ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ
Глубокое расположение печени в подребе-
рье и особенности сложных топографоанатоми-
ческих взаимоотношений её с крупными арте-
риальными и венозными сосудами, диафрагмой и прилегающими органами брюшной полости в значительной степени затрудняют оператив-
ный подход к ней. Эти трудности возрастают
при анатомических резекциях, когда хирург
должен свободно манипулировать при перевязке
глиссоновых и кавальных ножек, а также при
разъединении междолевой и межсегментных
щелей. Анатомически обоснованный оператив-
ный: доступ обеспечивает оптимальные условия
для обработки глиссоновой и кавальной ножек,
отделения удаляемой доли по междолевой бо-
розде и перитонизации культа оставшегося от-
дела печени. Кроме того, оперативный доступ
должен отвечать требованиям, необходимым для
обследования печени, окружающих её органов
и решения вопроса об объеме и характере хи-
рургического вмешательства на этом органе.
- Оперативные доступы к печени (по Петрове-кому и Почечуеву) - По краю рёберной дуги (косопоперечные и косопродольные).
Поперечные. Доступы вдоль края рёберной дуги и поперечные доступы используют до настоящего времени при выполнении небольших атипичных резекций печени. Однако они малофизиологичны, поскольку при этих операциях пересекают межрёберные нервы и сосуды, что может приводить к параличу мышц ниже разреза и образованию послеоперационных грыж. Кроме того, из этих разрезов неудобно производить даже небольшие типичные резекции в области правой доли печени. Более рациональными считают продольные доступы. Продольные. Следует отметить, что трансабдоминальные доступы затрудняют подход к воротам печени и ограничивают манипуляции хирурга в области диафрагмальной поверхности органа. Поэтому, например при анатомических резекциях печени, применяют комбинированные оперативные доступы. Комбинированные (стерномедиастинолапаро-томия и торакофреноабдоминальный доступ).
РАЗРЕЗЫ ПО КРАЮ РЁБЕРНОЙ ДУГИ
Наиболее часто при операциях на печени используют косые разрезы вдоль рёберной дуги (см. рис. 12-8). Они удобны для хирурга, но при этом повреждаются прямая мышца живота и межрёберные нервы. Повреждение межрёберных нервов приводит к атрофии мышц и апоневроза, в связи с чем образовавшиеся послеоперационные грыжи трудно поддаются лечению.
Доступ Курвуазье-Кохера
Применяется для обнажения правой доли печени, жёлчного пузыря и внепечёночных
жёлчных путей. Он проводится от верхушки мечевидного отростка на два поперечных пальца ниже рёберной дуги и параллельно ей. При этом пересекаются правая прямая и широкие мышцы живота, межрёберные нервы и сосуды (см. рис. 12-8, а).
Доступ Фёдорова
Начинается от мечевидного отростка, затем идёт по срединной линии на протяжении 5 см, после чего поворачивает вправо и далее ведется параллельно правой рёберной дуге. Доступ менее травматичен и обеспечивает достаточный простор в операционной ране, а также создает хорошую экспозицию жёлчного пузыря с внепечёночными жёлчными путями (см. рис. 12-8, б).
Доступ Рио-Бранко
Состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая заворачивает под углом и идёт к концу X рёбра по ходу волокон наружной косой мышцы живота. Этот разрез малотравматичен и обеспечивает хороший доступ к нижней поверхности печени (особенно к левой доле), жёлчному пузырю и внепечёночным жёлчным путям (см. рис. 12-8, д).
ПОПЕРЕЧНЫЕ РАЗРЕЗЫ
Если рёберный угол широк, а манипулировать необходимо в нижних сегментах обеих долей печени, можно оперировать из поперечного разреза Шпренгеля в эпигастральной области (см. рис. 12-8, е).
ПРОДОЛЬНЫЕ РАЗРЕЗЫ
Из большого количества применяемых трансабдоминальных доступов для резекции печени более рациональна верхнесрединная лапаротомия, которая используется при атипичных резекциях левой доли, резекции III сегмента и в ряде случаев для левосторонней кавальной лобэктомии (см. рис. 12-1). Преимущества верхнесрединной лапаротомии перед другими абдоминальными доступами при опе-
рации на печени заключаются в том, что этот разрез легко расширить за счет срединной стер-нотомии или дополнительной торакотомии.
КОМБИНИРОВАННЫЕ РАЗРЕЗЫ
В настоящее время анатомические долевые резекции печени стали выполнять преимуще-ственно из торакофреноабдоминалытых досту пов. При этих доступах вскрывают одновре-менно две полости: плевральную и брюшную. Разрез мягких тканей проводят по седьмому-восьмому межреберьям от задней или средней подмышечной линии до пупка с пересечением рёберной дуги на уровне соответствующего межреберья.
Доступ Куино
Проводится от нижнего угла правой лопат-ки по восьмому межреберью до пупка. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхнезаднюю поверхность печени (см. рис. 12-12).
Доступ Петровского-Лочечуева
Проводится от нижнего угла правой лопатки по восьмому межреберью к середине белой ли-нии живота с последующим проведением его вниз и окаймлением пупка слева. При этом вскрываются плевральная и брюшная полости и рассекается диафрагма. С помощью этого до-ступа можно широко обнажить дорсальную по-верхностъ печени, ворота печени и примыкаю-щие к ним III, IV и V сегменты (см. рис. 12-13)
Доступ Лонгмайера-Брегадзе
Этот торакоабдоминальный доступ целесо-образно использовать при неясной локализации очагового заболевания печени (рис. 12-221)
Техника. Параллельно левой рёберной дуге проводят разрез, который пересекает сначала белую линию живота на 2 см ниже мечевидного отростка, а затем грудную клетку. При пересечении рёберной дуги вскрывают правую плевральную полость по шестому межреберью. Из этого доступа легче мобилизовать левую половину печени, так как левая треугольная и коронарная связки более доступны. Если по-
Рис.. 12-221. Торакоабдоминальный доступ Лонгмайерэ-Брег адзе.
ражение распространяется, как это нередко бваает, на вьшуклую поверхность правой доли печени, разрез можно увеличить за счёт пересечения правой рёберной дуги.
Стерномедиастинолапаротомия
Этот разрез рекомендуют применять при ре-зекции левой классической (кавальной) доли печени. Для удаления левой портальной доли печени большинство хирургов рекомендуют
применять срединную лапаротомию со стерно-медиастинотомией, когда в верхнем углу раны
грудину пересекают поперечно (рис. 12-222).
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1425 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|