АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТОЙ КИШКИ

Прочитайте:
  1. III) Брыжеечная часть тонкой кишки
  2. PAKE ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
  3. R4: по передней поверхности ампулы прямой кишки
  4. Анатомические стенки кишки.
  5. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
  6. Анатомия и функция прямой кишки. Классификация по нозологической форме.
  7. Анатомия прямой и ободочной кишки.
  8. Анатомия тонкой кишки
  9. Аномалии толстой кишки и заболевания, развивающиеся на их основе
  10. Атрезия ануса и прямой кишки: клиника, диагностика, лечение

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из первых мест в структуре за-болеваний органов ЖКТ. В экономически раз-витых странах этим недугом страдают 400—500 Человек на 100 000 населения, причём пора­жается наиболее трудоспособная его часть, что приносит большой экономический ущерб. Со-временные представления о патогенезе язвен-ной болезни и большой опыт клинической практики показали необходимость комплекс-ного лечения этого заболевания при совмест-номусилии хирургов и терапевтов. Показания

к оперативному лечению должны быть строго обоснованы в каждом конкретном случае.

• При дуоденальной язве операция показана при осложнённом её течении с выраженны­ми морфологическими изменениями, при стенозе, кровотечении и перфорации. Свои показания имеют как резецирующие опера­ции (резекция желудка и антрумэктомия с ваготомией), так и органосохраняющие опе­рации с ваготомией (изолированная селек-тивная проксимальная ваготомия или ваго-томия с пилоро- или дуоденопластикой).

• При язве желудка необходимо принимать во

внимание не только особенности клиничес­кого течения заболевания, но и онкологи­ческие соображения. Резекция желудка (ан-трумэктомия) оправдана у большинства больных с язвами желудочной локализации. Для решения вопроса о выборе метода опе-ративного лечения прободной гастродуоденаль-ной язвы наиболее важное значение имеют следующие факторы:

• локализация язвы (передняя или задняя стен-

ка, низкое расположение язвы, редкие слу­чаи одновременной перфорации дуоденаль­ной и желудочной язв); -клиннико-морфологическая характеристика язвы(перфорация острой или хронической язвы);

• наличие других осложнений, сочетающихся с

перфорацией (кровотечение, рубцово-язвен-ный стеноз выходного отдела, пенетрация);


• особенности клинической ситуации (пожи­
лой или старческий возраст больного с тя­
желыми сопутствующими заболеваниями,
признаки фиброзно-гнойного перитонита).
Способы хирургического лечения перфора-

тивной язвы:

• ушивание язвы;

• резекция желудка;

• ваготомия с пилороантрумэктомией;

• ваготомия с иссечением перфоративной язвы

и последующей пилоропластикой;

• экономная резекция желудка без ваготомии.

УШИВАНИЕ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА

В 1892 г. Хойснер ушил прободную язву же­лудка.

Показания. Перитонит, высокая степень операционного риска (преклонный возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) и др.

Техника. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Ревизия передней и задней сте­нок желудка. Для того чтобы осмотреть зад­нюю стенку необходимо рассечь желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum).

• В обычных случаях прободение ушивается узловыми швами, наложенными в направле­нии, поперечном оси желудка. Чаще всего просвет закрывают с помощью двухрядного шва: первый ряд — сквозные (инфицирован­ные) швы, второй ряд — непроникающие (серозно-мышечные) швы. Если дефект стен­ки невелик, то после иссечения некротичес­ких тканей язвы накладывают краевые швы Жобера в продольном к оси органа направ­лении (рис. 12-126, а). Поверх этого ряда швов накладывают отдельные узловые сероз­но-мышечные швы Ламбера (рис. 12-126, б).

• В тех случаях, когда перфорационное отвер­стие имеет большие размеры и имеются выраженные каллёзные изменения краёв язвы, используют тампонаду сальником на ножке по Оппелю—Поликарпову. Наиболее подвижный участок большого сальника про­шивают П-образным швом. Свободные кон­цы нитей проводят через перфорационное отверстие со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку, отступив 3—4 см от края язвы. Таким же образом фиксируют к противоположному краю язвы другой учас­ток сальника (рис. 12-127). При завязыва­нии нитей происходит тампонада перфора-



 


 


Рис. 12-126. Ушивание перфоративной язвы желудка двухрядным швом, а — наложение краевых швов Жобе-ра, б — наложение отдельных узловых серозно-мышечных швов Ламбера. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)

Рис. 12-127. Ушивание перфоративной язвы желудка способом Оппеля-Поликарпова. (Из: Шалимов А.А., Саен-ко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. — Киев, 1972.)

ционного отверстия сальником. Поверх этих швов накладывают также в поперечном на­правлении второй ряд серозно-мышечных швов. Нитями второго шва можно допол­нительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.

