Показания. • Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура
• Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикаль-ные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.).
• Некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной её части, когда резекцию
этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно.
• Повреждения или перфорации нисходящей
ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно.
• Кишечная непроходимость, вызванная опу холью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномо ментно произвести радикальную операцию Различают временный и постоянный про тивоестественный задний проход.
• Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки, для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны.
• Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать поражённую часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.
ОПЕРАЦИЯ ХАРТМАННА
Операция была предложена Хартманном в 1922 г. и показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного её отдела. Суть операции заключается в одномоментной резек-ции поражённого участка сигмовидной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 12-206).
Техника. Доступ — нижняя срединная ла-паротомия. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной киш-ки,. а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампу-лярного отдела. Ножницами рассекают наруж-ный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению поражённой петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутрен-нийлисток брюшины у корня брыжейки. Вто-рую и третью сигмовидные артерии пересека-ют у места отхождения от нижней брыжеечной артерии (a. mesenterial inferior) и перевязывают, при этом должны сохраниться левая обо-дочная артерия (a. colica sinistra), верхняя ветвь
сигмовидной артерии (a. sigmoidea) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior).
При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми поражённую кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 12-207, а).
Дистальный конец прямой кишки (в ректо-сигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов (рис. 12-207, б).
Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краёв её над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити
Рис, 12-206. Схема операции Хартманна. Границы резек-ции сигмовидной ободочной кишки и части прямой с наложе-нием противоестественного заднего прохода. (Из: ЮхтинВ.И. Хиру ргия ободочной кишки. — М., 1988.)
Рис. 12-207. Этапы операции Хартманна. а — наложение зажимов и пересечение прямой кишки ниже ректосигмоидального отдела, б — ушивание культи прямой кишки наглухо. (Из: ЮхтинВ.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)
Рис. 12-208. Этапы операции Хартманна. а — подшивание стенки сигмовидной кишки серозно-мышечными швами к па-риетальной брюшине, б — формирование одноствольного губовидного свища. (Из: Петерсон Б.Е. Атлас онкологических операций. — М., 1987.)
не срезают!). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и проводят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки (рис. 12-208, а). Брюшной этап операции заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область.
Лапаротомную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя губовидный противоестественный задний проход (рис. 12-208, б).
ОПЕРАЦИЯ МАЙДЛЯ
Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (коло-стомы) тем, что всё кишечное содержимое при наличии двухствольного заднего прохода полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, а нижний (отводящий) отрезок толстой кишки остаётся свободным от кала.
Техника. Проводят косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области. С целью предупреждения сужения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в её брыжейке делают небольшое (диаметром 3—5 см) отверстие. Приводящее и отводящее колено кишки соединяют несколькими
серо-серозными швами, чтобы образовать шпо - ру, препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину под шивают к коже узловыми швами по краям раз-реза передней брюшной стенки (рис. 12-209.) Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности (сигмопексия) Через отверстие в брыжейке проводят резино-вую трубку со стержнем, на котором фиксиру-ют кишечную петлю в подвешенном состоянии. Углы раны послойно зашивают шелком (рис. 12-209, б).
При отсутствии явлений кишечной непроходимости просвет кишки вскрывают в поперечном направлении через 2—3 дня, когда произойдет рыхлое склеивание тканей, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное которое служит для отведения калового содержимого, и дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадаю-щейся опухоли (рис. 12-209, в).
Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7—10 дней, а затем удаляют. За этот срок двухствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюшной полости.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 972 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|