутка и укрепление задней стнки пахового канала (рис. 12-63, б). Все эти швы завязывают позади семенного канатика. При подшивании медиального лос-кута апоневроза наружной косой мышцы жи-вота к паховой связке внутреннюю косую мыш-цу в первые медиальные швы не берут, чтобы не сдавить семенной канатик. Для полного за-крытия задней стенки пахового канала в на-ружной части его дополнительно подшивают внутреннюю косую мышцу к паховой связке, чтобы уменьшить высоту щелевидно-овально-го пахового промежутка. Затем семенной ка- натик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дупликатуры края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ УЩЕМЛЁННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Ущемлённая грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Резекции в основном производят по поводу ущемлённой тонкой кишки и очень редко — при ущемлениях толстой кишки. Основные этапы грыжесечения при ущемлённых паховых грыжах: • Послойное рассечение мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы. Обследование кишки в наружном отверстии пахо-
Рис, 12-63. Этап пластики задней стенки пахового канала по Кукуджанову. а — прошивание матрацными швами попе-речнойфасции, гребенчатой и паховой связок, б — подшивание влагалища прямой мышцы живота к медиальному отделу гребенчатой и верхней лонной связок. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
вого канала. Выделение грыжевого мешка до шейки и ущемляющего его кольца. • Стенку грыжевого мешка захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают, проводя разрез кверху почти до его шейки. Рассечение кольца при косых паховых грыжах производят кпереди во избежание ранения нижних надчревных сосудов, расположенных кнутри от шейки грыжевого мешка. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как необследованные ущемлённые органы могут ускользнуть в брюшную полость. • При вскрытии грыжевого мешка максимально ограничивают попадание в рану грыжевых вод, так как они могут быть инфицированы. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют выпот. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды (рис. 12-64). • После того как ущемление устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемлённый орган, осматривают до границ здоровых тканей и решают вопрос о его жизнеспособности. Появление нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечной петли свидетельствует о её жизнеспособности. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необхо-
Рис. 12-64. Операция при ущемлённой пахово-мошоноч-ной грыже. Рассечение ущемляющего кольца. 1 — апоневроз наружной косой мышцы, 2 — шейка мешка, 3 — палец, осторожно подведённый под ущемляющее кольцо, приподнимает его, чтобы можно было подвести ножницы для рассечения, 4 —ущемлённая петля кишки. (Из: КукуджановН.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)
Рис. 12-65. Паховое грыжесечение при ущемлённой грыже. Исследование извлечённой кишечной петли. 1 —апоневроз наружной косой мышцы, 2 — широко раскрытая шейка мешка, 3 — странгуляционная борозда, 4 — средняя часть ущемлённой петли кишки. (Из: Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.) димо ушить и вправить в брюшную полость. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции (рис. 12-65). • Для оценки жизнеспособности петель кишок необходимо помнить следующее: петли кишок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находящиеся в брюшной полости приводящий и отводящий отрезки после согревания изотоническим раствором натрия хлорида довольно быстро восстанавливают пульсацию сосудов и перистальтику. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемлённый участок сальника всегда резецируют. Резекцию кишки нужно выполнять на некотором расстоянии от границ ущемления в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 50—70 см, а отводящей — на 10—15 см (рис. 12-66). Резекцию ущемлённой петли кишки начинают с перевязки и пересечения её брыжейки (рис. 12-67, а). При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Лигировать сосуды нужно так, чтобы не нарушалось питание стенки киш-
Рис. 12-66. Внешний вид ущемлённой кишки и уровень резекции при её некрозе, а — приводящий участок кишки, б— отводящий участок кишки; 1 — ущемлённый участок кишки, 2, 3— мероприятия по восстановлению кровообра-щения в ущемлённом участке кишки (новокаиновая блока-дабрыжейки, согревание раствором антисептика). ки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведёт к несостоятельности швов анастомоза. После мобилизации кишки на удаляемый участок накладывают жомы и кишку отсекают (рис. 12-67, б). Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок. • Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. Вправлять кишку необходимо начиная с петель у места ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты, а ущемляющее кольцо не было достаточно расширено, вправление может представить значительные затруднения. • После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу. Оперативное вмешательство у детей мало отличается от грыжесечений, производимых при ущемлённых грыжах взрослым. Из всех ущемлённых грыж у детей на косые паховые приходится 94%. Ущемление наблю-
Рис. 12-67. Операция при ущемлённой пахово-мошоноч- ной грыже, а — мобилизация брыжейки омертвевшей петли кишки, б — резекция кишечной петли в пределах здоровых тканей. (Из: Войленко В.Н., МеделянА.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) дают в 1—6% случаев, чаще всего от 6 мес после рождения до 2 лет. Учитьшая это, следует производить операцию как можно раньше. В отличие от взрослых ущемления у детей характеризуются гораздо меньшими изменениями в петлях ущемлённых кишок и отличаются сравнительной лёгкостью течения вследствие мягкости и податливости тканей, более прямого направления пахового канала. Ущемления у детей чаще бывают в поверхностном отверстии пахового канала. :-2052
