АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЗАКРЫТИЕ КАЛОВОГО СВИЩА И ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННОГО ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Прочитайте:
  1. Анальный – относящийся к заднему проходу, расположенный в области заднего прохода.
  2. Больной жалуется на снижение чувствительности кожи заднего прохода, промежности, мошонки. О патологии какого нерва следует думать?
  3. В каких случаях велика вероятность того, что закрытие неизмененного трехстворчатого клапана может внести свой вклад в формирование первого сердечного тона?
  4. Воспалительные заболевания наружного слухового прохода
  5. Временное закрытие
  6. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ
  7. Вскрытие заднего влагалищного свода
  8. Д. Иссечение трещины заднего прохода
  9. ДЕФЕКТЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ КРАНИОФАЦИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ (КЛАССИФИКАЦИЯ, ПЛАСТИЧЕСКОЕ ЗАКРЫТИЕ).
  10. ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ ПОСЛЕ ШИРОКОГО ЛОКАЛЬНОГО ИССЕЧЕНИЯ КОЖИ ВУЛЬВЫ

Необходимым условием для закрытия коля стомы или противоестественного заднего про­хода являются свободный пассаж кала до зад-



 


в

Рис 12-209. Этапы операции наложения двуствольного противоестественного заднего прохода, а— сшивание кра-ёв брюшины с краями кожной раны, выведение петли сигмовидной кишки в рану и сшивание приводящего и отводящего

колена в виде шпоры, б — проведение через окно в брыжейке сигмовидной кишки резиновой трубки и послойное зашива-ние раны, в — кишка вскрыта, видны отверстия приводящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их шпора.

(Из:. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки, — М., 1988; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)


непроходного отверстия и отсутствие наруше­ния проходимости в дистальном отделе. В боль­шинстве случаев каловый свищ или противо-естественный задний проход можно закрыть через несколько недель. Как правило, опера­цию выполняют вне- и внутрибрюшинным способом, особенно часто — внутрибрюшин-ным способом Мельникова.

Техника. Отступив на 1 см от отверстия в кишке, производят окаймляющий послойный разрез кожи до апоневроза. Отсепаровывают апоневроз на 1,5—2 см в сторону от свища. Отступив от стенки кишки, вскрывают брюш­ную полость у верхнего края свища и колосто-му вытягивают в рану (рис. 12-210, а).

Рассекают перегородку (шпору) между приводящей и отводящей петлями колосто­мы. Клиновидно иссекают кишку со свищом, оставляя у брыжейки стенку кишки шири-ной до 1 см для наложения анастомоза (рис. 12-210, б).

Если подобная операция невозможна, кли-новидно иссекают кишку вместе с брыжейкой

и накладывают кишечный анастомоз по типу конец в конец. После ликвидации шпоры за­шивают свищевое отверстие в кишке в попе-речном направлении узловыми шёлковыми швами, предварительно освободив серозную оболочку кишки от фиброзных наслоений.

Независимо от того, было ли на кишке одно боковое отверстие (колостома) или два (двух­ствольный задний проход), анастомоз форми-руют двухрядными узловыми шёлковыми шва­ми по типу конец в конец (рис. 12-211).


Рис. 12-210. Закрытие колостомы. а — окаймляющее ис­сечение Рубцовых тканей и края слизистой оболочки кишки вокруг колостомы и извлечение из брюшной полости петли кишки со стомой, б — отсечение стомы вместе с прикреп­лённой к нему частью брюшной стенки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)



 




 


наложение швов на внутреннюю губу анастомоза, б — наложение швов на наруж-

Рис. 12-211. Закрытие колостомы. а

ную губу анастомоза.

ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ХИРШСПРУНГА

Болезнь Хиршспрунга (аганглионарный ме-гаколон) анатомически характеризуется расши­рением и удлинением части или всей ободоч­ной кишки, ниже расширения имеется зона сужения.

• Зона сужения всегда уже нормального диа-

метра соответствующего участка кишки и резко контрастирует с лежащим выше рас­ширенным отделом. Наиболее часто зона сужения соответствует ректосигмоидалыю-му отделу.

• При вскрытии брюшной полости в большин-

стве случаев выявляется чрезмерное расши­рение толстой кишки в виде двух цилинд­ров, из которых один поднимается из левой подвздошной области к диафрагме, а другой спускается в правую подвздошную ямку. Диаметр расширенной части колеблется от 12 до 27 см, а его длина может достигать 2 м.

