 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПИЕЛОТОМИЯПиелотомия — вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с целью удаления из неё камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни. В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.
Передняя пиелотомия Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (при подковообразной и дистопированной почке). Операцию производят путём рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топографию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднён и чреват возможным их ранением. Дренирование раны после данной операции затруднено, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации. Задняя пиелотомия Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, так как задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипочечной лоханке. Техника. Доступом Фёдорова обнажают заб-рюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не прошивая её насквозь, накладывают две шёлковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника (рис. 12-318, а). В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень (рис. 12-318, б). После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханоч-ного отдела мочеточника. Введением мочеточ-никового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов. Нижняя пиелотомия Большим преимуществом нижней пиелоли-тотомии является возможность производить её in situ, что впервые было выполнено Фёдоровым в 1908 г. Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки. Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Для уменьшения опасности ранения сосудов, расположенных по задней почечной губе, и возможности сужения почечной лоханки Михалов-ски (1965) предложил производить поперечную пиелотомию, которую в случае необходимости можно продлить кверху или книзу. Дальнейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше. Верхняя пиелотомия Операция разработана Фрумкиным для удаления камней из верхней чашечки при внут-рипочечном расположении лоханки. Суть операции заключается в том, что после обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу. Продольным разрезом рассекают освобождённый верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки. Рану лоханки ушивают наглухо и подводят дренажную трубку.
Рис. 12-318. Задняя пиелотомия. а— продольный разрез задней стенки лоханки, камень выводят в рану лоханки, б — ушивание рань лоханки. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)
ПИЕЛОСТОМИЯ Пиелостомия — наложение свища на почечную лоханку с целью её дренирования. Техника. Освобождают от жировой клетчатки заднюю стенку лоханки. По бокам от намеченного разреза накладывают две провизорные кетгутовые лигатуры, которые натягивают и продольно к оси мочеточника рассекают все слои лоханки. Вводят дренажную трубку и лоханку наглухо зашивают до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже шёлковыми швами (рис. 12-319).
Рис. 12-319. Пиелостомия. В лоханку введена дренажная трубка. НЕФРОТОМИЯ Нефротомия — рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов. Показания. Абсцессы, острый гнойный не-фрит (с целью снижения внутрипочечного дав-ления и вскрытия полостей с гноем), пиело-нефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при невозможности их извлечения через лоханку. Существуют большие (полные) и малые (ча-стичные) нефротомии. Большая нефротомия К большим нефротомиям относят секцион- ный лродольный и поперечный разрезы. Для растения крупных множественных и коралло- шеых камней могут быть использованы все w ~ша разрезов. "анионный разрез выполняют по выпук- г/ краю почки (рис. 12-320).
Рис. 12-320. Большая нефротомия. а — секционный разрез почки, б — разрез Цондека. • Продольный разрез (например, разрез Цон- дека) проводят продольно на 0,5—1 см кзади от выпуклого края почки (см. рис. 12-328). Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и разветвляются в паренхиме почки веерообразно. • Поперечный разрез (например, разрезы Руба- шова—Марведеля, Хасселъбахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом (рис. 12-321).
Рис. 12-321. Поперечный разрез почки, а — линия разреза по Хассельбахеру, б — вид рассечённой почки.
Недостатки. Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно. Техника. Почку обнажают одним из внебрю-шинньгх доступов. После тщательного выделения её из окружающих тканей, выведения и мобилизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим (рис. 12-322). Рентгенологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5—2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса). С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов (рис. 12-323, а). Если рана небольших размеров, её зашивают узловыми швами (рис. 12-323, б). Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо лигирования и наложения швов, для останов- ки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану. Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку. Малая нефротомия Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, поскольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавливают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают (рис. 12-324). Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами. НЕФРОСТОМИЯ Нефростомию производят с целью временного или постоянного дренирования лоханки
Рис. 12-322. Нефротомия. Наложение мягкого зажима на почечную ножку. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) Рис. 12-323. Нефротомия. а— матрацные швы по линии секционного разреза почки, б — наложение узловых швов на паренхиму почки. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 285
э-ис. 12-324. Нефролитотомия. Фиброзная капсула рассе--ена, зажим по ходу иглы тупо проведен в лоханку через па-:енхиму, камень захвачен зажимом. (Из: Чухриенко Д.П., '•элько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы.—М., 1972.) ■очки и улучшения функции почки при почечной недостаточности, обусловленной пие--энефритом. Иногда к этим операциям притаится прибегать в случаях тяжелого течения *:алъкулёзного пионефроза. Считают, что не-гростомический свищ предпочтительнее пие-- атомического, так как первый функциони-гует лучше. Техника. После обнажения забрюшинного пространства тупым путём расслаивают жировую капсулу почки и для предупреждения за--гка мочи в забрюшинное пространство под-^пгвают её к коже. По выпуклому краю почки;:<альпелем рассекают её ткань на протяжении 1 см, а в глубину — вплоть до лоханки. В ло-анку вводят дренажную трубку, фиксируют её чисетным кетгутовым швом к фиброзной капсуле почки (рис. 12-325, а) и затем выводят -:аружу через дополнительный разрез ниже зад--его угла поясничной раны. В околопочечной оетчатке на 2—3 дня оставляют дренажную трубку, которую выводят через задний угол поясничной раны. Дренажные трубки фиксируют:< коже шёлковыми швами (рис, 12-325, б). Рану послойно ушивают.
