Показания. - Хронический калькулёзный холецистит
- Хронический калькулёзный холецистит.
- Холестероз жёлчного пузыря.
- Полипоз жёлчного пузыря.
- Острый холецистит. Противопоказания
-Абсолютные противопоказания.
♦ Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМК, некорригиру-емая коагулопатия).
♦ Рак жёлчного пузыря.
♦ Плотный инфильтрат в зоне шейки жёлчного пузыря.
♦ Поздние сроки беременности. -Относительные противопоказания (в каждом
случае необходимо рассматривать индивидуально в зависимости от уровня подготовки хирурга и оснащённости его операционной).
♦ Общие относительные противопоказания к проведению лапароскопической операции (непереносимость общего обезболивания, разлитой перитонит, склонность к крово точивости, поздние сроки беременности).
♦ Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.
♦ Острый и псевдотуморозный панкреатит.
♦ Синдром Мириззи (осложнение желчнокаменной болезни, сопровождающееся механической желтухой и возникающее вследствие сдавления общего печёночного протока конкрементом, расположенным в кармане Хартманна, вплоть до развития холецистохоледохеального свища и полного перемещения камня в просвет общего печёночного протока).
♦ Склероатрофический жёлчный пузырь.
♦ Цирроз печени.
♦ Острый холецистит в сроки более 72 ч от начала заболевания.
♦ Перенесённые операции на органах верхнего этажа брюшной полости.
♦ Язвенная болезнь.
♦ Ожирение III—IV степени.
Техника лапароскопической холецистэктомии
Доступы. Типичную лапароскопическую холецистэктомию выполняют из четырёх доступов (рис. 12-271). Технические особенности (например, гепатомегалия или внутрипечёноч-ное расположение жёлчного пузыря) могут потребовать введения в левом подреберье дополнительного пятого троакара для отведения печени.
• После наложения пневмоперитонеума пара-умбиликально по белой линии живота ниже пупка вводят первый (лапароскопический)
Рис. 12-271. Введение инструментов в брюшную полость. 1 — лапароскоп, 2 — захватывающий зажим, 3 — канюля для ирригации операционного поля, 4 — препаровочный крючок, ножницы и клипатор. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)
|
троакар. Последовательно осматривают брюшную полость. Все последующие инструменты вводят в брюшную полость строго под контролем видеомонитора. Второй (инструментальный) троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90°. Брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом 45° так, чтобы стилет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени. Третий и четвёртый (вспомогательные) троакары вводят соответственно по среднеклю-чичной линии на 4—5 см ниже рёберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Важно, чтобы эти инструменты не находились на одной вертикальной линии. Осматривают печень и жёлчный пузырь. Уточняют диагноз и тактику. Этапы операции
Тракция. Цель этого этапа — приподнять жёлчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки. Для этого на дно жёлчного пузыря накладывают мягкий анатомический зажим, введённый через доступ 4. Если из-за рубцового процесса или припаявшегося сальника дно жёлчного пузыря не визуализируется, выполняют препаровку тканей L-образным электродом или диссектором, введённым через доступ 2. Спайки между печенью и диафрагмой должны быть пере-
сечены, так как затрудняют создание экс-позиции. Зажимом дно жёлчного пузыря приподнимают, выполняя тракцию в цефа-лическом направлении и несколько лате-рально. Освобождают от спаек область тела жёлчного пузыря. Затем производят трактацию и осмотр зоны шейки жёлчного пузыря.
♦ Французский вариант тракции. Выполняют тракцию латерально, вниз и по направ--лению к передней брюшной стенке. Этот вариант расправляет треугольник Кало и открывает его обзору (рис. 12-272, а)
♦ Американский вариант тракции. Произ-водят тракцию вверх и латерально. При этом треугольник Кало сморщивается, пу-зырный проток приближается к общему печёночному протоку и становится непос-редственным продолжением общего жёлч-ного протока. Именно такой вариант трак-ции был одной из причин высокого уровня повреждений внепечёночных жёлчных протоков (до 1%) в США в период ocвое-ния лапароскопической холецистэктомии (рис. 12-272, б).
♦ Прицельному осмотру зоны шейки жёлч-ного пузыря может препятствовать нави-сающая увеличенная квадратная доля пе-чени. Изменение положения тела и тракция, как правило, позволяют испра-вить ситуацию. При неэффективности этого приёма через дополнительный про-кол в левом подреберье вводят ретрактор и приподнимают квадратную долю вверх.
Рис. 12-272. Лапароскопическая холецистэктомия. а — французский вариант тракции, б — американский вариант тракции (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)
У полных пациентов осмотр и препаровка шейки жёлчного пузыря могут быть затруднены из-за выраженной околопузырной клетчатки и увеличенных размеров большого сальника. Облегчить визуализацию ворот печени помогают ретрактор и лапароскоп со скошенной оптикой.
• Рассечение брюшины. Мобилизацию начинают с рассечения брюшины L-образным электродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности жёлчного пузыря. Для сохранения принципа безопасности очень важно рассечь брюшину над пузырным протоком или элементами гепатодуоденальной связки. Рассекают только брюшину без подлежащей клетчатки, захватывая и приподнимая её электрохирургическим крючком. Ошибочный уровень рассечения брюшины нередко бывает первым звеном в цепи ошибок, приводящих в конечном счёте к повреждению внепечё-ночных жёлчных протоков (рис. 12-273).