• При линейных разрезах стенки кишки или
желудка в качестве первого ряда швов ис­
пользуют один из сквозных вворачивающих
швов (например, Шмидена), который обес­
печивает гемостаз и соприкосновение сероз­
ных оболочек. Поверх первого ряда швов
также накладывают отдельные узловые се-
розно-мышечные швы Ламбера.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Резекция желудка является одной из наибо­лее частых операций при заболеваниях желуд­ка и двенадцатиперстной кишки.

Операция включает два основных этапа.

• Иссечение поражённой части желудка (соб­
ственно резекция желудка), причём жела-


тельно удалить зону желудка, в которой сек-ретируется гастрин, для уменьшения кислот­ности и количества желудочного сока.

• Восстановление непрерывности желудочно-
кишечного тракта путём наложения анасто­
моза между культей желудка и двенадцати­
перстной или тощей кишкой; во избежание
возникновения порочного круга при всех
модификациях гастроэнтеростомии рекомен­
дуется наложение межкишечного анастомо­
за по Брауну (см. рис. 12-123), который про­
изводится между приводящим и отводящем
коленами кишки на расстоянии 20—35 см от
первого соустья.

Виды резекций желудка (рис. 12-128):

• По объёму вмешательства: экономные — уда­ление 1/3—1/2 объёма желудка, обширные — удаление 2/3 объёма желудка, субтоталь­ные — удаление 4/5 объёма желудка, тоталь­ные — удаление 90% объёма желудка.

• По иссекаемым отделам: дистальные резек­ции (удаление дистального отдела желудка), проксимальные резекции (удаление прокси­мального отдела желудка вместе с кардией). пилорэктомии, антрумэктомии, кардэкто-мии, фундэктомии.

• По форме иссекаемых участков: клиновид­ные, сегментарные, циркулярные, тубуляр-ные, медиальные, мостовидные. Различные уровни локализации желудочных

язв обусловливают необходимость удаления различных по протяжённости участков малой кривизны и тела желудка. Однако даже в слу­чаях высокой локализации язвы рассечение желудочной стенки по ломаной линии позво-

Рис. 12-128. Уровни резекций желудка: а-б— резекция 1/3 желудка (антрумэктомия), а-в — резекция 1/2 желуд­ка, а-г — дистальная (2/3) резекция желудка, а-д — суб­тотальная резекция, а-е —тотальная гастрэктомия, г-е — проксимальная резекция. (Из: Шабанов В.А., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.И. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)



 


 


Рис. 12-129. Уровни рассечения желудка по ломаной ли-ни и. 1 —обширная резекция желудка, 2 — резекция 1/2 же-лудка, 3— антрумэктомия.

ляет выполнить сравнительно экономную ре­зекцию (рис. 12-129).

• При обширной резекции желудка уровень рассечения малой кривизны находится на 2,5—3 см дистальнее пищевода, у места вхож­дения в желудок первой ветви левой желу­дочной артерии (a. gastrica sinistra); на боль­шой кривизне линия проходит к нижнему полюсу селезёнки, на уровне отхождения первой короткой желудочной артерии, иду­щей к желудочной стенке в составе желудоч-но-селезёночной связки (lig. gastrolienale).

• При резекции 1/2 желудка рассечение малой кривизны производят на уровне вхождения в желудок второй ветви левой желудочной ар­терии (a. gastrica sinistra); большую кривизну рассекают у места, где анастомозируют меж­ду собой обе желудочно-сальниковые артерии.

• Антрумэктомия по ломаной линии позволяет

уменьшить размеры удаляемой части органа при желудочной язве, расположенной высоко. В зависимости от метода восстановления непрерывности ЖКТ всё многообразие вари­антов резекции желудка может быть представ­лено двумя типами:

• операции резекции желудка, основанные на принципе восстановления прямого гастроду-оденального анастомоза по типу Билърот I.

• операции резекции желудка, основанные на принципе создания обходного гастроэнте-


роанастомоза с односторонним выключени­ем двенадцатиперстной кишки по типу Билъ­рот П. Показания к резекции желудка

• Абсолютные: злокачественные новообразо-

вания желудка, подозрение на злокачествен­ное перерождение язвы, повторные язвен­ные кровотечения, стеноз привратника.

• Относительные показания: длительно неза­
живающие язвы желудка и двенадцатиперст­
ной кишки (особенно у пожилых людей),
перфоративные язвы при хорошем состоя­
нии больного, поступившего в первые 6 ч
после прободения.

Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности.

• Если резекция производится по поводу яз­венной болезни, то во избежание рецидива стремятся резецировать 2/3—3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При мень­шем объёме резекции не достигается основ­ная цель — снижение секреторной актив­ности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пепти-ческой язвы тощей кишки.

