 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ЗАКРЫТИЕ КАЛОВОГО СВИЩА И ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДАНеобходимым условием для закрытия коля стомы или противоестественного заднего прохода являются свободный пассаж кала до зад-
в Рис 12-209. Этапы операции наложения двуствольного противоестественного заднего прохода, а— сшивание кра-ёв брюшины с краями кожной раны, выведение петли сигмовидной кишки в рану и сшивание приводящего и отводящего колена в виде шпоры, б — проведение через окно в брыжейке сигмовидной кишки резиновой трубки и послойное зашива-ние раны, в — кишка вскрыта, видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их шпора. (Из:. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки, — М., 1988; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.) непроходного отверстия и отсутствие нарушения проходимости в дистальном отделе. В большинстве случаев каловый свищ или противо-естественный задний проход можно закрыть через несколько недель. Как правило, операцию выполняют вне- и внутрибрюшинным способом, особенно часто — внутрибрюшин-ным способом Мельникова. Техника. Отступив на 1 см от отверстия в кишке, производят окаймляющий послойный разрез кожи до апоневроза. Отсепаровывают апоневроз на 1,5—2 см в сторону от свища. Отступив от стенки кишки, вскрывают брюшную полость у верхнего края свища и колосто-му вытягивают в рану (рис. 12-210, а). Рассекают перегородку (шпору) между приводящей и отводящей петлями колостомы. Клиновидно иссекают кишку со свищом, оставляя у брыжейки стенку кишки шири-ной до 1 см для наложения анастомоза (рис. 12-210, б). Если подобная операция невозможна, кли-новидно иссекают кишку вместе с брыжейкой и накладывают кишечный анастомоз по типу конец в конец. После ликвидации шпоры зашивают свищевое отверстие в кишке в попе-речном направлении узловыми шёлковыми швами, предварительно освободив серозную оболочку кишки от фиброзных наслоений. Независимо от того, было ли на кишке одно боковое отверстие (колостома) или два (двухствольный задний проход), анастомоз форми-руют двухрядными узловыми шёлковыми швами по типу конец в конец (рис. 12-211).
Рис. 12-210. Закрытие колостомы. а — окаймляющее иссечение Рубцовых тканей и края слизистой оболочки кишки вокруг колостомы и извлечение из брюшной полости петли кишки со стомой, б — отсечение стомы вместе с прикреплённой к нему частью брюшной стенки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
Рис. 12-211. Закрытие колостомы. а ную губу анастомоза. ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ХИРШСПРУНГА Болезнь Хиршспрунга (аганглионарный ме-гаколон) анатомически характеризуется расширением и удлинением части или всей ободочной кишки, ниже расширения имеется зона сужения. • Зона сужения всегда уже нормального диа- метра соответствующего участка кишки и резко контрастирует с лежащим выше расширенным отделом. Наиболее часто зона сужения соответствует ректосигмоидалыю-му отделу. • При вскрытии брюшной полости в большин- стве случаев выявляется чрезмерное расширение толстой кишки в виде двух цилиндров, из которых один поднимается из левой подвздошной области к диафрагме, а другой спускается в правую подвздошную ямку. Диаметр расширенной части колеблется от 12 до 27 см, а его длина может достигать 2 м. • Стенка кишки утолщена до 2—3 мм, главным образом за счёт гипертрофии циркулярного мышечного слоя. Гипертрофия стенки скрывает продольные мышечные ленты ободочной кишки, которые становятся почти невидимыми. Отсутствуют гаустры в расширенной части кишки. Серозная поверхность приобретает перламутровый оттенок. Складки слизистой оболочки становятся незаметными, нередко на слизистой оболочке видны изъязвления от твердых каловых масс и воспалительная инфильтрация стенки кишки. Этиология аганглионарного мегаколона в настоящее время достаточно хорошо выясне-
на. В суженной части кишки отсутствуют не рвные узлы мышечного (ауэрбахова) и подсли-зистого (мейсснерова) кишечного сплетений Суженный участок кишки называется аганг-лионарной зоной, и на всём его протяжении отсутствует перистальтика (аперистальтирую-щая зона). В стенке расширенной части толстой кишки названные интрамуральные нервные сплетения сохранены и отчётливо выражены. Наличие аперистальтирующей зоны в ректосигмоидальном отделе и обусловливает характерную тяжёлую клиническую картину Показана операция при хроническом течении заболевания и длительных запорах, не поддающихся консервативному лечению. Как правило, радикальное вмешательство рекомендуют выполнять у детей на 2—3-м году жизни В более раннем возрасте показано консервативное лечение. Суть операции состоит в резекции суженного (аганглионарного) участка кишки и расположенных выше и ниже наиболее изменённых расширенных отделов сигмовидной и прямой кишок с низведением проксимального отдела сигмовидной ободочной кишки в заднепроходный канал. Схемы наиболее распространённых способов операции представлены на рис. 12-212. СПОСОБ СВЕНСОНА -ХИА ТТА-ГРЕКОВА Техника. Используют брюшинно-промежно-стный доступ. Мобилизация изменённых отделов кишки осуществляется через внутри-
