ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Острый панкреатит — одно из наибо." тяжёлых заболеваний, сопровождающихся б-сокой смертностью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В России обычно используют классификацию, предложенную Шалимовым (1971).
• Острый интерстициальный панкреат- г (отёк).
• Острый геморрагический панкреатит.
• Острый панкреонекроз.
• Острый гнойный панкреатит.
• Острый холецистопанкреатит.
• Хронический панкреатит.
В США (Атланта) в 1992 г. была предложена новая классификация острого панкреати--
• Острый панкреатит.
♦ Лёгкая форма протекает с минимальным-нарушениями функции органов и лего купируется. Основными морфологически -ми особенностями этой формы являются макроскопически — интерстициальный отек, микроскопически — пропитывание ткани поджелудочной железы лейкоцитами (преимущественно нейтрофилами) с небольшими очагами некроза ацинарных клеток и перипанкреатической жировой ткани.
♦ Тяжёлая форма (развивается в 20—25% слу чаев) — острый панкреатит с развитием осложнений (в ранние сроки органная недостаточность, в поздние — панкреатическая инфекция, сопровождающаяся некрозом более 30% ткани железы). Мак-роскопически — обширные некрозы окружающей жировой ткани, сопровождающиеся образованием мутного гемор-рагического выпота в брюшной полости Микроскопически — бляшки или сливные зоны некроза паренхимы поджелудочной железы с некрозом стенок сосудов, очаги кровоизлияний с разрывом панк-
реатических протоков. Важной особенностью также являются жировые некрозы внутри поджелудочной железы и выраженные явления воспаления.
• Острое скопление жидкости — скопление в ткани или в области поджелудочной железы экссудата, богатого панкреатическими ферментами (без тенденшш к образованию грануляций или капсулы), возникающее в течение первых 4 нед развития острого панкреатита. Инфицирование скопившейся жидкости происходит редко (2,7%), в основном при развитии сочетанных холецистита и холангита или при крупноочаговом панкреонекрозе.
• Панкреонекроз — диффузная или ограниченная область нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, обычно с сопутствующим некрозом перипанкреатической клетчатки и склонностью к инфицированию. Микроскопически заболевание проявляется поражением паренхиматозной сети капилляров поджелудочной железы, ацинарных, островковых клеток, протоковой системы и некрозом перидолькового жира.
♦ Стерильный панкреонекроз.
♦ Инфицированный панкреонекроз — распространённое гнойно-некротическое поражение ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической клетчатки патогенными микроорганизмами. Чаще развивается в ранние стадии заболевания и имеет сомнительный прогноз вследствие развития системных осложнений (почечная недостаточность, нарушение свертываемости крови). Системные осложнения возникают вследствие выброса из нежизнеспособной ткани токсинов и вазоактивных веществ (эндотоксин, трипсин, фосфолипаза и др.). Выработка этих эндотоксинов зависит от распространенности некроза и степени бактериальной обсеменённости.
• Панкреатическая ложная киста — отграниченное псевдокапсулой скопление панкреатического сока в поджелудочной железе или в перипанкреатической области, возникающее вследствие острого панкреатита через 4 нед и более от начала заболевания.
• Панкреатический абсцесс — ограниченное (диметром более 5 мм) скопление гноя внутри или в области поджелудочной железы, образующееся вследствие расплавления некротических тканей или вторичного инфицирования ложной кисты. Чаще возникает в
относительно поздние стадии заболевания после купировании основного процесса и поэтому имеет относительно хороший прогноз. От инфицированного панкреонекроза отличается тем, что в экссудате мало или нет нежизнеспособной панкреатической ткани. Состоятельность подобной схемы была подтверждена клинически: она имеет как терапевтическое, так и прогностическое значение. На основании данной классификации острый панкреатит рассматривают как асептическое воспаление поджелудочной железы с возможным вовлечением прилежащих тканей, в основе которого лежат процессы некробиоза панкре-оцитов и ферментной аутоагрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
При остром деструктивном панкреатите производят следующие оперативные вмешательства (во внимание не принимают диагностическую лапаротомию).
• Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше).
• Лапаротомия с дренированием поджелудоч-
ной железы через люмботомию.
• Лапаротомия, дренирование и тампонада
сальниковой сумки:
♦ только с рассечением капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре (наружное дренирование внепечёночных жёлчных путей и жёлчного пузыря, холецист-эктомия);
♦ только без рассечения капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре.
• Лапаротомия и оментопанкреопексия с глу-
хим швом брюшной полости.
• Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия.
• Резекция поджелудочной железы.
Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию
Как правило, данная операция показана при глубоком абсцессе поджелудочной железы или панкреонекрозе.