• Стенка кишки утолщена до 2—3 мм, главным

образом за счёт гипертрофии циркулярного мышечного слоя. Гипертрофия стенки скры­вает продольные мышечные ленты ободоч­ной кишки, которые становятся почти неви­димыми. Отсутствуют гаустры в расширенной части кишки. Серозная поверхность приоб­ретает перламутровый оттенок. Складки сли­зистой оболочки становятся незаметными, нередко на слизистой оболочке видны изъяз­вления от твердых каловых масс и воспали­тельная инфильтрация стенки кишки. Этиология аганглионарного мегаколона в настоящее время достаточно хорошо выясне-


 

на. В суженной части кишки отсутствуют не рвные узлы мышечного (ауэрбахова) и подсли-зистого (мейсснерова) кишечного сплетений Суженный участок кишки называется аганг-лионарной зоной, и на всём его протяжении отсутствует перистальтика (аперистальтирую-щая зона). В стенке расширенной части тол­стой кишки названные интрамуральные не­рвные сплетения сохранены и отчётливо выражены. Наличие аперистальтирующей зоны в ректосигмоидальном отделе и обусловливает характерную тяжёлую клиническую картину

 

Показана операция при хроническом тече­нии заболевания и длительных запорах, не поддающихся консервативному лечению. Как правило, радикальное вмешательство рекомен­дуют выполнять у детей на 2—3-м году жизни В более раннем возрасте показано консерва­тивное лечение.

Суть операции состоит в резекции сужен­ного (аганглионарного) участка кишки и рас­положенных выше и ниже наиболее изменён­ных расширенных отделов сигмовидной и прямой кишок с низведением проксимально­го отдела сигмовидной ободочной кишки в заднепроходный канал. Схемы наиболее рас­пространённых способов операции представ­лены на рис. 12-212.

СПОСОБ

СВЕНСОНА -ХИА ТТА-ГРЕКОВА

Техника. Используют брюшинно-промежно-стный доступ. Мобилизация изменённых от­делов кишки осуществляется через внутри-



 


 



 


Рис. 12-212. Операции при мегаколоне. а — способ Свенсона-Хиатта-Грекова (внебрюшинная резекция сигмовидной и части прямой кишок), б — способ Дюамеля; в — способ Соаве. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)


брюшной доступ, а манипуляции на дисталь-ном отделе прямой кишки выполняют через промежностный доступ.

I этап. По вскрытии брюшной полости па-
раректальным разрезом слева от симфиза и
несколько выше пупка определяют протяжён­
ность аганглионарной зоны и воронкообраз­
ный переход в расширенную часть толстой
кишки. Намечают место предполагаемой ре­
зекции в области расширения, на 6—12 см про-
ксимальнее аганглионарной зоны. Резециру-
ют суженный (аганглионарный) участок
толстой кишки. Как правило, резекции подле­
жат прямая и часть сигмовидной ободочной
кишок. Проксимальную границу резекции ус-
танавливают по наличию хорошо выраженной
перистальтики в сегменте сигмовидной киш-
ки, который должен быть низведён в задне­
проходный канал. От этого уровня выполняют

мобилизацию сигмовидной и прямой кишок в дистальном направлении до уровня внутрен-него сфинктера прямой кишки, не доходя 2— 2, 5 см до заднепроходного отверстия, чтобы сохранить наружный сфинктер. Выделение прямой кишки включает перевязку и пересе­чение сосудов, которые отходят от верхней и средней прямокишечных артерий. Прокси-

малъный отрезок сигмовидной ободочной киш-ки прошивают и оставляют нити.

II этап (тазово-промежностный). Произво-
дят пальцевое расширение заднего прохода,
после чего в задний проход вводят металли-
ческий стержень с оливой от ректоскопа при­
мерно до середины мобилизованного участка
ректосигмоидального отдела прямой кишки и


на этом уровне кишку перевязывают под оли­вой крепкой нитью. Затем, осторожно подтя­гивая за стержень, выводят вывернутую киш­ку наружу через задний проход (рис. 12-213). После этого в прямую кишку вводят оконча-тый зажим, которым захватывают культю мо­билизованной сигмовидной кишки (примерно в середине её) со стороны слизистой оболочки и выворачивают наружу через расширенный задний проход. Вывернутый наружу мобили­зованный участок кишки имеет вид выпавше­го инвагината, состоящего из двух цилиндров: наружного (прямая кишка) и внутреннего (сиг­мовидная кишка) (рис. 12-214).

Рис. 12-213. Операция Свенсона-Хиатта-Грекова. Вы­ворачивание оливой мобилизованного ректосигмоидально-го отдела. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина. — Л., 1967.)