• При раке желудка подлежит удалению 3/4—4/5

желудка, иногда орган удаляют субтотально или даже производят гастрэктомию с малым и боль­шим сальником. Объём резекции расширяет­ся не только за счёт самого желудка, но и за счёт регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли. При низкорасположенных и неудалимых яз­вах двенадцатиперстной кишки, а также если язва располагается у кардии и мобилизовать этот от­дел желудка невозможно, производят резекцию для выключения, суть которой заключается в резекции 2/3—3/4 желудка (зоны, секретирую-щей гастрин) с оставлением язвы и наложением гастроэнтероанастомоза (рис. 12-130).

При высоком расположении язвы желудка или опухоли нередко приходится прибегать к субтотальной проксимальной резекции желуд­ка, когда желудок должен отсекаться вблизи пищевода, а по большой кривизне — пример­но на уровне нижнего полюса селезенки, где хорошо видны короткие желудочные артерии.

Мобилизация желудка

Техника. Брюшную полость вскрывают верх­ним срединным разрезом. Края раны широко


 


Рис. 12-130. Схема резекции желудка для выключения.

а — площадь резекции желудка, б — окончательный вид ре­зекции. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной по­лости. — М., 1965.)

разводят в стороны и приступают к осмотру желудка. Сначала осматривают антральный и пи-лорический отделы, а также начальную часть две­надцатиперстной кишки, затем желудок извле­кают из брюшной полости и осматривают его переднюю стенку и малую кривизну. Дно, кар-диальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода ощупывают рукой, введённой в левое подреберье. Для осмотра задней стенки желудка необходимо рассечь в бессосудистом месте желу-дочно-ободочную связки (lig. gastrocolicum).

I этап операции — мобилизация желудка по большой кривизне путём рассечения желудоч-но-ободочной связки. Отсечение желудочно-ободочной связки от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны в относи­тельно бессосудистом месте между ветвями


желудочно-сальниковых артерий. В проделан­ное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают лежащий рядом участок связки. Между зажимами учас-тки связки пересекают и тщательно перевязы­вают (рис. 12-131, а). Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть желудочно-ободочной связки рассекают. Так небольшими порциями вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхне-трети желудка, освобождая бессосудистый уча­сток большой кривизны в проксимальном на­правлении (рис. 12-131, б).

Особенно внимательным нужно быть при мобилизации привратниковой части желудка, так как в этой области непосредственно к же­лудочно-ободочной связке (lig. gastrocolicum) прилежит брыжейка поперечной ободочной кишки с питающими её сосудами. У приврат­ника отдельно перевязывают правые желудоч-но-сальниковые артерию и вену (a. et v. gastrо-epiploicae dextrae) (рис. 12-132, а). При этом следует соблюдать большую осторожность, что­бы не повредить и не захватить в лигатуру сред­нюю ободочную артерию (a. colica media). которая располагается вблизи правой желудоч-но-сальниковой артерии (a. gastroepiploicа dextra). Затем мобилизуют начальную часть две­надцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободоч­ной связки и, оттянув пилорический отдел желудка вверх, обнажают ветви правой желу-дочно-сальниковой артерии и вены (а. еt v. gastroepiploicae dextrae), идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Пересечение желудочно-ободочной связки про­изводят обычно ниже желудочно-сальниковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей этих артерий. Поперечную ободочную кишку вмес­те с большим сальником опускают в брюшную полость и, оттянув желудок вверх, перевязыва­ют несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от желу-дочно-дуоденальной артерии (a. gastroduo-denalis) (рис. 12-132, б).

Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают ко II этапу операции — мобили­зации малой кривизны желудка.

II этап операции. Вначале изогнутым зажи­мом, проведённым позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого саль­ника (рис. 12-133, а), а затем через него вво-




 


 




 


Рис 12-131. Резекция желудка, а— начало мобилизации по большой кривизне, б— поэтапное рассечение желудочно-ободочной связки в направлении нижнего полюса селезёнки; 1 — левые желудочно-сальниковые артерия и вена, 2 — же-лудочно-ободочная связка, 3 — левые желудочно-сальниковые артерия и вена, 4 — желудок. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)




 


Рис. 12-132. Резекция желудка, а — пересечение правых желудочно-сальниковых артерии и вены, б— пересечение желудоч-но-дуоденальной артерии и вены (конечный этап мобилизации желудка по большой кривизне); 1 —левые желудочно-сальнико-вые артерия и вена, 2 — желудочно-ободочная связка, 3 — поджелудочная железа, 4 — правые желудочно-сальниковые арте-рия и вена, 5 — желудок, 6 — желудочно-дуоденальные артерия и вена. (Из: Воиленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)



 


 


дят изогнутый зажим и, захватывая отдельны­ми участками малый сальник, рассекают его вверх и влево (рис. 12-133, б). При мобилиза­ции малой кривизны желудка следует остере­гаться повреждения добавочной печёночной артерии, которая нередко отходит от левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) и на­правляется к левой доли печени.