270 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12
Техника. Производят верхнесрединную ла-паротомию, мобилизацию селезёночного угла толстой кишки и смещение его вниз. Надавливая пальцем со стороны париетальной брюшины между селезёнкой и почкой, образуют выпячивание по задней подмышечной линии в десятом межреберье и над ним проводят послойный разрез мягких тканей. Продвигаясь вперед по направлению к сальниковой сумке, рассекают последовательно париетальный листок брюшины и желудочно-ободочную связку. Проведённую через этот канал дренажную трубку укладывают по оси на переднюю стенку поджелудочной железы и выводят наружу. Операцию заканчивают ушиванием париетального листка брюшины и отверстия в желудоч-но-ободочной связке. Накладывают послойные швы на рану.
Дренирующий канал через желудочно-ободочную связку, как правило, длиннее и направлен косо вверх, в то время как при поясничном дренировании он прямой, короткий и направлен вниз (рис. 12-303).
Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки
Данный способ — наиболее старая и распространённая операция.
Дренирование сальниковой сумки проводят введением дренажных трубок в отверстие пе-чёночно-желудочной связки (lig. hepatogastricum) с последующей укладкой их на переднюю стен-
ку поджелудочной железы без рассечения кат-сулы, так как она является достаточно прони-
цаемой и нежной, а всякие манипуляции с ней могут вызвать кровотечения (см. рис. 12-307)
Однако перед дренированием сальниковой сумки многие авторы рекомендуют рассекать капсулу поджелудочной железы (в области половки железы рассекать брюшину не рекомендуется из-за возможности повреждения сосудов). По мнению сторонников данного способа декапсуляция уменьшает сдавление внутриор-ганных сосудов и предотвращает дальнейшее разрушение железы, а дренирование брюшной полости способствует выведению из организма токсичных веществ и препятствует образованию затёков и флегмон в забрюшинной клетчатке.
Кёрте (1898) рассекал капсулу поджелудочной железы в шахматном порядке 4—5 продольными разрезами от головки к хвосту железы. Елецкая (1971) рекомендует рассекать капсулу, отступив на 3 см от хвоста поджелудочной железы и протяжённостью не более 2 см в сторону головки. Иванов, Молоденков (I960) после рассечения капсулы дополнительно отслаивали её, освобождая переднюю, а если возмож-но, то и другие поверхности поджелудочной железы. Выделение поджелудочной железы по окружности препятствует распространению экссудата по забрюшинной клетчатке и образованию флегмоны. Бакулев, Виноградов (1951) предложили перед дренированием сальниковой сумки с целью ограничения патологического очага от свободной брюшной полости
Рис. 12-303. Схема дренирования поджелудочной железы, а — через желудочно-ободочную связку (сагиттальный распил), б — через люмботомию и лапаротомную рану (горизонтальный распил на уровне XII грудного позвонка).
фиксировать края отверстия желудочно-обо-дочной связки к париетальной брюшине раны. При наличии некротических участков предварительно следует удалить их на границе с жизнеспособными тканями. О правильности проведения этой манипуляции свидетельствуют выступающие капельки крови.
Лапаротомия и оментопанкреопексия с наложением глухого шва брюшной полости
Техника. Выполняют верхнесрединную лапа-ротомию, рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывают сальниковую сумку. Париетальный листок брюшины впереди поджелудочной железы не рассекают. Выкраивают два лоскута сальника на широкой питающей ножке и покрывают ими переднюю поверхность поджелудочной железы. В сальниковой сумке оставляют дренажную трубку и зашивают рану наглухо.
Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия
В последние годы данная операция широко используется при панкреонекрозе.
Рис. 12-304. Выполнение поперечного и продольного клиновидных разрезов поджелудочной железы.
| Техника. Выполняют верхнесрединную ла-паротомию, рассекают желудочно-ободочную связку для оментобурсопанкреатостомии. После вскрытия сальниковой сумки и рассечения париетального листка брюшины впереди поджелудочной железы производят поперечный клиновидный разрез ткани поджелудочной железы в центре во всю её ширину. От поперечного разреза проводят в стороны два продольных клиновидных разреза к головке и хво-сту поджелудочной железы до появления кровоточащих участков (рис. 12-304).
После выполнения основного этапа операции на поджелудочной железе проводят санацию брюшной полости, а при необходимости — её дренирование.
Из рассечённых листков желудочно-ободоч-ной связки формируется оментобурсопанкре -атостома путём подшивания рассечённой связки и сальника к желудку у малой кривизны и к корню брыжейки поперечной ободочной кишки. Сформированную оментобурсопанкре-атостому временно дренируют (рис. 12-305).
Рис. 12-305. Схема оментобурсопанкреатостомии и дренирования поджелудочной железы.
Резекция поджелудочной железы
В настоящее время немецкие и французские хирурги при поражении хвоста или тела поджелудочной железы производят частичную резекцию, а при поражении головки железы или тотальном панкреонекрозе — панкреато-дуоденальную резекцию.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2795 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|