Рис. 12-325. Нефростомия. а — в лоханку через разрез паренхимы почки введена дренажная трубка, б — дренажная трубка выведена на кожу через дополнительный разрез ниже поясничной раны. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ Среди органосохраняющих операций наиболее часто применяют ушивание ран почки и резекцию полюсов почки. Хирургическую обработку раны почки с целью ушивания раны гораздо легче выполнить в условиях сухого операционного поля с наложением временного мягкого зажима на сосудистую ножку. Впервые резекция была произведена Черни в 1887 г. Показания. Киста, инфаркт, злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, закрытые травмы и ранения почки. Резекция полюса почки Резекцию полюса почки (в большинстве случаев нижнего) чаще всего производят плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Техника. Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют её из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более чем на 15 мин накладывают мягкий зажим. На 1,5—2 см дис-тальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаивают фиброзную капсулу, с тем чтобы после резекции этой же частью капсулы прикрыть почечную рану. После этого паренхиму почки клиновидно иссекают в пределах здоровых тканей и проводят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами (рис. 12-326, а). Иссекают кусок мышцы и укладывают в по-
Рис. 12-326. Резекция почки, а — паренхима почки клиновидно иссечена наложение узловых швов на чашечку, б — тампонада раны почки кусочком мышцы, в — наложение узловых швов на края почки вместе с фиброзной капсулой. чечную рану (рис. 12-326, б). Два края лоскута почки, получившегося в результате его иссечения, сводят до соприкосновения и сшивают редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов (рис. 12-326, в). Операцию заканчивают подведением резинового дренажа под нижний полюс почки. Летальность после резекции почки при не-фролитиазе составляет 1,3—1,5%. Рецидивы камней после неё наблюдают реже, чем после нефротомии. Лигатурная резекция почки В 1966 г. Шевцовым разработана и с успехом применяется лигатурная резекция почки, которая состоит из следующих этапов: • рассечения почечной капсулы; • отделения капсулы от паренхимы почки; • проведения зонда через ткань почки в попе- речном направлении; • наложения лигатуры нейтральнее зонда; • резекции нижнего полюса лигатурой; • отсечения удаляемой части почки ниже лигатуры острым путём; • ушивания фиброзной капсулы поверх куль- ти почки. НЕФРЭКТОМИЯ Нефрэктомия произведена впервые Симоном в 1870 г. При планировании нефрэктомии необходимо предварительно убедиться в наличии второй почки и, что особенно важно, исследовать её функциональное состояние. Показания. Огнестрельные ранения с раз-мозжением почки, закрытые повреждения поч- ки (разрывы), почечнокаменная болезнь (особенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз. Стандартная нефрэктомия Техника. Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают задний листок её наружной капсулы. После этого приступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выводят её в рану. Затем последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают две лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его трети (рис. 12-327, а). Затем, используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам бран-шами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами (рис. 12-328, б). После этого на ножку выше лигатуры наюгадывают зажим Фёдорова и почку отсекают. Под зажим подводят вторую про-шивную лигатуру. Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают валик и приступают к закрытию операционной раны. Другие варианты нефрэктомии • Субкапсулярная нефрэктомия отличается от вышеописанной тем, что почку удаляют без ♦ 287