Основным моментом данного этапа счита-ется перевязка левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra) в желудочно-поджелудочной связке (lig. gastropancreaticum). Пересекать её следует на уровне предполагаемой резекции желудка (рис. 12-134). После пересечения ле­вой желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь фикси-


 




 


Рис. 12-133. Резекция желудка, а— начальный этап мобилизации желудка по малой кривизне, б— пересечение малого сальника между зажимами. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга­нах брюшной полости. — М., 1965.)




 


Рис. 12-134. Резекция желудка. Выделение (а) и пересечение (б) левой желудочной артерии. 1 — желудок, 2— левые желудочные артерия и вена, 3 — малый сальник, 4 — правые желудочные артерия и вена. (Из: Войленко В.Н., Меделян AM., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)



 


 



рованным только правой частью малого саль-ника с проходящими в ней ветвями правой желудочной артерии.

Затем продолжают мобилизацию малой кри-визны в области привратника, где перевязы-ваюти пересекают правые желудочные арте-рию и вену (a. et v. gastrica dextra) (рис. 12-135). Пер евязку этих сосудов необходимо произво-дитьна зажимах, при этом следует соблюдать острожность, помня о том, что в непосред-ственной близости проходят элементы печё-ночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduo-denalе), которую нельзя пересекать при мобилизации желудка. Двенадцатиперстную кишкумобилизуют на протяжении 2-3 см. Если язва расположена в начальной части две-надцатиперстной кишки, то мобилизацию про­изводят ниже язвы.

Если резекцию желудка предполагается вы­полнить по типу Билърот I, в ряде случаев не-обходима мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру (см. рис. 12-283).

Рис. 12-135. Резекция желудка. Пересечение правых же-лудочных артерии и вены. 1 — желудок, 2 — правые желу­дочные артерия и вена, 3 — большой сальник. (Из: Войлен-ко В.Н. Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Резекция желудка по типу Бильрот I

Техника. После мобилизации желудка опре­деляют дистальную границу отсечения желуд­ка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по харак­терному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене [v. prepylorica (Mayo)], проходящей в по­перечном направлении относительно оси же­лудка (рис. 12-136). На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишеч­ный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима (рис. 12-137). Желудок отворачивают влево.

На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцати­перстной кишки (рис. 12-138). Нити наложен­ных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анас­томоза служат держалками.

Рис. 12-136. Предпривратниковая вена (Мейо) указана стрелкой. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хи­рургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держал­ку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накла­дывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки же­лудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, сре­зают края стенки желудка и двенадцатиперст­ной кишки под жомами (рис. 12-139, а).


Рис. 12-137. Резекция желудка по типу Бильрот I. Нало- Рис. 12-138. Резекция желудка по типу Бильрот I. Нало­
жение жомов на двенадцатиперстную кишку и желудок, пе- жение серозно-мышечных швов на задние стенки желудка I
ресечение двенадцатиперстной кишки. (Из: Войленко В.Н., двенадцатиперстной кишки (пунктиром указана линия отсе-
МеделянА.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш- чения желудка). (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-
ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах

брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 12-139. Резекция желудка по типу Бильрот /.а — верхняя часть культи желудка по малой кривизне ушита двухряд­ным швом, отсечение края культи двенадцатиперстной кишки под жомом, б — наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)



 


 




 


б

Рис. 12-140. Резекция желудка по типу Бильрот /.а — наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза, б — наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить сни-

зу вверх (рис. 12-139, б). У верхнего края анас-

томоза нить захлестывают и продолжают накла-дывать шов на передние губы (рис. 12-140, а).

Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мы-шечных швов (рис. 12-140, б). При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообраз-но напожить несколько дополнительных швов.

Рис. 12-141. Резекция желудка по типу Бильрот I. Уши-ваниедефектов в желудочно-ободочной и печёночно-желу-дочнойсвязках.


После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашива ют дефекты в желудочно-обо­дочной (lig. gastrocolicum) и печёночно-желудоч-ной (lig. hepatogastricum) связках (рис. 12-141).

Прямой гастродуоденальный анастомоз. В за­висимости от методики формирования соус­тья между культей желудка и двенадцатипер­стной кишкой варианты типа Бильрот I могут быть разделены на четыре группы:

• Гастродуоденальный анастомоз по типу ко­
нец в конец:

♦ у большой кривизны желудка (рис. 12-142, а, б);

♦ у малой кривизны желудка (рис. 12-142, в, г);

♦ с сужением просвета культи желудка (рис. 12-142, д).

