АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПИЕЛОТОМИЯ

Пиелотомия — вскрытие почечной лохан­ки. Вскрытие лоханки с целью удаления из неё камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариан­тах и сочетаниях является основной в хирур­гии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют пе­реднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.



 


 


Передняя пиелотомия

Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (при подковообразной и дистопированной почке).

Операцию производят путём рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топогра­фию элементов почечной ножки, доступ к ло­ханке затруднён и чреват возможным их ране­нием. Дренирование раны после данной операции затруднено, что создает благоприят­ные условия для мочевой инфильтрации.

Задняя пиелотомия

Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, так как задняя поверхность лоханки наиболее доступ­на, нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипочечной лоханке.

Техника. Доступом Фёдорова обнажают заб-рюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и пово­рачивают передней поверхностью к внутрен­нему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стен­ку лоханки, не прошивая её насквозь, накла­дывают две шёлковые лигатуры, между кото­рыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону моче­точника (рис. 12-318, а). В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень (рис. 12-318, б). После из­влечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханоч-ного отдела мочеточника. Введением мочеточ-никового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми


швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладыва­ют на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Нижняя пиелотомия

Большим преимуществом нижней пиелоли-тотомии является возможность производить её in situ, что впервые было выполнено Фёдоро­вым в 1908 г. Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не ос­вобождают и в рану не вывихивают. Освобож­дают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки.

Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Для уменьшения опасности ранения сосудов, рас­положенных по задней почечной губе, и воз­можности сужения почечной лоханки Михалов-ски (1965) предложил производить поперечную пиелотомию, которую в случае необходимости можно продлить кверху или книзу.

Дальнейший ход операции ничем не отли­чается от методики, описанной выше.

Верхняя пиелотомия

Операция разработана Фрумкиным для уда­ления камней из верхней чашечки при внут-рипочечном расположении лоханки. Суть опе­рации заключается в том, что после обнажения забрюшинного пространства почку освобож­дают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу. Продоль­ным разрезом рассекают освобождённый верх­ний рог лоханки и камень извлекают из верх­ней чашечки. Рану лоханки ушивают наглухо и подводят дренажную трубку.



Рис. 12-318. Задняя пиелотомия. а— про­дольный разрез задней стенки лоханки, камень выводят в рану лоханки, б — ушивание рань лоханки. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Ат­лас операций на органах мочеполовой систе­мы. — М., 1972.)



ПИЕЛОСТОМИЯ

Пиелостомия — наложение свища на почеч­ную лоханку с целью её дренирования.

Техника. Освобождают от жировой клетчат­ки заднюю стенку лоханки. По бокам от наме­ченного разреза накладывают две провизорные кетгутовые лигатуры, которые натягивают и продольно к оси мочеточника рассекают все слои лоханки. Вводят дренажную трубку и ло­ханку наглухо зашивают до дренажа. Дренаж­ную трубку фиксируют к коже шёлковыми швами (рис. 12-319).

Рис. 12-319. Пиелостомия. В лоханку введена дренажная трубка.

НЕФРОТОМИЯ

Нефротомия — рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов.

Показания. Абсцессы, острый гнойный не-фрит (с целью снижения внутрипочечного дав-ления и вскрытия полостей с гноем), пиело-нефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при

невозможности их извлечения через лоханку.

Существуют большие (полные) и малые (ча-стичные) нефротомии.

Большая нефротомия

К большим нефротомиям относят секцион-

ный лродольный и поперечный разрезы. Для

растения крупных множественных и коралло-

шеых камней могут быть использованы все

w ~ша разрезов.

"анионный разрез выполняют по выпук-

г/ краю почки (рис. 12-320).


Рис. 12-320. Большая нефротомия. а — секционный раз­рез почки, б — разрез Цондека.

Продольный разрез (например, разрез Цон-

дека) проводят продольно на 0,5—1 см кзади от выпуклого края почки (см. рис. 12-328). Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и раз­ветвляются в паренхиме почки веерообразно.

• Поперечный разрез (например, разрезы Руба-

шова—Марведеля, Хасселъбахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом (рис. 12-321).

Рис. 12-321. Поперечный разрез почки, а — линия разреза по Хассельбахеру, б — вид рассечённой почки.




 


 


Недостатки. Ни один из указанных спосо­бов полной нефротомии не избавляет от силь­ного кровотечения. Большие нефротомии бе­зопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно.

