ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
К врождённым порокам развития передней
брюшной стенки относится область пупка.
Пупок представляет собой втянутый рубец,
образовавшийся на месте пупочного кольца.
Рис. 12-88. Метод аллопластики грыжевых ворот. Под-шивание лавсановой ткани к мышцам и апоневрозу вокруг грыжевых ворот. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омель-ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Слои пупка представлены тонкой кожей, сращённой с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет подкожной клетчатки, мышц и предбрюшинной клетчатки.
Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.
Классификация пупочных грыж (см. «Врождённые пороки развития переднебоковой брюшной стенки»)
• Пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле).
• Грыжи новорождённых.
• Грыжи детского возраста.
• Грыжи взрослых (подразделяются на прямые
и косые).
♦ Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В этих случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём.
♦ Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный канал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.
Рис. 12-89. Топография пупочной грыжи. 1 — кожа, 2 — подкожная жировая клетчатка, 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка), 4 — прямая мышца живота, 5 — поперечная фасция, 6 — брюшина, 7 — грыжевой мешок. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 12-89). Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки.
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ
Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать экстраперитоне-альным и интраперитонеальным способами. В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи (рис. 12-90). • Экстраперитонеальный способ применяют редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений.
Рис. 12-90. Разрезы кожи при операции пупочных грыж.
1 — разрез по срединной линии живота на уровне пупка, 2 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу, 3 — овальный разрез. (Из: Войленко В.Н., Меделян AM., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
• К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относят способы Лексера (при небольших пупочных грыжах), Сапежко, Мейо (при средних и больших грыжах) и др.
Способ Лексера
Операцию производят чаще у детей при небольших пупочных грыжах. Ушивают пупочное апоневротическое кольцо шёлковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.
Техника. Проводят полулунный разрез кожи. Во время операции пупок можно удалить или оставить (см. рис. 12-90, 2). Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскры-
Рис. 12-91. Операция при пупочной грыже по Лексеру.
а — выделение грыжевого мешка, б — наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
вают её и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость (рис. 12-91, а). Шейку меш-ка прошивают шёлковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, вве-дённого в пупочное кольцо, на апоневроз вок-руг кольца накладывают шёлковый кисетный шов,который затем затягивают (рис. 12-91, б). Поверх кисетного шва накладывают ещё 3—4 узловых шёлковых шва на переднюю стенку Влагалища прямых мышц живота (рис. 12-92).
Рис. 12-92. Операция при пупочной грыже по Лексеру.
Наложение узловых швов на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и орга-нах брюшной полости. — М., 1965.)
Способ Сапежко
Техника. Разрез кожи проводят по средин-ной линий живота (см. рис. 12-90, 1). Отсе-паровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жи-ровой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Между шей-кой: грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота (Рис 12-93). Вскрьшают грыжевой мешок, про-водят его ревизию, вправляют содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсе-кают его дистальный конец. Левый край апо-невроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шёл-ковыми швами правый край апоневроза, ста-
Рис. 12-93. Операция при пупочной грыже по Сапежко.
Рассечение грыжевого кольца по зонду Кохера. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
раясь подвести его по возможности дальше. После этого рядом узловых шёлковых швов подшивают край рассечённого апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны (рис. 12-94, а). Свободный левый край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шёлковых швов (рис. 12-94, б). В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто, и достигается апо-невротическое удвоение брюшной стенки.
Способ Мейо
Техника. Проводят овальный разрез кожи и подкожной клетчатки (см. рис. 12-90, 3). Кожу с пупком отсепаровывают, обнажают края грыжевого отверстия. Кожный лоскут захватывают зажимами и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см (рис. 12-95, а). Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера (рис. 12-95, б). Попутно отсепаровывают грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрывают (рис. 12-96, а), содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгу-товым швом (рис. 12-96, б). Для закрытия
|
|
Рис. 12-94. Операция при пупочной грыже по Сапежко. а — подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, б — подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис.12-95. Операция при пупочной грыже по Мейо. а— отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка, б — рассечение грыжевого кольца. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис. 12-96. Операция при пупочной грыже по Мейо. а — вскрытие грыжевого мешка, б — ушивание брюшины непрерывным кетгутовым швом. (Из: Войленко В.Н., Меделян AM., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Рис 12-97, Операция при пупочной грыже по Мейо. а— подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту
рядом узловых П-образных швов, б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов. (Из:
Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
грыжевых ворот отверстие пупочного коль-
ца рассекают в поперечном направлении
вправои влево. Верхний край апоневроза от-
сепаровывают от подлежащих мышц. Затем
на апоневротические лоскуты накладывают
несколько П-образных шёлковых швов так,
чтобы при завязывании нижний край апо-
невроза перемещался под верхний, и фик-
сируют в виде дупликатуры (рис. 12-97, а).