 


 


Рис. 12-214. Операция Свенсона-Хиатта-Грекова. Уча­сток сигмовидной кишки имеет вид выпавшего инвагината. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

Затем, отступив кнутри на 1,5—2 см от сли-зисто-кожной складки (первый вариант), пере­секают переднюю полуокружность прямой киш­ки до сигмовидной ободочной кишки и сшивают узловыми шёлковыми швами слизистую и мы­шечную оболочки прямой кишки с серозной и мышечной оболочками сигмовидной ободочной кишки (рис. 12-215). То же самое производят

Рис. 12-215. Операция Свенсона-Хиатта-Грекова. Рас­сечена передняя полуокружность прямой кишки и сшита уз­ловыми швами с сигмовидной. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)


 

и на задней полуокружности. Далее на 1 см дистальнее пересекают всю сигмовидную обо-дочную кишку и сшивают по окружности узло-выми швами слизистые оболочки прямой и; сигмовидной ободочной кишок.

По второму варианту вывернутый наружу инвагинат отсекают по окружности с наложе-нием узловых шёлковых швов, соединяющих все оболочки стенки внутреннего (сигмовид-ная кишка) и наружного (прямая кишка) ци-линдров. Сформированный по первому или второму варианту циркулярный сигмоанорек -тальный анастомоз вправляют в заднепроход -ное отверстие (рис. 12-216).

Позадипрямокишечное клетчаточное про-странство дренируют резиновой трубкой введённой со стороны малого таза между пря­мой кишкой и копчиком. Тщательно восста-навливают целостность тазовой брюшины не­прерывным кетгутом с фиксацией её швами вокруг низведённой сигмовидной ободочной кишки и её брыжейки. Брюшную полость уши -вают наглухо.

СПОСОБ ДЮАМЕЛЯ-БАИРОВА

Методика Дюамеля—Eaupoea получила боль-шое распространение среди детских хирургов.

Техника. I этап. Брюшную полость вскрыва­ют левым параректальным разрезом. Мобили -зуют суженную аганглионарную зону с частью расширенной сигмовидной и прямой кишок до верхнего ампулярного отдела по методике, из­ложенной выше, затем у места перехода в пря­мую кишку накладывают два кишечных зажи­ма и между ними кишку пересекают, а свободный конец пересеченной сигмовидной кишки ушивают и фиксируют лигатурой. Куль­тю прямой кишки прошивают, отступив про­ксимально на 1 см, и погружают под дно брюш-ного мешка (рис. 12-217, а). Слева от прямой кишки надсекают париетальную брюшину и тупым путём образуют туннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки до на­ружного сфинктера (рис. 12-217, б).

II этап. Производят пальцевое расширение заднего прохода. На кожу у правого и левого краёв заднего прохода симметрично наклады­вают два шва, подтягивая за которые, расши­ряют анус. По задней полуокружности аналь­ного отверстия, отступив в глубину на 1—1,5 см от слизисто-кожного перехода, рассекают над



 


 



Рис 12-216. Операция Свенсона-Хиатта- Грекова. а — сформирован сигморектальный анастомоз, б— пересечена передняя полу-окружность сигмовидной кишки, наложен вто-рой ряд швов. (Из: Юхтин В.М. Хирургия обо-дочной кишки. — М., 1988)

 


Рис.12-217. Этапы операции Дюамеля-Баирова. а — пересечение кишки у переходной складки брюшины, резекция аган-

глионарной зоны с частью расширенной кишки, ушивание культи прямой кишки, б — проделывание кармана в ретрорек-тальном пространстве для низведения кишки, в — пересечение задней полуокружности слизистой оболочки анального от-версия наднаружным сфинктером для соединения с ретроректальным туннелем, г — низведение сигмовидной кишки через ретроректальный туннель. (Из: Долецкий С.Е., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)


корнцангом и отслаивают слизистую оболоч-ку вверх на 1,5—2 см и соединяются с ретро-ректальным каналом (рис. 12-217, в). Через образованную рану проводят в брюшную по-лость корнцанг, захватывая культю сигмовид-ной кишки, и тупо низводят её в промежность по туннелю между крестцом и задней поверх-ностью прямой кишки (в позадипрямокишеч-ное клетчаточное пространство) до заднепро-ходного отдела (рис. 12-217, г). Подлежащие удалению аганглионарную зону и расширен-ную часть кишки резецируют. После этого зад-нюю полуокружность низведённой сигмовид-ной кишки трансаналъно сшивают узловыми шёлковыми швами с нижним краем отверстия в задней стенке культи прямой кишки. Сво-бодную переднюю полуокружность сигмовид-


ной ободочной кишки сшивают редкими шва­ми с задней стенкой мобилизованной части прямой кишки (рис. 12-218, а). На сформиро­ванную таким образом шпору накладывают раз­давливающий зажим конструкции Баирова (кон­цы зажима должны быть расположены близко ко дну культи прямой кишки) (рис. 12-218, б). Таким образом формируют заднюю стенку сиг-моректального анастомоза. В параректальное пространство между копчиком и прямой киш­кой вводят резиновый дренаж.