Техника. Почку обнажают одним из внебрю-шинньгх доступов. После тщательного выделе­ния её из окружающих тканей, выведения и мо­билизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим (рис. 12-322). Рент­генологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абс­цесса. Вдоль латерального края почки на про­тяжении 1,5—2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса).

С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие со­суды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше раз­реза лоханки накладывают ряд матрацных швов (рис. 12-323, а). Если рана небольших размеров, её зашивают узловыми швами (рис. 12-323, б).

Швы не должны проникать в ткань парен­химы глубже 1 см, чтобы не проколоть почеч­ные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо лигирования и наложения швов, для останов-


ки кровотечения можно использовать тампо­наду почечной раны кусочком мышцы. Мыш­цу в ране укрепляют теми же швами, которы­ми ушивают рану.

Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашива­ют только в том случае, когда отсутствуют яв­ные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.

Малая нефротомия

Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, поскольку по­чечную ткань рассекают над камнем на неболь­шом протяжении и кровотечение из раны поч­ки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофи­рована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанав­ливают проколом иглы. Над камнем рассека­ют фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают (рис. 12-324). Рану зашивают уз­ловыми кетгутовыми швами.

НЕФРОСТОМИЯ

Нефростомию производят с целью времен­ного или постоянного дренирования лоханки


 





 


 


Рис. 12-322. Нефротомия. Наложение мягкого зажима на почечную ножку. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас опе­раций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)


Рис. 12-323. Нефротомия. а— матрацные швы по линии секционного разреза почки, б — наложение узловых швов на паренхиму почки. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)


Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 285


э-ис. 12-324. Нефролитотомия. Фиброзная капсула рассе--ена, зажим по ходу иглы тупо проведен в лоханку через па-:енхиму, камень захвачен зажимом. (Из: Чухриенко Д.П., '•элько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы.—М., 1972.)

■очки и улучшения функции почки при по­чечной недостаточности, обусловленной пие--энефритом. Иногда к этим операциям при­таится прибегать в случаях тяжелого течения *:алъкулёзного пионефроза. Считают, что не-гростомический свищ предпочтительнее пие-- атомического, так как первый функциони-гует лучше.

Техника. После обнажения забрюшинного пространства тупым путём расслаивают жиро­вую капсулу почки и для предупреждения за--гка мочи в забрюшинное пространство под-^пгвают её к коже. По выпуклому краю почки;:<альпелем рассекают её ткань на протяжении 1 см, а в глубину — вплоть до лоханки. В ло-анку вводят дренажную трубку, фиксируют её чисетным кетгутовым швом к фиброзной кап­суле почки (рис. 12-325, а) и затем выводят -:аружу через дополнительный разрез ниже зад--его угла поясничной раны. В околопочечной оетчатке на 2—3 дня оставляют дренажную трубку, которую выводят через задний угол по­ясничной раны. Дренажные трубки фиксируют:< коже шёлковыми швами (рис, 12-325, б). Рану послойно ушивают.


Рис. 12-325. Нефростомия. а — в лоханку через разрез па­ренхимы почки введена дренажная трубка, б — дренажная трубка выведена на кожу через дополнительный разрез ниже поясничной раны. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)

РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ

Среди органосохраняющих операций наи­более часто применяют ушивание ран почки и резекцию полюсов почки. Хирургическую об­работку раны почки с целью ушивания раны гораздо легче выполнить в условиях сухого операционного поля с наложением временно­го мягкого зажима на сосудистую ножку. Впер­вые резекция была произведена Черни в 1887 г.

Показания. Киста, инфаркт, злокачествен­ные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, закры­тые травмы и ранения почки.

Резекция полюса почки

Резекцию полюса почки (в большинстве случаев нижнего) чаще всего производят плос­костным, поперечным или клиновидным се­чением, при котором лучше адаптируются края раны.

Техника. Поясничным разрезом обнажают почку и выделяют её из окружающих тканей. На сосудистую ножку не более чем на 15 мин накладывают мягкий зажим. На 1,5—2 см дис-тальнее предполагаемой линии резекции по выпуклому краю почки надсекают и отслаива­ют фиброзную капсулу, с тем чтобы после ре­зекции этой же частью капсулы прикрыть по­чечную рану. После этого паренхиму почки клиновидно иссекают в пределах здоровых тка­ней и проводят гемостаз. Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами (рис. 12-326, а). Иссекают кусок мышцы и укладывают в по-



 





Рис. 12-326. Резекция почки, а — па­ренхима почки клиновидно иссечена наложение узловых швов на чашечку, б — тампонада раны почки кусочком мышцы, в — наложение узловых швов на края почки вместе с фиброзной кап­сулой.