Риc. 12-327. Нефрэктомия. а — пересечение мочеточника между лигатурами, б — мочеточник пересечён, лигированы почечные сосуды, почечная ножка пересекается между ли-патурами и зажимом. фиброзной капсулы, которую предварительно тупо отделяют от паренхимы на всём протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки. • При нефрэктомии по поводу опухоли почки сначала производят перевязку сосудистой ножки, а затем только выделяют и пересекают мочеточник. Кроме того, должны быть удалены вся жировая ткань, париетальная брюшина, соприкасавшаяся с опухолью, и увеличенные парааортальные лимфатические узлы. • При выраженных деформациях позвоночника, рёбер и тазовых костей, огромных опухолях почек производят чрезбрюшинное удаление почки. • При больших гидронефрозах или пионефро ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ Нефроптоз (опущение почки) сопровождается нарушением функций почек, что отрицательно сказывается прежде всего на больном, а также на самой почке, находящейся в неблагоприятных условиях. Нефроптоз у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно справа (нефроптоз обнаруживают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин преимущественно в возрасте 25—40 лет). Первое обстоятельство объясняется конституциональными особенностями женского организма (в частности, более широким тазом) и нарушением тонуса брюшной стенки (часто в результате беременности и родов), второе — более низким расположением правой почки в норме и более сильным связочным аппаратом левой почки. Фиксация правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд связок: печёночно-почечную (lig. hepatorenale) и дуоденально-по-чечную (lig. duodenorenale, BNA). Левую почку фиксирует селезёночно-почечная связка (lig. lie-norenale). Значительную роль в фиксации почки играет её фиброзная капсула, которая плотно спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым влагалищем. Существенное значение в сохранении правильного положения почки имеет её жировая капсула, уменьшение которой в объёме способствует возникновению нефроптоза и ротации почки вокруг сосудистой почечной ножки. В 1881 г. Хелин внедрил в практику нефро-пексию (хирургическая операция — фиксация почки к соседним анатомическим образованиям) при помощи швов, проходящих через жировую капсулу. В настоящее время насчитывается свыше 300 методов нефропексии. Показания. Операция показана тогда, когда невозможно восстановить затруднённый отток мочи, при болях, лишающих больного трудоспособности, и т.д. Требования, предъявляемые к нефропексии: • фиксация почки должна быть прочной и на
• почка должна сохранить в полном объёме присущую ей физиологическую подвижность; • при коррекции положения почки её физио Все существующие оперативные методы лечения нефроптоза можно разделить на четыре группы. • I группа. Методы фиксации почки швами, проведёнными через фиброзную капсулу или паренхиму почки, например операция Фёдорова (фиксация почки кетгутом за фиброзную капсулу к XII ребру), операция Кел-ли—Додсона (аналогичная методика, но с фиксацией не только к XII ребру, но и к мышцам поясничной области). • II группа. Методы фиксации за фиброзную капсулу почки без её прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсу-ляции почки, например методы Алъбаррана— Мариона, Фогеля, Нарата, объединённые общим принципом — фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы. • III группа. Методы фиксации почки алло- пластическими материалами (капрон, нейлон, перлон, тефлон) к XII или XI ребру, например способы Кнайзе, Чухриенко, Мур-ванидзе и др.). Недостаток аллопластичес-ких методов — высокая вероятность развития околопочечного воспалительного процесса с образованием рубцов, которые лишают почку подвижности, изменяют положение её продольной оси и т.д.* Указанные выше методы не идеальны, поскольку не обеспечивают надёжную и прочную фиксацию почки, приводят к большому количеству рецидивов и повторных операций, лишают почку её физиологической подвижности, нарушая, таким образом, гемо- и уродинамику, что нередко сопровождается стойкими болями. • IV группа (сочетанные нефропексии) — I ГРУППА Способ Фёдорова Техника. Используют один из предлагаемых доступов к почке. Почку обнажают и освобождают от жировой капсулы. По выпуклому край продольно, не доходя 3—4 см до нижнего полюса, рассекают фиброзную капсулу и тупым путём отслаивают её от паренхимы. Отслоенный край, кроме верхнего, на всём его протяжении прошивают обвивным кетгутовым швом (рис. 12-328, а). В области верхнего полюсз почки концы нитей проводят за XII ребро, затягивают и завязывают над ним (рис. 12-328, 6). К нижнему полюсу почки, чтобы вызвать прочные рубцовые спайки, на 5—6 сут подводят марлевый тампон и рану зашивают обычным путём
Рис. 12-328. Нефропексия по Фёдорову, а— наложение обвивного кетгутового шва на фиброзную капсулу, б — нефропексия. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)
* Методы, входящие в III группу в силу их редкого использования на практике, не описываются.