• Препаровка треугольника Кало. Рассечённую
брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой тупо смещают проксимально по направлению к гепатодуоденальной связке. Обнажают пузырный проток и артерию. Разделение тканей производят крючком или диссектором строго вдоль стенки жёлчного пузыря, не углубляясь в сторону общего печёночного протока. Пузырный проток и артерию очищают от спаек и жировой клетчатки, подготавливая к клипированию и пересечению.
Рис, 12-273. Уровень рассечения брюшины в зоне шейки
жёлчного пузыря,а — правильный, б, в — неправильный. (Из:
Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)
| • Выделение элементов шейки жёлчного пузы ря — один из наиболее ответственных мо-
ментов операции. В настоящее время наиболее безопасной признана техника «хобот слона» (после пересечения пузырной артерии проксимальная часть жёлчного пузыря вместе с пузырным протоком внешне напоминает хобот слона), восстанавливающая естественные топографические взаимоотношения между пузырным протоком и общим жёлчным протоком в условиях тракции. Основной её принцип состоит в том, что медиальную стенку жёлчного пузыря выделяют на протяжении 1/3 по всей окружности, не пересекая пузырный проток. Это чрезвычайно важно, так как именно здесь могут проходить интимно спаянный с медиальной стенкой пузыря общий печёночный проток или правая ветвь печёночной артерии. При выделении жёлчного пузыря следует строго соблюдать два правила, выработанные ещё в начале XX века.
♦ Ни одно трубчатое образование, идущее к жёлчному пузырю, не должно быть пересечено до полного прояснения анатомии этой зоны.
♦ Необходимо убедиться, что после выполнения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и проток — подходят к жёлчному пузырю.
• Пересечение артерии. Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в трёх—четырёх местах на протяжении, затем пересекают его около стенки жёлчного пузыря. В половине случаев ствол пузырной артерии не визуализируется, а терминальные веточки сосуда коагулируют при выделении медиальной стенки органа.
• Пересечение пузырного протока. Выделяют пузырный проток по всему периметру. Сначала накладывают дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем накладывают две проксимальные клипсы. Пузырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя две клипсы на проксимальной культе. Обращают внимание на то, что пересечённая структура имеет один просвет.
• Мобилизация жёлчного пузыря. После пересечения пузырной артерии и протока при помощи электрохирургического крючка (классический способ, позволяющий точно выделить и детально осмотреть любую тканевую структуру) или ножниц (более травматичный способ, хотя и занимает меньше
времени) выделяют жёлчный пузырь из ложа. Иногда для этого удобно использовать марлевый тупфер. В процессе мобилизации в 25% случаев хирург повреждает стенку пузыря, что не считается осложнением, но создаёт определённые неудобства. В этих случаях жёлчь аспирируют через перфорационное отверстие, а выпавшие конкременты помещают в контейнер и извлекают. Перед отсечением от печени дна жёлчного пузыря последний закидывают вверх под диафрагму, промывают ложе и подпечёноч-ное пространство, коагулируют кровоточащие участки (полный гемостаз обязателен). Жёлчный пузырь временно укладывают за печень под диафрагму.
• Аспирация жидкости и дренирование брюш-
ной полости. Через четвёртый троакар устанавливают подпечёночный дренаж. Полная аспирация промывной жидкости, жёлчи и крови — залог гладкого течения послеоперационного периода. Оставленная жидкость приводит к болям в плече, локальному напряжению мышц и симптомам раздражения брюшины в первые дни после операции. При наличии показаний (острое воспаление жёлчного пузыря, сомнения в гемостазе, перфорация стенки жёлчного пузыря) дренируют брюшную полость.
• Извлечение препарата — ответственный момент операции, поскольку возможен разрыв стенки органа с выпадением камней, изли-тием жёлчи, инфицированием брюшной полости и потерей препарата. Традиционно жёлчный пузырь извлекают через доступ 1, перемещая лапароскоп во второй троакар. При крупных конкрементах целесообразно расширить отверстие в брюшной стенке или извлечь наружу и вскрыть шейку жёлчного пузыря, после чего аспирируют жёлчь, разрушают и извлекают окончатым зажимом конкременты по частям (рис. 12-274, а). При остром воспалении жёлчного пузыря или нарушении его герметичности целесообразно использовать контейнер или переходную гильзу (рис. 12-274, б).
• Окончание операции. После извлечения препарата проводят контрольный осмотр брюшной полости и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости. Под контролем зрения извлекают инструменты, из брюшной полости удаляют газ. Ушивают отверстия в брюшной стенке. Швы на апоневроз накладыва-
Рис, 12-274. Извлечение препарата, а — извлечение конк-рементов из жёлчного пузыря, б — извлечение жёлчного пу-зыря через переходную гильзу. (Из: Малоинвазивная хирур-гия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)
ют только в местах введения 10 миллимет-ровых троакаров — доступы 1 и 2.
Холангиография
Холангиография — основной метод интра- операционной диагностики холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии. Раз-личные хирургические школы придерживают-ся селективного (выборочного) и рутинного (обязательного) использования интраопераци-онной холангиографии. Рутинное применение интраоперапионной холангиографии поддер-живают около 50% хирургов.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1478 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|