 

• Гастродуоденальный анастомоз по типу конец в бок со всем просветом желудка (рис. 12-142, е).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу бок в конец (рис. 12-142, ж).

• Гастродуоденальный анастомоз по типу бок

в бок не получил распространения из-за тех­нической сложности.

Преимущества и недостатки. В функциональ­ном отношении операция по типу Бильрот I наиболее полноценна. Большим преимуще­ством операции по типу Бильрот I является то, что всё вмешательство происходит над бры­жейкой поперечной ободочной кишки. Одна-



 




Рис. 12-142. Прямой гастродуо-денальный анастомоз, а — по

Пеану, б — по Бильроту, в — по Ридигеру, г — по Бильроту, д — по Хабереру, е—по Хабереру-Финнею ж— по Кохеру. (Из: Березов Ю.Е Хирургия рака желудка. — М., 1976 Ганичкин A.M., Резник С.Д. Мето­ды восстановления желудочно-ки­шечной непрерывности при резек­ции желудка. — Л., 1973.)


ко резекцию желудка по типу Билърот /в клас­сическом виде производят редко, главным об­разом из-за трудности мобилизации двенадца­типерстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Резекция желудка по типу Бильрот II

Различия между резекцией по типу Бильрот I и Билърот II в основном заключаются в мето­дике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия) и в способе рас­положения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или по-задиободочный гастроэнтероанастомия). Клас­сический способ резекции желудка по типу Билърот //имеет лишь историческое значение (рис. 12-143). В современной хирургии обыч­но используют его различные модификации.

Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие Руб­цовых изменений в двенадцатиперстной кишке.

Способ Хофмайстера—Финстерера — один из наиболее распространённых методов операции (рис. 12-144). Суть операции заключается в ре­зекции 2/3-3/4 желудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погруже­нием её в виде киля в просвет культи и наложе-


нием позадиободочного гастроэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4—6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка. При этом приводящую пет­лю фиксируют выше анастомоза на протяже­нии 2,5—3 см к вновь созданной малой кри­визне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыванию желудочного содер­жимого в приводящую петлю.

Техника. После того как мобилизован желу­док и обработана культя двенадцатиперстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Одни жом на­кладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так. чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудоч­ный жом на удаляемую часть желудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпе­лем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат (рис. 12-145).

Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1/3) просвета культи желудка, то необходимо про­извести ушивание остальной её части, иными словами, необходимо сформировать новую



 


 



 


 


Рис 12-143. Схема классической резекции желудка с на-ложением анастомоза по типу Бильрот II. (Из: Маят B.C., Панцыр евЮ.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

Рис 12-145. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финсте-

реру.. Отсечение удаляемой части желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюш-ной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двух- или трёхрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желу-дочного жома так же, как и на культю двенадца-типерстной кишки (рис. 12-146). Шов затяга-ваюти этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противо-


Рис. 12-144. Схема резекции желудка по Хофмайстеру- Финстереру. (Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция же­лудка и гастрэктомия. — М., 1975.)

положном направлении (рис. 12-147, а). На­чиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых се-розно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в облас­ти верхнего угла (рис. 12-147, б). Нити пос­леднего шва не срезают, а берут на зажим, ис­пользуя их как держалку.

Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собствен­но гастроэнтероанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают зад­ней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведённую через окно брыжейки попереч­ной ободочной кишки петлю тощей кишки подтягивают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был на­правлен к малой кривизне, а отводящий — к большой кривизне желудка (рис. 12-148, а). Длина приводящей петли от двенадцатиперст-но-тошекишечной складки (plica duodenojeju-nalis) до начала анастомоза не должна превы­шать 8—10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узло­выми шёлковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне (рис. 12-148, б).

Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривиз­ны со свободным краем тощей кишки. Рас­стояние между швами 7—10 мм. Срезают все швы, кроме последнего (у большой кривизны). Подшивать кишку к желудку необходимо так, чтобы линия анастомоза проходила посредине свободного края петли кишки. Для лучшего



 


 




 


Рис. 12-146. Резекция желудка по Хофмаистеру-Финстереру. а — ушивание верхней части культи желудка непрерывным обвивным швом в сторону малой кривизны желудка, б — снятие жома и затягивание шва. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И. Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)




 

 


Рис. 12-147. Резекция желудка по Хофмаистеру-Финстереру. а— наложение обвивного шва в направлении большой кривизны, б— наложение узловых серозно-мышечных швов. (Из: Войленко В.И., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)




 




 

 

 


Рис. 12-148. Резекция желудка по Хофмаистеру-Финстереру. а— к задней стенке культи желудка подшивают петлю тонкой кишки, б — подшивание короткой петли тощей кишки к культе желудка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельчен-ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


обнажения задней стенки желудка культю его

отворачивают несколько влево и между желуд-

ком и кишкой накладывают ряд узловых шёл-

ком и серозно-мышечных швов (рис. 12-149. а).