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ В хирургической практике применяют в основном два способа оперативного лечения паховых грыж у детей: • Способ без вскрытия пахового канала (Ру— Оппеля). • Способ со вскрытием пахового канала. Большинство авторов в настоящее время придерживаются той точки зрения, что нужно оперировать маленьких детей, когда грыжа обнаружена, так как это лучшая профилактика ущемлений. В то же время другие авторы признают, что до 4—6 мес вмешательство затруднительно, так как ткани очень нежны. При двусторонних грыжах большинство хирургов считают, что детей, как и взрослых, целесообразнее оперировать в два приёма: сначала грыжу, которая больше беспокоит ребёнка и значительных размеров, а позже другую сторону. В отношении выбора метода грыжесечения установилось мнение, что у детей грудного и младшего возраста должны применяться более простые способы грыжесечения без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, а у более взрослых — с рассечением его, чтобы можно было дойти до самой шейки грыжевого мешка. Большинство авторов считают, что во избежание нарушения функции пахового канала мышцы ни в коем случае нельзя захватьшать в швы. Только в редких случаях при очень слабой задней стенке или при высоком треугольной формы промежутке у более взрослых детей считают целесообразным опустить мышцы путём наложения 1—2 швов на край влагалища прямой мышцы живота и верхнюю лобковую связку или на верхние волокна лакунарной связки (lig. lacunare). Это обеспечивает в дальнейшем нормальную функцию мышц пахового канала. Многие авторы при тестикулярных грыжах вви- ду трудности выделения мешка и возможности повреждения элементов семенного канатика предпочитают выворачивать периферическую его часть по принципу операции Винкельманна. Способ Ру Этот способ применяют при начальных формах паховых грыж у детей. Операция показана и при расширении паховых колец как профилактическая, позволяющая предупредить развитие грыжи. Техника. После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают. Культю его погружают в предбрюшин-ную клетчатку. В отличие от способа Черни по способу Ру выделяют ножки апоневроза наружной косой мышцы и сшивают их 2—3 шёлковыми швами так, чтобы после завязывания швов поверхностное паховое кольцо пропускало кончик мизинца и не ущемляло семенной канатик (рис. 12-68). После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы (нижний край внутренней косой и поперечной мышц), а с другой — паховую связку, что позволяет подтянуть книзу свободные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. После завязывания швов апоневроз удваивается и образует валик, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить ещё один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу.
Рис. 12-68. Операция паховой грыжи по Ру. а — наложение отдельных узловых швов на апоневроз наружной косой мышцы живота, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.; Кукуд-жанов ИМ. Паховые грыжи. — М., 1969.)
Недостатки. При операции по способу Ру не соблюдается принцип анатомической целесообразности, высокое выделение грыжевого мешка невозможно, также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи, располагающиеся в пределах пахового канала, не предусматривается сужение наружного пахового кольца зл счёт дополнительных швов на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Оппеля Суть способа заключается в подшивании не-рассечённого апоневроза с подлежащими мышцами к паховой (пупартовой) связке с одновременным сужением наружного пахового кольца путём сшивания его ножек. Остающееся отвер-пие должно пропускать кончик указательного пальца. Применение способа показано при слабом развитии апоневроза и широком наружном паховом кольце. Такой метод грыжесечения получил название Ру—Оппеля. сnособ Черни У детей с начальными формами паховых грыж используют способ Черни без вскрытия передней стенки пахового канала. Техника. Косым разрезом в подвздошно-па-ховой области обнажают, но ни в коем случае не вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота и наружное паховое кольцо. Сначала выделяют и вскрывают грыжевой мешок. На уровне наружного пахового кольца мешок перевязывают и удаляют. Затем начиная от наружного пахового кольца 1—2 П-образными швами (над семенным канатиком) захватыва-ют ножки апоневроза наружной косой мыш-цы живота выше и ниже проекции на пере- днюю брюшную стенку пахового канала. Дополнительно поверх предыдущего ряда накладывают 3—4 шва на переднюю стенку пахового канала. В результате создаётся дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота по проекции пахового канала и одновременно уменьшается в размере расширенное поверхностное паховое кольцо (рис. 12-69). Способ Краснобаева Суть способа заключается в сужение наружного пахового кольца с помощью одного шва. После этого на образовавшуюся складку апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают ещё 3—4 шва. Техника. После разреза кожи длиной 4—6 см параллельно и чуть выше паховой связки обнажают апоневроз наружной косой мьшцы, его ножки и поверхностное отверстие пахового канала. Тупым путём расслаивают специальные и тонкие соединительнотканные слои, покрывающие семенной канатик и грыжевой мешок. Расслаивая продольно клетчатку между элементами семенного канатика, выделяют и вскрывают грыжевой мешок до шейки. После ревизии грыжевого мешка шейку прошивают, перевязывают шёлком и отсекают. После этого накладывают первый шов на ножки апоневроза наружной косой мышцы, а потом на образовавшуюся складку апоневроза ещё 2—3 шёлковых шва (рис. 12-70). Необходимо помнить, что прошивать паховую связку нужно более поверхностно, чтобы не поранить бедренные сосуды, так как у детей они прилежат очень близко к связке. Также надо внимательно следить, чтобы при наложении швов не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала.