Свободный край верхнего лоскута апонев-
роза подшивают к поверхности нижнего лос-
кута вторым рядом отдельных узловых швов
(рис 12-97, б).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Апоневротический участок передней брюш-ной стенки живота от мечевидного отростка до лонного сочленения, ограниченный внутренни-ми краями прямых мышц живота, называется белой линией. Эта линия образуется перекрещи-вающимися сухожильными пучками шести ши-роких мышц живота (по три с каждой стороны). В происхождении грыж определенное значение имеют индивидуальные особенности анатомического строения белой линии. В боль-шинстве случаев апоневротические волокна, образующие белую линию живота, тесно при-легают друг к другу. В других случаях апонев-ротические волокна на отдельных участках не прилегают плотно друг к другу, и тогда в бе-лой линии образуются различной величины
| промежутки (щели); при этом задняя поверхность белой линии имеет углубления, через которые выпячивается брюшина.
В развитии грыж белой линии имеет значение и повышение внутрибрюшного давления, которое способствует проникновению пред-брюшинной жировой клетчатки в щели белой линии. Образовавшаяся предбрюшинная липома, увеличиваясь в размерах, со временем увлекает за собой брюшину, из которой впоследствии формируется грыжевой мешок (рис. 12-98).
Грыжевые отверстия белой линии обычно имеют круглую или овальную форму, небольших размеров (1—10 см в диаметре) и располагаются в поперечном направлении. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает большой сальник, реже — петли тонкой кишки и поперечная ободочная кишка. Грыжевым содержимым подчревных грыж может быть мочевой пузырь или его дивертикулы.
Грыжевой мешок грыж белой линии покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поперечной фасцией и предбрюшинной клетчаткой.
В зависимости от локализации грыжи белой линии делятся на:
- надчревные,
- околопупочные,
- подчревные.
Грыжи белой линии живота (hernia lineae
albae) составляют около 11% от общего числа встречающихся брюшных грыж. У мужчин, особенно молодых, грыжи белой линии наблюдаются значительно чаще, чем у женщин. В детском возрасте они встречаются крайне редко.
Рис. 12-98. Схема развития грыж белой линии живота.
а — предбрюшинная липома, б — начинающаяся грыжа, в — сформировавшаяся грыжа; 1 — кожа, 2 — подкожная жировая клетчатка, 3 — прямая мышца живота, 4 — поперечная фасция, 5 — брюшина, 6 — предбрюшинная клетчатка, 7 — сальник, 8 — грыжевой мешок. (Из: Войленко В.Н., МеделянА.И., Омельченко В,М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
Пластика грыж белой линии живота по Сапежко-Дьяконову
Суть операции заключается в послойном рассечении мягких тканей, выделении грыжевого мешка, его обработке и закрытии. Края освобождённых грыжевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или в продольном направлении. При малых грыжах применяются как продольный, так и поперечные разрезы. При средних и больших грыжах белой линии показан поперечный разрез.
Техника. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или попе-
Рис. 12-99. Пластика грыжевых ворот белой линии живота по Сапежко-Дьяконову. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
речном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии. Пластику грыжевых ворот производят по Сапежко-Дьяконову, т.е. создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота путём накладывания вначале 2—4 П-образных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо (рис. 12-99).
Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться в наличии или отсутствии грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСХОЖДЕНИИ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
Расхождение прямых мышц живота без грыжи (диастаз) обычно встречается у многорожав-ших женщин. В редких случаях расхождение наблюдается при врождённых дефектах развития брюшной стенки. Для ликвидации диастаза применяют различные оперативные способы.
Экстраперитонеальный способ Люка -Шампионьера
Техника. По срединной линии живота над диастазом рассекают кожу и подкожную жи-ровую клетчатку до апоневроза белой линии живота. Для ликвидации диастаза на влагали-ща прямых мыщц живота накладывают два ряда узловых шёлковых швов. Вначале прошивают 4-5 швами стенки влагалищ в верхнем и ниж-нем углах раны (рис. 12-100, а). Швы пооче-
Рис 12-100. Экстраперитонеальный способ Люка-Шам-пионьера при расхождении прямых мышц живота, а —
прошивание передних стенок влагалищ прямых мышц жи-
вота в верхнем и нижнем углах раны, б — наложение второ-
го ряда узловых швов на передние стенки влагалищ прямых
мышц живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельчен-
ко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюш-
ной полости. — М., 1965.)
редно завязывают. Между этими швами образуется углубление в белой линии, которое закрывается промежуточными швами. Первые швы погружаются вторым рядом швов, наложенных на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, пока полностью не сблизятся края мышц (рис. 12-100, б). В верхний и нижний углы кожной раны вводят резиновые дренажи, после чего накладывают швы на кожу.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2607 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|