II ГРУППА Наиболее распространенные способы фиксации почки — метод частичной декапсуляггии с фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных из капсулы лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы. Наиболее распространены методы Алъбаррана—Мариона, Фогеля (рис. 12-329, а), Нарата (рис. 12-329. б). Способ Альбаррана-Мариона Техника (рис. 12-330). Используют один из предлагаемых доступов к почке. Почку освобождают от спаек, сращений, жировой капсулы. По выпуклому краю рассекают капсулу почки и выкраивают лоскут с обеих сторон до зорот почки. Каждую половину капсулы рассекают небольшими поперечными разрезами, после чего образуются четыре угла, к которым привязывают кетгутовые нити. Каждый из них прошивают ближе к основанию толстой кет-гутовой нитью и перевязывают по обе стороны. Лигатуру каждого верхнего лоскута (верхнепереднего и верхнезаднего) проводят на режущей, круто изогнутой игле спереди и сзади от XII ребра и завязывают после погружения почки в собственное ложе. Переднениж-ний лоскут фиксируют к глубоким слоям переднего края поясничного разреза, а задне-нижний лоскут подшивают к квадратной мышце поясницы (т. qadratus lumborum). Марион внёс модификацию в способ Алъ-баррана, суть которой заключается в рассечении капсулы не по всему выпуклому краю, а от верхнего полюса до нижней трети почки. Таким образом, нижний полюс поддерживается капсулой, оставленной в виде кармана. Затем, как у Алъбаррана, образуют четыре лоскута, за которые привязывают кетгутовые нити. Верхнезадний лоскут фиксируют в одиннадцатом межреберье, а верхнепередний — в десятом межреберье. Швы проводят через плевру. IV ГРУППА Способ Ривоира Техника. Используют один из предлагаемых доступов к почке, производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхнего полюса. Затем из глубины латеральной части поясничной мышцы (т. psoas) выделяют мышечный лоскут диаметром 1,5—2 см. Нижний конец его отсекают на уровне пограничной линии таза, где он переходит в сухожилие. При выделении мышечного лоскута существует опасность повреждения проходящего здесь бедренно-полового нерва (п. genitofemoralis). Дефект поясничной мышцы ушивают непрерывным кетгутовым швом. Несколько ниже ворот почки в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу и
Рис. 12-329. Нефропексия по способу Фогеля (а) и Нарата (б). (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Х ирургические заболевания почек и мочеточников. — П., 1965.) Ю—2052
Рис. 12-330. Нефропексия по способу Апьбаррана. а — фиброзная капсула рассечена по выпуклому краю и отделена от паренхимы, каждая половина капсулы рассечена поперечно, б - к каждому углу капсулы привязывают кетгутовые нити, верхние проводят через XII ребро, нижние — через мышцы. (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические заболевания почек и мочеточников. — Л., 1965.) тупо отделяют её от паренхимы в сторону нижнего полюса. По выпуклому краю почки на одном уровне с предыдущим разрезом также рассекают капсулу в поперечном направлении. В образовавшийся субкапсулярный туннель проводят мышечный лоскут. Периферический конец мышечного лоскута заводят вокруг XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку поясничной мышцы (рис. 12-331). Рану послойно ушивают наглухо. Однако и в этом случае почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру, что лишает её физиологической подвижности. Способ Пытеля-Лопаткина Этот способ в настоящее время получил широкое признание, поскольку при надёжной фиксации почки сохраняется её физиологическую подвижность. Техника. Доступом по Фёдорову производят люмботомию, вскрывают наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчатку, выделяют продольный лоскут из поясничной мышцы по методу Pueoupa. Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают её фиброзную капсулу, тупым путём проделывают субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут (рис. 12-332, а). На пере-
Рис. 12-331. Нефропексия по Pueoupy. (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические заболевания почек и мочеточников. — Л., 1965.)
дней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него тупо выполняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который снизу вверх проводят конец мышечного лоскута (рис. 12-332, б). Лос- кут на всем протяжении по задней и передней поверхности почки фиксируют к её капсуле кетгутом, капроном или шёлком (рис. 12-332, в). Почку окружают околопочечной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану ушивают послойно и оставляют дренаж.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1957 | Нарушение авторских прав |