Рис. 12-69. Способ грыжесече-ния по Черни, а— начиная от нанужного пахового кольца П-об-разными швами (над семенным канатиком) захватывают ножки апоневроза наружной косой мыш-цы. живота, дополнительно поверх тедыдущего ряда накладывают швы для создания дупликатуры апоневроза, б — схема способа на сагиттальном разрезе. (Из: Кукуд-жанов Н.И. Паховые грыжи. — М., 1969.)
Рис. 12-70. Грыжесечение по Краснобаеву. Образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала. (Из: Кукуджанов ИМ. Паховые грыжи. — М., 1969.) Способ Мартынова К группе грыжесечений со вскрытием пахового канала, удалением грыжевого мешка и пластическим укреплением передней стенки за счёт создания дупликатуры обоих лоскутов апоневроза без захватывания и пришивания мышц относят способ Мартынова. Техника. После обычного рассечения кожи и апоневроза и удаления грыжевого мешка накладывают не более 4 тонких шёлковьж швов между краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховой связкой. Особенно важно правильно наложить первый медиальный шов, чтобы наружное отверстие было достаточно широким и ни в коей мере не ущемляло канатик. Лучше завязывать, как это принято, вначале самый латеральный шов, а потом начиная с медиальной стороны. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют несколькими тонкими швами без особого натяжения, следя, чтобы не очень сузить поверхностное отверстие пахового канала. Мышцы в швы не захватывают (рис. 12-71). Другие методы Способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, а тем более Бассини и др. с захватом и прошиванием мышц не должны применяться в детской практике. Захватывание в швы с апоневрозом подлежащих мышц, кроме опасности атрофии мышц, таит в себе возможность повреждения поверхностно расположенных нервов и даже элементов семенного канатика. У старших детей нужно признать более целесообраз-
Рис. 12-71. Способ пластики передней стенки пахового канала по Мартынову, а — при сшивании верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы с паховой связкой мышцы в шов не захватывают, б — лоскуты апоневроза сшиваются дупликатурой. (Из: Кукуджанов ИМ. Паховые грыжи. — М., 1969.) ным грыжесечение с рассечением апоневроза наружной косой мышцы, высоким удалением грыжевого мешка и последующим образованием дупликатуры из апоневроза по Мартынову. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2714 | Нарушение авторских прав |
Рис. 12-59. Пластика пахового канала по Кимбаровскому. а —
жи. Рассекают поперечную фасцию и приступают к выделению грыжевого мешка из пред-брюшинной жировой клетчатки. Очень осторожно следует выделять медиальную стенку грыжевого мешка, чтобы не ранить близко расположенный мочевой пузырь. После этого мешок вскрывают и осматривают его содержимое. Ушивание и отсечение мешка без его вскрытия недопустимы из-за опасности ранения мочевого пузыря и других органов. Если шейка мешка не очень широкая, то её прошивают внутренним кисетным швом и мешок иссекают дистальнее лигатуры. При широкой шейке кисетный шов накладывать нельзя, ввиду того что при его затягивании возможно смещение мочевого пузыря с последующим образованием истинной пузырной грыжи. В таких случаях грыжевой мешок иссекают, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к пластике задней стенки пахового канала.