В каждый шов захватывают не менее 5—6 мм

серозной и мышечной оболочки кишки и

желудка. Все концы нитей, за исключением

держалок, срезают. После этого, отступив от

линии швов на 6—8 мм и параллельно ей,

скрывают просвет кишки на длину, соответ-

ствующую просвету культи желудка. Содержи-

мое кишки удаляют электроотсосом. Срезав

зажим Кохера с культи желудка, вскрывают и

его просвет (рис. 12-149, б).

После этого на задние губы анастомоза на-кладывают непрерывный кетгутовый шов че-рез все слои кишки и желудка. Длинной кет-гутовой нитью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки об­вивным непрерывным швом вплоть до верх­него угла анастомоза (рис. 12-150, а). Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва зах-ватывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов Шмидена (рис. 12-150, б). При затягивании каждого стежка этого шва


следят, чтобы слизистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помо­гая при этом пинцетом. Применяя этот при­ем, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где началь­ную и конечную нити непрерывного шва свя­зывают и отсекают. Меняют инструменты, сал­фетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 12-151).

После этого подшивают приводящий отдел тощей кишки к линии швов малой кривизны, чтобы предотвратить забрасьшание пищи в эту петлю и укрепить наиболее слабое место анас­томоза. Для этого накладывают 2—3 шва, захва-тывающих серозно-мышечную оболочку обеих стенок желудка непосредственно у швов малой кривизны и приводящего отдела кишки.

В случае необходимости анастомоз укреп­ляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют про­ходимость анастомоза и подшивают его к кра­ям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную киш­ку извлекают из брюшной полости, слегка под­тягивают кверху и в окно её брыжейки прово-


 



 


 



 


Рис. 12-149. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финстереру. а — наложение первого ряда узловых швов, б — вскры-тие просвета кишки. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органа: брюшной полости. — М., 1965.)





 


Рис. 12-150. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финстереру. а — наложение обвивного шва на задние губы анастом:-за, б— наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)




 


 


Рис. 12-151. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финсте-

реру. Наложение серозно-мышечных швов на переднюю

стенку анастомоза и подшивание приводящей петли кишки к

культе желудка выше анастомоза. (Из: Войленко В.Н., Ме-

делян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной

стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


Рис. 12-152. Резекция желудка по Хофмайстеру-Финсте-реру. Подшивание гастроэнтероанастомоза к краям разре­за брыжейки поперечной ободочной кишки.


 


дят анастомоз. Затем края брыжейки подши-вают к стенке желудка выше анастомоза 4—5

узловыми швами с таким расчётом, чтобы меж-ду швами не оставалось больших щелей

(рис.. 12-152). Недостаточная фиксация анас-томоза может явиться причиной проникнове-нияпетель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.

Способ Райхлля—Полиа применяют во избе­жание стенозирования выхода из культи же-лутка. Суть операции заключается в наложе-нии позадиободочного гастроэнтероанастомоза между всем просветом культи желудка и ко-


роткой петлей тощей кишки на расстоянии 15 см от связки Трейтца (рис. 12-153). В пос­ледние годы резекцию по Райхмю—Полиа при­меняют в хирургии язвенной болезни всё реже в связи с большим числом постгастрорезекци-онных нарушений.

Способ Ру — резекция желудка с позадиобо-дочным анастомозом и У-образным гастроэнте-роанастомозом (рис. 12-154). Тощую кишку пе­ресекают на расстоянии 20 см от связки Трейтца. Дистальный конец её ушивают, проводят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и анастомозируют с нижней третью про-


 




 


 


Рис. 12-153. Схема резекции желудка по Райхллю-Полиа.

(Из: Маят B.C., Панцырее Ю.М. Резекция желудка и гастрэк-томия. — М., 1975.)


Рис. 12-154. Схема резекции желудка по Ру. (Из: Маят B.C., Панцырее Ю.М. Резекция желудка и гастрэктомия. — М., 1975.)



 


 


света культи желудка. Культю кишки фиксиру­ют выше анастомоза к вновь созданной малой кривизне. Проксимальный отдел кишки, при­водящую петлю анастомозируют с отводящей на 15—20 см ниже гастроэнтероанастомоза по типу конец в бок. Культю желудка подшивают к окну в брыжейке поперечной ободочной кишки.

Способ Мойнихена. Короткую петлю тонкой кишки проводят впереди поперечной ободоч­ной и подводят к желудку антиперистальтичес-ки. Для предотвращения перегиба отводящей петли желудок пересекают строго поперечно. Анастомоз между желудком и тощей кишкой накладывают почти так же, как и по Хофмай-стеру—Финстереру (рис. 12-155).

