 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Лечение. • Полный свищ пупочно-кишечного (желточного) протокаоперируют по установлении диагноза в первые недели жизни• Полный свищ пупочно-кишечного (желточного) протока оперируют по установлении диагноза в первые недели жизни. Откладывать операцию опасно из-за возможного истощения организма и развития местных осложнений — флегмоны брюшной стенки, эва-гинации (выворот кишки наружу через заднепроходное отверстие или наружное отверстие кишечного свища). При незаращён-ном пупочно-кишечном протоке проводят срединную лапаротомию, выделяют свищевой ход на всем протяжении и выполняют клиновидную резекцию. • Полный свищ мочевого хода. При узком свищевом ходе оперативное лечение откладывается до 6-месячного возраста. При широком свище откладывание операции опасно, так как от постоянного инфицирования развивается воспалительный процесс мочевы-водящих путей. Разрез кожи проводят от пупка до лобка, проток выделяют внебрю-шинно вплоть до слизистой оболочки мочевого пузыря, где свищевой ход прошивают кетгутом, перевязывают и удаляют. Мышечную стенку мочевого пузыря ушивают также кетгутом. На рану в области пупка с внутренней стороны накладывают кетгутовые швы, пупок подшивают к апоневрозу, затем ушивают кожу. НЕПОЛНЫЙ СВИЩ ПУПКА В тех случаях, когда необлитерированной остаётся только периферическая часть одного из эмбриональных протоков, возникает неполный свищ пупка (см. рис. 11-20, б, г). Неполные свищи наблюдаются значительно чаще полных. Диагноз. Обычно у ребенка имеется длительно незаживающая пупочная ранка, отделяемое которой пачкает бельё, пелёнки. При осмотре на дне пупочной ямки обнаруживают небольшой участок бледных грануляций, среди которых различают точечное свищевое отверстие. При надавливании на околопупочную область из свища появляется капелька серозной или серозно-гнойной жидкости. Для изучения направления свищевого хода его осторожно зон- дируют пуговчатым зондом. Обычно протяжённость свищевого хода не превышает 2—3 см. Если ход тянется по направлению к лону, скорее можно думать о неполном свище урахуса. Зонд, введённый в свищ и идущий в глубь брюшной полости, указывает на незаращён-ный пупочно-кишечный проток (ductus ompha-loentericus). Направление и длину свища можно установить с помощью фистулографии. Лечение. При неполных свищах пупка придерживаются выжидательной тактики. Большая часть их самостоятельно закрывается к 11—12 мес жизни. Операция показана в возрасте после 1 года и заключается в иссечении свища на всём протяжении, желательно без вскрытия брюшной полости. Обязательно удаляют ткани, образующие дно пупка, с последующим ушиванием изнутри кетгутом. ЭМБРИОНАЛЬНАЯ ГРЫЖА Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика, пуповинная грыжа, omphalocele) наблюдается у новорождённых. Под эмбриональной грыжей понимают выпячивание органов брюшной полости через дефект в области пупочного кольца. Возникновение грыжи пупочного канатика связывают с двумя моментами — нарушением замыкания передней брюшной стенки вследствие недоразвития мышечной её части и нарушением процесса кишечного вращения (см. главу 11). Частота омфалоцеле колеблется от 1:3 200 до 1:10 000 новорождённых. Грыжевым мешком служат пуповинные оболочки, которые у верхнего полюса выпячивания переходят в пупочный канатик. • При эмбриональных грыжах, имеющих более раннее происхождение, оболочка, покрывающая внутренности, срастается с ними. Попытки у детей с эмбриональными пуповинными грыжами отделить во время операции печень от грыжевого мешка сопровождаются обильным кровотечением, так как глиссонова капсула ещё не развилась и примитивная «брюшина» (внутренний слой пуповинных оболочек) интимно сращена с паренхимой печени. • При грыжах, имеющих более позднее происхождение, под оболочкой находится свободная полость брюшины, а оболочки грыжи легко можно собрать в складки, грыжевой мешок выстлан изнутри брюшиной и сра-