Со стороны брюшной полости вторая бри­гада культю прямой кишки фиксирует несколь­кими швами к свободному краю низведённой сигмовидной кишки. Париетальный листок та­зовой брюшины подшивают к серозной оболоч­ке по окружности сигмовидной кишки. Брюш-


 



 




Рис. 12-218. Этапы операции

Дюамеля-Баирова. а — создание шпоры между краями передней стенки низведённой сигмовидной и задней стенки резецированной прямой кишки, б — наложение за­жима Баирова на шпору. (Из: Ле-нюшкин А.И. Детская колопрокто-логия. — М., 1990.)


ную полость ушивают наглухо. Через 10—15 дней формируется спонтанный анастомоз, часть кишки между зажимом некротизируется и за­жим сам отпадает.

СПОСОБ СОАВЕ

В последние годы при болезни Гиршспрунга наряду с принятыми способами применяется операция, предложенная итальянским хирур­гом Соаве. Метод состоит в отделении сероз-но-мышечного слоя аганглионарной зоны от слизистой оболочки на всём её протяжении до анального отверстия. Преимущество метода Соаве заключается в том, что сигмовидную кишку низводят через мышечный футляр в зад­непроходный канал, не повреждая сфинктер-ный аппарат прямой кишки.

Техника I этап. Брюшную полость вскрыва­ют левым параректалъным разрезом от пупка до лобка. После определения проксимальной границы резекции сигмовидной кишки выпол­няют мобилизацию суженной аганглионарной зоны с частью расширенной сигмовидной и прямой кишок в дистальном направлении до уровня переходной складки тазовой брюши­ны. На уровне 6—12 см от переходной склад-


ки тазовой брюшины циркулярно рассекают серозную и мышечную оболочки сигмовидной кишки до слизистой оболочки, освобождая полоску слизистой оболочки шириной 1 см. Нижний край рассечённого серозно-мышеч-ного футляра прямой кишки захватывают неж­ными сосудистыми зажимами и, растягивая их в стороны, осторожно пальцем тупо отслаива­ют от слизистой оболочки в дистальном направ­лении как можно ниже до уровня внутреннего сфинктера, образуя мышечный цилиндр (ста­раются не повредить слизистую оболочку!) (рис. 12-219).

II этап (промежностный). После пальцевого
расширения заднепроходного отверстия выпол­
няют циркулярное рассечение слизистой обо­
лочки заднепроходного канала на расстоянии
ем в глубину от слизисто-кожного перехода
и трансанально заканчивают демукотизацию
прямой кишки в проксимальном направлении.
Мобилизованный слизистый цилиндр ректосиг-
моидальной (аганглионарной) зоны низводят
через мышечный футляр в анальное кольцо
наружу до границы резекции на сигмовидной
ободочной кишке (рис. 12-220, а).

III этап (через 15—20 дней) состоит в отсе­
чении низведённой в задний проход выверну­
той сигмовидной кишки с формированием



Рис. 12-219. Операция Coaве.

а — после мобилизации сигмовид­ной кишки циркулярно рассечен её-серозно-мышечный слой выше пе­реходной складки брюшины, отде­лена слизистая оболочка, б — се­розно-мышечный футляр отделен от слизистого цилиндра на всём протяжении вниз до уровня внут-реннего сфинктера прямой кишки (Из: Донецкий С.Е., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)



 


 





 


Рис. 12-220. Операция Соаве. а — мобилизованная кишка вывернута через заднепроходное отверстие, резекция её, дис-тотальный отдел слизистого цилиндра в виде муфты охватывает сигмовидную кишку, б — ступенчатое отсечение выведенной кишки, в — использование слизистой оболочки муфты для закрытия раневой поверхности. (Из: Ленюшкин А.И. Детская колопроктология.— М., 1990.)


сигмоанального анастомоза двухрядными шва-ми (рис. 12-220, б, в). Со стороны брюшной полости край серозно-мьииечного футляра под-шивают по окружности к низведённой сигмо-видной кишке, восстанавливают целостность тазовой брюшины. Лапаротомную рану брюш-ной стенки зашивают послойно наглухо.


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1973 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.01 сек.)