Рис. 12-212. Операции при мегаколоне. а — способ Свенсона-Хиатта-Грекова (внебрюшинная резекция сигмовидной и части прямой кишок), б — способ Дюамеля; в — способ Соаве. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.) брюшной доступ, а манипуляции на дисталь-ном отделе прямой кишки выполняют через промежностный доступ. I этап. По вскрытии брюшной полости па- мобилизацию сигмовидной и прямой кишок в дистальном направлении до уровня внутрен-него сфинктера прямой кишки, не доходя 2— 2, 5 см до заднепроходного отверстия, чтобы сохранить наружный сфинктер. Выделение прямой кишки включает перевязку и пересечение сосудов, которые отходят от верхней и средней прямокишечных артерий. Прокси- малъный отрезок сигмовидной ободочной киш-ки прошивают и оставляют нити. II этап (тазово-промежностный). Произво- на этом уровне кишку перевязывают под оливой крепкой нитью. Затем, осторожно подтягивая за стержень, выводят вывернутую кишку наружу через задний проход (рис. 12-213). После этого в прямую кишку вводят оконча-тый зажим, которым захватывают культю мобилизованной сигмовидной кишки (примерно в середине её) со стороны слизистой оболочки и выворачивают наружу через расширенный задний проход. Вывернутый наружу мобилизованный участок кишки имеет вид выпавшего инвагината, состоящего из двух цилиндров: наружного (прямая кишка) и внутреннего (сигмовидная кишка) (рис. 12-214).
Рис. 12-213. Операция Свенсона-Хиатта-Грекова. Выворачивание оливой мобилизованного ректосигмоидально-го отдела. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина. — Л., 1967.)
Рис. 12-214. Операция Свенсона-Хиатта-Грекова. Участок сигмовидной кишки имеет вид выпавшего инвагината. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.) Затем, отступив кнутри на 1,5—2 см от сли-зисто-кожной складки (первый вариант), пересекают переднюю полуокружность прямой кишки до сигмовидной ободочной кишки и сшивают узловыми шёлковыми швами слизистую и мышечную оболочки прямой кишки с серозной и мышечной оболочками сигмовидной ободочной кишки (рис. 12-215). То же самое производят
Рис. 12-215. Операция Свенсона-Хиатта-Грекова. Рассечена передняя полуокружность прямой кишки и сшита узловыми швами с сигмовидной. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)
и на задней полуокружности. Далее на 1 см дистальнее пересекают всю сигмовидную обо-дочную кишку и сшивают по окружности узло-выми швами слизистые оболочки прямой и; сигмовидной ободочной кишок. По второму варианту вывернутый наружу инвагинат отсекают по окружности с наложе-нием узловых шёлковых швов, соединяющих все оболочки стенки внутреннего (сигмовид-ная кишка) и наружного (прямая кишка) ци-линдров. Сформированный по первому или второму варианту циркулярный сигмоанорек -тальный анастомоз вправляют в заднепроход -ное отверстие (рис. 12-216). Позадипрямокишечное клетчаточное про-странство дренируют резиновой трубкой введённой со стороны малого таза между прямой кишкой и копчиком. Тщательно восста-навливают целостность тазовой брюшины непрерывным кетгутом с фиксацией её швами вокруг низведённой сигмовидной ободочной кишки и её брыжейки. Брюшную полость уши -вают наглухо. СПОСОБ ДЮАМЕЛЯ-БАИРОВА Методика Дюамеля—Eaupoea получила боль-шое распространение среди детских хирургов. Техника. I этап. Брюшную полость вскрывают левым параректальным разрезом. Мобили -зуют суженную аганглионарную зону с частью расширенной сигмовидной и прямой кишок до верхнего ампулярного отдела по методике, изложенной выше, затем у места перехода в прямую кишку накладывают два кишечных зажима и между ними кишку пересекают, а свободный конец пересеченной сигмовидной кишки ушивают и фиксируют лигатурой. Культю прямой кишки прошивают, отступив проксимально на 1 см, и погружают под дно брюш-ного мешка (рис. 12-217, а). Слева от прямой кишки надсекают париетальную брюшину и тупым путём образуют туннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до наружного сфинктера (рис. 12-217, б). II этап. Производят пальцевое расширение заднего прохода. На кожу у правого и левого краёв заднего прохода симметрично накладывают два шва, подтягивая за которые, расширяют анус. По задней полуокружности анального отверстия, отступив в глубину на 1—1,5 см от слизисто-кожного перехода, рассекают над