чечную рану (рис. 12-326, б). Два края лоску­та почки, получившегося в результате его ис­сечения, сводят до соприкосновения и сшива­ют редкими узловыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во из­бежание прорезывания швов (рис. 12-326, в). Операцию заканчивают подведением резино­вого дренажа под нижний полюс почки.

Летальность после резекции почки при не-фролитиазе составляет 1,3—1,5%. Рецидивы камней после неё наблюдают реже, чем после нефротомии.

Лигатурная резекция почки

В 1966 г. Шевцовым разработана и с успе­хом применяется лигатурная резекция почки, которая состоит из следующих этапов:

• рассечения почечной капсулы;

• отделения капсулы от паренхимы почки;

• проведения зонда через ткань почки в попе-

речном направлении;

• наложения лигатуры нейтральнее зонда;

• резекции нижнего полюса лигатурой;

• отсечения удаляемой части почки ниже ли­гатуры острым путём;

• ушивания фиброзной капсулы поверх куль-

ти почки.

НЕФРЭКТОМИЯ

Нефрэктомия произведена впервые Симоном в 1870 г. При планировании нефрэктомии не­обходимо предварительно убедиться в наличии второй почки и, что особенно важно, исследо­вать её функциональное состояние.

Показания. Огнестрельные ранения с раз-мозжением почки, закрытые повреждения поч-


ки (разрывы), почечнокаменная болезнь (осо­бенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз.

Стандартная нефрэктомия

Техника. Одним из внебрюшинных досту­пов обнажают почку и рассекают задний лис­ток её наружной капсулы. После этого при­ступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выво­дят её в рану. Затем последовательно обнажа­ют элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают две лигатуры на мочеточ­ник и пересекают его между ними на границе верхней и средней его трети (рис. 12-327, а). Затем, используя иглу Дешана, подводят под каждый из сосудов по две шёлковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отре­зая концы лигатур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам бран-шами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между зажимом и воротами (рис. 12-328, б). После этого на ножку выше лигатуры наюгадывают зажим Фёдорова и поч­ку отсекают. Под зажим подводят вторую про-шивную лигатуру.

Проводят контроль почечного ложа на ге­мостаз. К почечному ложу и культе мочеточ­ника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают валик и приступают к закрытию операционной раны.

Другие варианты нефрэктомии

• Субкапсулярная нефрэктомия отличается от вышеописанной тем, что почку удаляют без


♦ 287


Риc. 12-327. Нефрэктомия. а — пересечение мочеточника между лигатурами, б — мочеточник пересечён, лигированы почечные сосуды, почечная ножка пересекается между ли-патурами и зажимом.

фиброзной капсулы, которую предваритель­но тупо отделяют от паренхимы на всём протяжении и полуциркулярным разрезом рассекают в области ворот почки.

• При нефрэктомии по поводу опухоли почки сначала производят перевязку сосудистой нож­ки, а затем только выделяют и пересекают мочеточник. Кроме того, должны быть удале­ны вся жировая ткань, париетальная брюши­на, соприкасавшаяся с опухолью, и увеличен­ные парааортальные лимфатические узлы.

• При выраженных деформациях позвоночни­ка, рёбер и тазовых костей, огромных опу­холях почек производят чрезбрюшинное уда­ление почки.


• При больших гидронефрозах или пионефро­
зах для облегчения техники нефрэктомии
рекомендуют предварительно произвести
пункцию и эвакуировать содержимое.

ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ

Нефроптоз (опущение почки) сопровожда­ется нарушением функций почек, что отрица­тельно сказывается прежде всего на больном, а также на самой почке, находящейся в небла­гоприятных условиях. Нефроптоз у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин, и преимущественно справа (нефроптоз обна­руживают у 1,5% женщин и 0,1% мужчин пре­имущественно в возрасте 25—40 лет). Первое обстоятельство объясняется конституциональ­ными особенностями женского организма (в частности, более широким тазом) и наруше­нием тонуса брюшной стенки (часто в резуль­тате беременности и родов), второе — более низким расположением правой почки в нор­ме и более сильным связочным аппаратом левой почки.