щения оболочек с печенью отсутствуют. Перечисленные обстоятельства имеют определенное значение при выполнении операции. Классификация • В зависимости от сроков возникновения: • Кроме того, грыжи пупочного канатика де Лечение. При грыжах пупочного канатика применяют оперативный и консервативный методы лечения. Операция должна быть возможно более ранней — в первые часы после рождения. При малых и средних грыжах культю пуповины, грыжевой мешок и кожу тщательно об-рабатывают 2% раствором йода. Пуповинный остаток перевязывают шёлковой лигатурой, отсекают, культю обрабатывают. Соблюдая сте-рильность, осторожно пытаются вправить содержимое грыжевого мешка, ориентируясь на дыхание ребенка. В большинстве случаев при средних, а тем более при больших грыжах после вправления эктопированных внутренностей возникает опасность повышения внутрибрюшного давления с последующим расстройством жизненно важных функций организма. Из этого обстоятельства вытекают два практически важных вывода: во-первых, во время операции не следует применять мышечные релаксанты, так как при полном расслаблении мышц вправление происходит легко, а ИВЛ компенсирует нарушения газообмена, которые появляются при восстановлении самостоятельного дыхания; во-вторых, при опасности повышения внутрибрюшного давления радикальная операция уступает место многоэтапным операциям, на первом этапе которых производят частичное иссечение оболочек и ушивание узловыми швами мышечно-апоневротической части брюшной стенки, сшивание краёв кожи над оболочками (рис. 12-101). Одномоментная пластика передней брюшной стенки При достаточных размерах брюшной полости удается довольно легко вправить содержимое без нарушения дыхания и при этом свободно сопоставить края кожи. У таких больных показано проведение радикальной одномоментной пластики передней брюшной стенки. Техника. Отступив на 2—3 мм от края дефекта, делают окаймляющий разрез. Края кожи отсепа-ровывают, иссекают оболочки грыжевого мешка, лигируют пуповинные сосуды. Если при ревизии
Рис. 12-101. Лечение эмбриональных грыж пупочного канатика, а — грыжа небольших размеров, возможен радикальный вариант операции с послойным ушиванием тканей брюшной стенки, б — при грыже средних размеров уши-вают только кожу над невскрытыми грыжевыми оболочками. (Из: Донецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Де тская хирургия. — М., 1970.)
обнаруживают необлитерированный пупочно-кишечный (желточный) проток, его удаляют, выполняя клиновидную резекцию несущей кишечной петли. Кишечные петли и печень вправляют в брюшную полость, края дефекта послойно ушивают наглухо (см. рис. 12-101, а). Метод Гросса Двухэтапный способ, применяемый при больших грыжах, суть которого состоит в том, что вначале зашивают только подкожный слой и кожу, заведомо создавая вентральную грыжу, которую устраняют позднее (см. рис. 12-101, б). Техника. Пуповинный остаток прошивают кетгутом и отсекают. Проводят окаймляющий разрез кожи вокруг грыжевого выпячивания, после чего осторожно, чтобы не повредить оболочки грыжевого мешка, удаляют кожный валик. Кожу с подкожной клетчаткой широко мобилизуют в стороны до подмышечных линий вниз до лобка и сшивают по средней линии над грыжевым мешком. Через 6—12 мес зашивают фасции и мышцы над дефектом. Метод Шустера Многоэтапный способ оперативного лечения, суть которого заключается в постепенном выравнивании давления в брюшной полости за счёт растяжения прямых мышц живота. С этой целью к краям дефекта прямых мышц Шустер предложил подшивать две полукружные теф-лоновые мембраны, которые сшивают по средней линии и погружают под кожу. При этом часть грыжевого содержимого сразу уходит в брюшную полость. Через 5—10 дней после первого этапа создаются условия для частичного иссечения тефлонового покрытия и избытка кожи. Дальнейшее оперативное лечение проводят поэтапно. По данным автора, в два-три этапа удаётся излечить самые большие грыжи. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1524 | Нарушение авторских прав |