Рис. 12-155. Схема резекции желудка по Мойнихену. (Из: Маят B.C., Панцырев Ю.М. Резекция желудка и гастрэкто-мия. —М., 1975.)

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки

Важным этапом резекции желудка является ушивание культи двенадцатиперстной кишки. При расхождении операционных швов на долю культи двенадцатиперстной кишки приходит­ся 90%, и только в 10% случаев развивается несостоятельность швов гастроэнтероанастомо­за. При ушивании культи двенадцатиперстной кишки необходимо помнить о близости рас­положения большого дуоденального сосочка, так как создаётся опасность прошивания, де­формации или сдавления его инвагинатом.

В случае короткой культи двенадцатиперст­ной кишки необходимо соблюдать следующие принципы:

• использовать открытый метод, не наклады-

вая зажим на двенадцатиперстную кишку;

• не использовать сквозные непрерывные кет-

гутовые швы, которые нарушают кровоснаб­жение края кишки, негерметичны и инфи­цируют первый ряд швов;


• не использовать кисетные швы, требующие

большого участка кишки (1—1,2 см), при­водящие к несостоятельности в связи с на­рушением кровообращения в напряженном инвагинате.

Чаще всего при ушивании культи двенадца­типерстной кишки применяют двухрядный шов, при котором в качестве первого ряда ис­пользуют различные виды сквозных швов (рис. 12-156). В настоящее время для наложе­ния второго ряда используют отдельные узло­вые серозно-мышечные швы по Ламберу В этом случае не нарушается кровоснабжение края кишки, отсутствует инфицирование ли­нии шва на уровне первого ряда, исключается возможность образования инфицированных полостей между первым и вторым рядами швов Кроме того, такой способ позволяет достичь герметичности за счет широкого соприкосно­вения однородных серозных поверхностей и приводит к образованию прочного рубца.

• Способ Мойнихена—Мушкатина используют
при неизменённой начальной части двенад­
цатиперстной кишки. После отсечения две­
надцатиперстной кишки слизистую её культи
смазывают настойкой йода и зашивают не­
прерывным кетгутовым швом, прокалывая
стенку кишки сразу же под зажимом. Стежки
шва накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см
один от другого так, чтобы они свободно
лежали вокруг зажима. После этого жом из­
влекают, а наложенный шов затягивают и
завязывают (рис. 12-157). Затем на стенку
двенадцатиперстной кишки накладывают
шёлковый кисетный шов, в который погру-

Рис. 12-156. Методы ушивания культи двенадцатиперст­ной кишки, а — закрытие просвета культи двенадцатипер­стной кишки сквозным и узловым серозно-мышечным шва­ми, б — закрытие просвета культи двенадцатиперстной кишки с использованием вворачивающего шва Шмидена и серозно-мышечного шва Ламбера. (Из: Литтманн И. Брюш­ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

 


 





 


Рис. 12-157. Обработка культи двенадцатиперстной кишки по способу Мойнихена-Мушкатина. а — наложение об-вивного шва на культю кишки, б — затягивание обвивного шва. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)


жают культю двенадцатиперстной кишки (рис. 12-158, а). После завязывания ки­сетного шва на культю кишки накладывают 5—6 узловых шёлковых серозно-мышечных швов, иногда захватывая в них капсулу под­желудочной железы (рис. 12-158, б). Нитя­ми последнего ряда швов к культе кишки можно подвязать сальник на ножке. Способ Слонима (1950). После мобилизации двенадцатиперстной кишки на неё параллель­но друг другу накладывают два кишечных жома. Затем ниже жома, расположенного на отводящем отделе кишки, накладывают два полукисета, образующих вместе кисет. Кон­цы ниток захватывают двумя анатомически­ми пинцетами (рис. 12-159, а). Рассечение двенадцатиперстной кишки проводят между ранее наложенными жомами, после чего накладывают, не снимая жома, обвивной кет-гутовый шов. Жом быстро снимают, обвив-ной шов затягивают, концы его ниток свя­зывают между собой (рис. 12-159, б, в). После этого обрезают оставшиеся свободные концы кетгутовой нити. Концы нитей полу-


кисета затягивают сначала на одной сторо­не, в то время как культю двенадцатиперст­ной кишки стараются погрузить в кисет. То же самое выполняют с другой стороны. За­тем поверх культи, начиная слева, наклады­вают 4—5 отдельных серозно-мышечных швов (рис. 12-159, г).

