ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ЖЁЛЧНОМ ПРОТОКЕ
Первое достоверное описание операции наложения соустья между двенадцатиперстной кишкой и общим жёлчным протоком сделано Риделем в 1892 г. Кохер в 1894 г. впервые выполнил внутреннюю холедоходуоденостомию, наложив трансдуоденально соустье между общим жёлчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Идея операции привлекает фи-зиологичностью оттока жёлчи, отсутствием слепого мешка ниже соустья.
Показания. Холедоходуоденостомия является типичной операцией, которая всегда показана в тех случаях, когда непроходимость общего жёлчного протока и большого дуоденального (фате-рова) сосочка нельзя устранить другим методом.
Основным условием хорошего функционирования анастомоза между общим жёлчным протоком и двенадцатиперстной кишкой яв-ляется достаточная его ширина (2—3 см).
Из существующих вариантов холедоходуо-деностомии наиболее рациональным является соединение просветов продольно вскрытого супрадуоденального отдела общего жёлчного протока и поперечно рассечённой двенадца-типерстной кишки. Поперечное рассечение стенки двенадцатиперстной кишки по ходу во-локон наиболее мощного циркулярного мы-шечного её слоя не нарушает функциональ-ную целостность мышечного пласта и способствует смыканию краёв анастомоза во время перистальтического расширения киш-ки, что препятствует повышению давления в системе жёлчных протоков и уменьшает воз-можность забрасывания в них кишечного содержимого. Если к этому добавить, что на ложение однорядного шёлкового шва и со-хранение переходного листка брюшины, на-дёжно изолирующего нижний угол соустья, исключают возможность сколько-нибудь за-метного сужения просвета анастомозов во время операции, то указанный вариант по-стоянного внутреннего дренажа жёлчных пу-тей является наиболее рациональным. Кроме того, он сочетает в себе достаточно прибли-женное к нормальным условиям жёлчеоттока анатомическое расположение, необходимую ширину соустья даже при умеренной дилата ции общего жёлчного протока, снижение ре-гургитации кишечного содержимого.
Обычно используют супрадуоденальную хо-ледоходуоденостомию, которая имеет следую-шие преимущества:
• создаётся отведение жёлчи в обход зоны наи-
более частой локализации препятствий её оттоку (терминальный отдел общего жёлчного протока);
• хорошо отграничивается забрюшинное про-
странство.
Среди различных технических вариантов супрадуоденальной холедоходуоденостомии, осуществляемой по принципу бок в бок, наиболее распространёнными являются методы Финстерера, Фяеркена, Юраша, Сассе.
Техника. Началом холедоходуоденостомии как этапа оперативного вмешательства следует считать период, когда хирург, закончив хо-лехшетэктомию, приступает к манипуляции на обшем жёлчном протоке.
Рис. 12-280. Холедоходуоденостомия по Финсшереру.
| ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ
По финстереру
Холедоходуоденостомия по Финстереру сводится к наложению соустья между продольно вскры-тыми просветами протока и двенашатиперстной кишки. Для хорошего формирования соустья по Финстерерутребуется достаточная мобилизация двенадцатиперстной кишки для предотвращения напряжения и деформации анастомоза.
Соустье начинают накладывать непосред-
ственно от места стыка протока и кишки, сши-
вая свободный край протока со стенкой две-
надцатиперстной кишки серозно-мышечными
швами (рис. 12-280). Затем продольно на про-
тяжении не менее 2—2,5 см вскрывают про-
свет протока и кишки. Края разреза протока и
кишки соединяют непрерывным обвивным
кенгутовым швом через все слои стенки. Фор-
мирование соустья заканчивают наложением
серозно-мьпиечных швов на переднюю полу-
окружность анастомоза, что, помимо извест-
ной деформации, может привести и приводит
к некоторому сужению его просвета. Брюш-нуюполость, как правило, зашивают наглухо.