Фиксация правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд связок: печёночно-почечную (lig. hepatorenale) и дуоденально-по-чечную (lig. duodenorenale, BNA). Левую почку фиксирует селезёночно-почечная связка (lig. lie-norenale). Значительную роль в фиксации поч­ки играет её фиброзная капсула, которая плот­но спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым вла­галищем. Существенное значение в сохранении правильного положения почки имеет её жиро­вая капсула, уменьшение которой в объёме спо­собствует возникновению нефроптоза и рота­ции почки вокруг сосудистой почечной ножки.

В 1881 г. Хелин внедрил в практику нефро-пексию (хирургическая операция — фиксация почки к соседним анатомическим образовани­ям) при помощи швов, проходящих через жи­ровую капсулу. В настоящее время насчиты­вается свыше 300 методов нефропексии.

Показания. Операция показана тогда, когда невозможно восстановить затруднённый отток мочи, при болях, лишающих больного трудо­способности, и т.д.

Требования, предъявляемые к нефропексии:

• фиксация почки должна быть прочной и на­
дежной;



 


 


• почка должна сохранить в полном объёме

присущую ей физиологическую подвижность;

• при коррекции положения почки её физио­
логическая ось не должна смещаться.

Все существующие оперативные методы ле­чения нефроптоза можно разделить на четыре группы.

• I группа. Методы фиксации почки швами, проведёнными через фиброзную капсулу или паренхиму почки, например операция Фё­дорова (фиксация почки кетгутом за фиб­розную капсулу к XII ребру), операция Кел-ли—Додсона (аналогичная методика, но с фиксацией не только к XII ребру, но и к мышцам поясничной области).

• II группа. Методы фиксации за фиброзную

капсулу почки без её прошивания или с по­мощью её лоскутов при частичной декапсу-ляции почки, например методы Алъбаррана— Мариона, Фогеля, Нарата, объединённые общим принципом — фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы.

III группа. Методы фиксации почки алло-

пластическими материалами (капрон, ней­лон, перлон, тефлон) к XII или XI ребру, например способы Кнайзе, Чухриенко, Мур-ванидзе и др.). Недостаток аллопластичес-ких методов — высокая вероятность разви­тия околопочечного воспалительного процесса с образованием рубцов, которые лишают почку подвижности, изменяют по­ложение её продольной оси и т.д.* Указанные выше методы не идеальны, по­скольку не обеспечивают надёжную и прочную фиксацию почки, приводят к большому коли­честву рецидивов и повторных операций, ли­шают почку её физиологической подвижности, нарушая, таким образом, гемо- и уродинамику, что нередко сопровождается стойкими болями.

• IV группа (сочетанные нефропексии) —
фиксация почки внепочечными тканями
(околопочечной клетчаткой, мышцами) без
или с прошиванием почечной фиброзной
капсулы (методы Ривоира, Пытеля—Лопат-
кина).
Эти операции наиболее физиологич­
ны с точки зрения требований, предъявля­
емых к нефропексии, особенно в тех
случаях, когда нефропексию сочетают с
устранением окклюзии почечной артерии,
пиелолитотомией и др.


I ГРУППА

Способ Фёдорова

Техника. Используют один из предлагаемых доступов к почке. Почку обнажают и освобож­дают от жировой капсулы. По выпуклому край продольно, не доходя 3—4 см до нижнего по­люса, рассекают фиброзную капсулу и тупым путём отслаивают её от паренхимы. Отслоен­ный край, кроме верхнего, на всём его протя­жении прошивают обвивным кетгутовым швом (рис. 12-328, а). В области верхнего полюсз почки концы нитей проводят за XII ребро, затя­гивают и завязывают над ним (рис. 12-328, 6). К нижнему полюсу почки, чтобы вызвать проч­ные рубцовые спайки, на 5—6 сут подводят мар­левый тампон и рану зашивают обычным путём

Рис. 12-328. Нефропексия по Фёдорову, а— наложение обвивного кетгутового шва на фиброзную капсулу, б — не­фропексия. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас опера­ций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.)


 


* Методы, входящие в III группу в силу их редкого использования на практике, не описываются.


 



 


 


II ГРУППА

Наиболее распространенные способы фик­сации почки — метод частичной декапсуляггии с фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных из капсулы лоскутов или в тунне­ле фиброзной капсулы. Наиболее распростра­нены методы Алъбаррана—Мариона, Фогеля (рис. 12-329, а), Нарата (рис. 12-329. б).