Способ Русанова. При резекции желудка для закрытия культи двенадцатиперстной кишки автор предложил использовать Z-образный кисетный шов. Над зажимом Пайра на куль­тю двенадцатиперстной кишки накладывают обвивной кетгутовый шов (рис. 12-160, а). Затем шёлковой нитью накладывают Z-об­разный шов с таким расчётом, чтобы после­дний стежок располагался на 3—4 см ближе к основанию культи, чем первый, и затяги­вают. При затягивании нитей прошитые уча­стки кишки плотно соприкасаются и хоро­шо закрывают культю (рис. 12-160, б). В результате того, что первый и последний вколы иглы были сделаны несколько кна­ружи от расположения всего шва, после за­вязывания нитей образуется подобие второго



 


 




 


Рис. 12-158. Обработка культи двенадцатиперстной кишки по способу Мойнихена-Мушкатина. а — погружение культи двенадцатиперстной кишки в кисетный шов, б — наложение серозно-мышечных швов на культю кишки. (Из: Войленко В.Н Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)




 


 


Рис. 12-159. Этапы ушивания культи двенадцатиперст­ной кишки по способу Слонима (а-г, описание в тексте).

(Из: Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. — М., 1972; Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)


Рис. 12-160. Этапы ушивания культи двенадцатиперст­ной кишки по способу Русанова (а-в, описание в тексте),

(Из: Навроцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. — М., 1972; Литтманн И. Брюшная хирургия. — Бу­дапешт, 1970.)



 


 


этажа шва. Описанный вариант имеет ряд преимуществ по сравнению с обычным ки­сетным швом: во-первых, для погружения культи не требуется помощника, так как хирург одной рукой натягивает нити, а дру­гой погружает культю без посторонней по­мощи; во-вторых, после завязывания нитей образуется подобие второго этажа шва, что увеличивает его прочность (рис. 12-160, в).Способ Мейо (1917). После отсечения две­надцатиперстной кишки от желудка по бо­кам от зажимов кетгутовой нитью наклады­вают обвивной серозно-мышечный шов. При этом прошивание культи двенадца­типерстной кишки проводят параллельно зажиму с двух сторон (рис. 12-161, а). Кон­цы нитей обвивного шва затягивают (рис. 12-161, б), культю инвагинируют дву­мя пинцетами (рис. 12-161, в). Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго обвивного серозно-мы-шечного шва (рис. 12-161, г), после чего концы нити завязывают. Погружение куль­ти без гемостатического шва опасно.

Рис. 12-161. Этапы ушивания культи двенадцатиперст-ной кишки по способу Мейо (а—г, описание в тексте). (Из: Навр оцкий И.Н. Ушивание культи двенадцатиперстной киш-ки— М., 1972.)


ВАГОТОМИЯ

До недавнего времени наиболее распрост­ранёнными хирургическими вмешательствами при язве желудка были резекция 2/3 желудка, т.е. анатомическое удаление зоны, секретиру-юшей соляную кислоту. Начиная с 60-х годов, резекция желудка стала терять популярность в связи с высокой послеоперационной леталь­ностью и большой частотой развития постре­зекционных осложнений. На смену резекции постепенно стали приходить органосохраняю-шие оперативные вмешательства.

Применение органосохраняющих методов лечения язвенной болезни было заложено те­оретическими исследованиями Броди (1814), обнаружившим уменьшение желудочной сек­реции после пересечения блуждающих нервов у собак. Драгстедт и Оуэн в 1943 г. показали эффективность ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и данная операция стала одним из основных методов хирургического лечения язвенной болезни. Позже авторы отметили возникновение гаст-ростаза после пересечения блуждающих нервов и добавили к ваготомии дренирующие опера­ции (гастроэнтеростомию или пилоропласти-ку), которые также приводили к демпинг-син­дрому, диарее и другим осложнениям.

Со временем денервация зон желудка, сек-ретирующих кислоту (ваготомия), стала аль­тернативным хирургическим методом лечения язвенной болезни.

Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции.

В настоящее время существуют следующие виды ваготомии:

• Общая абдоминальная (стволовая) ваготомия приводит к парасимпатической денервации печени, жёлчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы.

• Общая желудочная (селективная) ваготомия заключается в обработке стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после от­деления ветвей печёночных и чревных нервов.

• Проксимальная (или высокоселективная) желудочная ваготомия приводит к денерва­ции проксимальной части желудка.

В клинической практике в настоящее время распространены следующие виды ваготомии в комбинации с оперативными вмешательства­ми на желудке (см. также гл. 4, рис. 4-40):



 


 


• двусторонняя стволовая (тотальная) вагото-

мия (ДСВ);

• двусторонняя селективная желудочная ваго-

томия (ДСЖВ);

• проксимальная селективная желудочная ва-

готомия (ПСЖВ);

• серозно-мышечная ваготомия (серомиотомия).


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1737 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.058 сек.)