Рис.12-217. Этапы операции Дюамеля-Баирова. а — пересечение кишки у переходной складки брюшины, резекция аган- глионарной зоны с частью расширенной кишки, ушивание культи прямой кишки, б — проделывание кармана в ретрорек-тальном пространстве для низведения кишки, в — пересечение задней полуокружности слизистой оболочки анального от-версия наднаружным сфинктером для соединения с ретроректальным туннелем, г — низведение сигмовидной кишки через ретроректальный туннель. (Из: Долецкий С.Е., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.) корнцангом и отслаивают слизистую оболоч-ку вверх на 1,5—2 см и соединяются с ретро-ректальным каналом (рис. 12-217, в). Через образованную рану проводят в брюшную по-лость корнцанг, захватывая культю сигмовид-ной кишки, и тупо низводят её в промежность по туннелю между крестцом и задней поверх-ностью прямой кишки (в позадипрямокишеч-ное клетчаточное пространство) до заднепро-ходного отдела (рис. 12-217, г). Подлежащие удалению аганглионарную зону и расширен-ную часть кишки резецируют. После этого зад-нюю полуокружность низведённой сигмовид-ной кишки трансаналъно сшивают узловыми шёлковыми швами с нижним краем отверстия в задней стенке культи прямой кишки. Сво-бодную переднюю полуокружность сигмовид- ной ободочной кишки сшивают редкими швами с задней стенкой мобилизованной части прямой кишки (рис. 12-218, а). На сформированную таким образом шпору накладывают раздавливающий зажим конструкции Баирова (концы зажима должны быть расположены близко ко дну культи прямой кишки) (рис. 12-218, б). Таким образом формируют заднюю стенку сиг-моректального анастомоза. В параректальное пространство между копчиком и прямой кишкой вводят резиновый дренаж. Со стороны брюшной полости вторая бригада культю прямой кишки фиксирует несколькими швами к свободному краю низведённой сигмовидной кишки. Париетальный листок тазовой брюшины подшивают к серозной оболочке по окружности сигмовидной кишки. Брюш-
Рис. 12-218. Этапы операции Дюамеля-Баирова. а — создание шпоры между краями передней стенки низведённой сигмовидной и задней стенки резецированной прямой кишки, б — наложение зажима Баирова на шпору. (Из: Ле-нюшкин А.И. Детская колопрокто-логия. — М., 1990.) ную полость ушивают наглухо. Через 10—15 дней формируется спонтанный анастомоз, часть кишки между зажимом некротизируется и зажим сам отпадает. СПОСОБ СОАВЕ В последние годы при болезни Гиршспрунга наряду с принятыми способами применяется операция, предложенная итальянским хирургом Соаве. Метод состоит в отделении сероз-но-мышечного слоя аганглионарной зоны от слизистой оболочки на всём её протяжении до анального отверстия. Преимущество метода Соаве заключается в том, что сигмовидную кишку низводят через мышечный футляр в заднепроходный канал, не повреждая сфинктер-ный аппарат прямой кишки. Техника I этап. Брюшную полость вскрывают левым параректалъным разрезом от пупка до лобка. После определения проксимальной границы резекции сигмовидной кишки выполняют мобилизацию суженной аганглионарной зоны с частью расширенной сигмовидной и прямой кишок в дистальном направлении до уровня переходной складки тазовой брюшины. На уровне 6—12 см от переходной склад- ки тазовой брюшины циркулярно рассекают серозную и мышечную оболочки сигмовидной кишки до слизистой оболочки, освобождая полоску слизистой оболочки шириной 1 см. Нижний край рассечённого серозно-мышеч-ного футляра прямой кишки захватывают нежными сосудистыми зажимами и, растягивая их в стороны, осторожно пальцем тупо отслаивают от слизистой оболочки в дистальном направлении как можно ниже до уровня внутреннего сфинктера, образуя мышечный цилиндр (стараются не повредить слизистую оболочку!) (рис. 12-219). II этап (промежностный). После пальцевого III этап (через 15—20 дней) состоит в отсе
Рис. 12-219. Операция Coaве. а — после мобилизации сигмовидной кишки циркулярно рассечен её-серозно-мышечный слой выше переходной складки брюшины, отделена слизистая оболочка, б — серозно-мышечный футляр отделен от слизистого цилиндра на всём протяжении вниз до уровня внут-реннего сфинктера прямой кишки (Из: Донецкий С.Е., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)
Рис. 12-220. Операция Соаве. а — мобилизованная кишка вывернута через заднепроходное отверстие, резекция её, дис-тотальный отдел слизистого цилиндра в виде муфты охватывает сигмовидную кишку, б — ступенчатое отсечение выведенной кишки, в — использование слизистой оболочки муфты для закрытия раневой поверхности. (Из: Ленюшкин А.И. Детская колопроктология.— М., 1990.) сигмоанального анастомоза двухрядными шва-ми (рис. 12-220, б, в). Со стороны брюшной полости край серозно-мьииечного футляра под-шивают по окружности к низведённой сигмо-видной кишке, восстанавливают целостность тазовой брюшины. Лапаротомную рану брюш-ной стенки зашивают послойно наглухо. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1979 | Нарушение авторских прав |