Способ Альбаррана-Мариона

Техника (рис. 12-330). Используют один из предлагаемых доступов к почке. Почку осво­бождают от спаек, сращений, жировой капсу­лы. По выпуклому краю рассекают капсулу почки и выкраивают лоскут с обеих сторон до зорот почки. Каждую половину капсулы рас­секают небольшими поперечными разрезами, после чего образуются четыре угла, к которым привязывают кетгутовые нити. Каждый из них прошивают ближе к основанию толстой кет-гутовой нитью и перевязывают по обе сторо­ны. Лигатуру каждого верхнего лоскута (верх­непереднего и верхнезаднего) проводят на режущей, круто изогнутой игле спереди и сза­ди от XII ребра и завязывают после погруже­ния почки в собственное ложе. Переднениж-ний лоскут фиксируют к глубоким слоям переднего края поясничного разреза, а задне-нижний лоскут подшивают к квадратной мыш­це поясницы (т. qadratus lumborum).


Марион внёс модификацию в способ Алъ-баррана, суть которой заключается в рассече­нии капсулы не по всему выпуклому краю, а от верхнего полюса до нижней трети почки. Та­ким образом, нижний полюс поддерживается капсулой, оставленной в виде кармана. Затем, как у Алъбаррана, образуют четыре лоскута, за которые привязывают кетгутовые нити. Верх­незадний лоскут фиксируют в одиннадцатом межреберье, а верхнепередний — в десятом межреберье. Швы проводят через плевру.

IV ГРУППА

Способ Ривоира

Техника. Используют один из предлагаемых доступов к почке, производят мобилизацию почки со всех сторон, за исключением верхне­го полюса. Затем из глубины латеральной час­ти поясничной мышцы (т. psoas) выделяют мышечный лоскут диаметром 1,5—2 см. Ниж­ний конец его отсекают на уровне погранич­ной линии таза, где он переходит в сухожилие. При выделении мышечного лоскута существу­ет опасность повреждения проходящего здесь бедренно-полового нерва (п. genitofemoralis). Дефект поясничной мышцы ушивают непре­рывным кетгутовым швом.

Несколько ниже ворот почки в поперечном направлении рассекают фиброзную капсулу и


 




 


Рис. 12-329. Нефропексия по способу Фогеля (а) и Нарата (б). (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Х ирургические заболевания почек и мочеточников. — П., 1965.)

Ю—2052



 


 




 


Рис. 12-330. Нефропексия по способу Апьбаррана. а — фиброзная капсула рассечена по выпуклому краю и отделена от паренхимы, каждая половина капсулы рассечена поперечно, б - к каждому углу капсулы привязывают кетгутовые нити, верхние проводят через XII ребро, нижние — через мышцы. (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Хирур­гические заболевания почек и мочеточников. — Л., 1965.)


тупо отделяют её от паренхимы в сторону ниж­него полюса. По выпуклому краю почки на од­ном уровне с предыдущим разрезом также рас­секают капсулу в поперечном направлении. В образовавшийся субкапсулярный туннель про­водят мышечный лоскут. Периферический конец мышечного лоскута заводят вокруг XII или XI ребра, оборачивают вокруг него и фиксируют к тому же пучку поясничной мышцы (рис. 12-331). Рану послойно ушивают наглухо.

Однако и в этом случае почку фиксируют мышечным лоскутом к XII ребру, что лишает её физиологической подвижности.

Способ Пытеля-Лопаткина

Этот способ в настоящее время получил широкое признание, поскольку при надёжной фиксации почки сохраняется её физиологичес­кую подвижность.

Техника. Доступом по Фёдорову производят люмботомию, вскрывают наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчат­ку, выделяют продольный лоскут из пояснич­ной мышцы по методу Pueoupa.

Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают её


фиброзную капсулу, тупым путём проделыва­ют субкапсулярный туннель до нижнего по­люса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут (рис. 12-332, а). На пере-

Рис. 12-331. Нефропексия по Pueoupy. (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические забо­левания почек и мочеточников. — Л., 1965.)



 


 



Рис. 12-332. Нефропексия по Пытелю-Лопаткину (пояснение в тексте). (Из: Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И. Хирургические за­болевания почек и мочеточников. — П., 1965.)

 


 


дней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него тупо вы­полняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который снизу вверх проводят конец мышечного лоскута (рис. 12-332, б). Лос-


кут на всем протяжении по задней и передней поверхности почки фиксируют к её капсуле кет­гутом, капроном или шёлком (рис. 12-332, в).

Почку окружают околопочечной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану ушивают послойно и оставляют дренаж.


 



 


 


Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2009 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.021 сек.)