АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Прочитайте:
  1. I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы.
  2. I. Физиология щитовидной железы плода
  3. II. Обследование больных с узлами щитовидной железы
  4. II. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы.
  5. II. Органосохраняющие операции
  6. II. Препараты гормонов щитовидной железы
  7. III) Большие слюнные железы
  8. III) Мужские половые железы
  9. III. Местно распространенный рак молочной железы III стадии
  10. III. Опухоли вилочковой железы

Рак — наиболее частая опухоль поджелу­дочной железы. Чаще развивается из эпите­лия протоков (80—90%), реже — из эпителия железистых ацинусов (ацинарно-клеточный рак). Наиболее частая форма протокового рака поджелудочной железы — аденокарци-нома (более 80%). В России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1995 г. со­ставила 8,6 человек на 100 000 населения. Наибольшее число заболевших — люди стар­ше 60 лет. Продолжительность жизни не по­лучавшего лечения больного после появле­ния первых клинических проявлений рака 4—11 мес.



 


 


Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция — един­ственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преамггуляр-ной части общего жёлчного протока и боль­шого дуоденального сосочка.

Первую операцию по поводу саркомы хвос­та поджелудочной железы выполнил Тренде-лгнбург (1882), а по поводу рака головки под­желудочной железы — Холстедт (1899).

Уипл, Парсонс, Миллиме в 1935 г. разработа­ли двухмоментный способ панкреатодуоденаль­ной резекции.

• I этап — холецистогастростомия и гастро-еюностомия.

• II этап — удаление панкреатодуоденального комплекса, ушивание культи поджелудочной


железы (без формирования анастомоза про­тока поджелудочной железы с кишкой). Позже Купер, Орр, Хант, Кеттелъ разрабо­тали способ отведения панкреатического сек­рета в тощую кишку для сохранения экзокрин-ной функции поджелудочной железы.

Уипл в 1940 г. выполнил одномоментную панкреатодуоденальную резекцию с ушивани­ем хвоста поджелудочной железы наглухо, при этом холецистогастроанастомоз был заменён холецистоэнтероанастомозом.

Шамов все способы панкреатодуоденальной ре­зекции разделяет на четыре варианта (рис. 12-312).

• Наложение анастомоза между жёлчным пузы-

рем и желудком, вшивание культи поджелудоч­ной железы в тонкую кишку (рис. 12-312, а).

• Объединение способов, при которых накла­
дывают анастомоз между общим жёлчным



Рис. 12-312. Схема панкреато­дуоденальной резекции, а-г—

варианты резекции. (Из: Войлен-ко (Q B.H., Меделян А.И., Омель-ченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах боюшной полости. — М., 1965.)



 


 


протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 12-312, б).

• Наложение холецистоеюностомии с ушива­нием культи поджелудочной железы наглу­хо или удалением её (рис. 12-312, в).

• Наложение соустья между общим жёлчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи поджелудочной железы наглухо или удалением её (рис. 12-312, г).

Важным для исхода операции является рацио­нальное расположение анастомозов между жёлч­ными путями, культей поджелудочной железы, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между жёлчны­ми путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи поджелудочной железы с киш­кой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз.

Техника. Наиболее удобным хирургическим доступом следует считать поперечный. Самый ответственный момент — ревизия органов брюш­ной полости. Только после неё становится ясно, будет ли операция радикальной или завершится одним из вариантов паллиативного пособия.

Для мобилизации двенадцатиперстной киш­ки используют метод Кохера (см. рис. 12-275): рассекают париетальную брюшину и тупо отсла­ивают кишку вместе с головкой поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены. Обнажение передней поверхности головки поджелудочной железы начинают с ча­стичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом пра­вую желудочно-сальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают кни­зу, а желудок — кверху, рассекают париеталь­ную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка поджелу­дочной железы. Затем мобилизуют пилоричес-кую часть желудка по малой кривизне, перевя­зывают и пересекают правую желудочную и желудочно-дуоденальную артерии, смещая не­сколько книзу двенадцатиперстную кишку и го­ловку поджелудочной железы: выделяют общий жёлчный проток и воротную вену.

На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами (антральный от­дел желудка удаляют для снижения кислотности и объёма секреции желудочного сока — профи­лактика образования язвы в тонкой кишке) и, разводя их в стороны, обнажают шейку подже­лудочной железы. Пальцем, введённым по верх­нему краю поджелудочной железы, тупо отделя­ют заднюю поверхность шейки железы от


воротной вены. Железу на уровне шейки пере­секают между жомами. Во избежание поврежде­ния воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сраще­ния, перевязывают и пересекают венозные со­суды, идущие от железы к воротной вене, а так­же нижние панкреатодуоденальные кровеносные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связ­ку. После этого производят пересечение общего жёлчного протока. Если для отведения жёлчи необходимо наложить соустье между жёлчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего жёлчного протока перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и культю его тща­тельно перитонизируют. Для окончательной мо­билизации головки поджелудочной железы пе­ресекают восходящую часть двенадцатиперстной кишки, предварительно перевязав идущие к ней сосуды. Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют.

В случае необходимости полного удаления двенадцатиперстной кишки производят пере­сечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть двенадцатиперстной киш­ки выводят из-под верхних брыжеечных сосу­дов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов.

Мобилизованную головку поджелудочной железы вместе с двенадцатиперстной кишкой удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацито их ложа.

Проведение реконструктивного этапа обыч­но осуществляют по методике Чайлд (1944). Вначале накладывают панкреатоеюнальный анастомоз по типу конец в бок (рис. 12-313, 12-314) или конец в конец (второй вариант применяют реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки), затем — билиодигестивный анастомоз (его накладыва­ют несколько дистальнее соустья культи под­желудочной железы; для отведения жёлчи целесообразнее производить холедохоеюносто-мию, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья) и заканчивают операцию восстановлением про­ходимости желудочно-кишечного тракта (гас-троеюноанастомоз). Предложенная последова­тельность снижает опасность забрасывания жёлчи и желудочного содержимого в зону пан-креатоеюноанастомоза и протоки поджелудоч­ной железы (рис 12-315).



 


 




 


Рис. 12-313. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. а — подшивание кишки к задней стенке культи железы, б — подшивание задней губы разреза кишки к внутреннему краю культи железы.




 


Рис. 12-314. Панкреатодуоденальная резекция. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. а — подшивание передней губы разреза кишки к наружному краю культи железы, б — ушивание перед--эй стенки анастомоза рядом узловатых серо-серозных швов.



Рис. 12-315. Панкреатодуоденальная резекция в закон­ченном виде (полусхематично).



 


 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1400 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)