ХОледоходуоденостомия по фперкену
Во избежание возможного сужения анасто-моза Флеркен предложил вскрьшать стенку две-надцатиперстной кишки так, чтобы продоль-ныйразрез протока приходился на середину растояния сечения стенки кишки (рис. 12-281). Однако эта модификация вряд ли способствует
истощенению недостатков способа Финстерера, и ф ормирование анастомоза, в особенности на стыке разрезов, технически довольно сложно.
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ ПО Ю РАШУ В МОДИФИКАЦИИ ВИН ОГРАДОВА
Наиболее технически простым и надёжным способом супрадуоденальной холедоходуодено-стомии, с нашей точки зрения, является спо-соб Юраша в модификации В. В. Виноградова, кото рый полностью обеспечивает соблюдение основных требований, предъявляемых к жёл-чеотводящему анастомозу (рис, 12-282).
Рис. 12-281. Этапы холедоходуоденостомии по Флеркену.
Достаточно широко вскрывают (2,5—3 см) продольным разрезом в супрадуоденальной части общий жёлчный проток до переходной складки между ним и латеральным краем кишки. Соответственно месту вскрытия протока делают поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки, что фактически является продолжением раны жёлчного протока на кишку. Соустье формируют тонкими шёлковыми или синтетическими нитями через все слои стенки кишки и протока. Швы накладывают (лучше атравматичными иглами) на расстоянии 2—3 мм друг от друга, прошивая стенку протока снаружи внутрь, а затем выводя иглу из просвета кишки наружу. Швы не завязывают. Нити берут на зажимы и, пользуясь марлевыми прокладками, раскладывают по краям
Рис. 12-282. Холедоходуоденостомия по Юрашу. а — разрез протока и стенки двенадцатиперстной кишки (вверху проекция разреза), б — лигатуры подготовлены к одновременному завязыванию.
операционной раны. После наложения всех швов их завязывают одновременно хирург и ассистент. Этим способом достигается хорошая адаптация краёв соустья и предупреждаются возможные перекосы и сужения его просвета. При необходимости дополнительно накладывают серозно-мышечные шёлковые швы на переднебоковые стенки анастомоза. Заднюю стенку соустья покрывает листок брюшины, переходящий с печёночно-дуоденальной связки на стенку кишки. Брюшную полость зашивают наглухо. Таким образом, в отличие от классического способа Юраша холедоходуоденостомия в модификации В. В. Виноградова представляет собой вариант супра-дуоденальной, а не супраретродуоденальной холедоходуоденостомии с наложением широкого соустья однорядным узловым шёлковым швом через все слои стенки протока и кишки.
ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ СУПРАПАПИЛЛЯРНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ (ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ) ПО САССЕ
Наложение анастомоза по Сассе производят на границе супраретродуоденалъной и ретродуо-денальной частей общего жёлчного протока, что требует дополнительной мобилизации двенад-цатиперстной кишки. Анастомоз следует нало-жить как можно ниже с целью уменьшить сле-пой ретродуоденальный отрезок общего жёлч-протока. При этом отпрепаровка общего желу-ного протока сопровождается перевязкой желу-дочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis) и верхней панкреатодуоденальной артерии. Оптимальным следует считать выделение не ме-нее 2 см ретродуоденальной части общего жёлчного протока. Самый верхний край две-надцатиперстной кишки дополнительно отсе-паровывают и отводят несколько книзу.
Проводят разрез общего жёлчного протка длиной 1—1,5 см. После обследования прото-ков двенадцатиперстную кишку рассекают в поперечном направлении напротив разреза обшего жёлчного протока.
Рядом узловых кетгутовых швов через всю толщу стенок кишки и протока соединяют края разрезов. Вкол иглы делают снаружи внутрь двенадцатиперстной кишки и далее изнутри кнаружи через стенку обшего жёлчного про-тока. При затягивании такого шва он оказывается вворачивающим. Узлы завязывают снаружи (рис. 12-283). Сверху накладывают тонкие узловые серозно-мышечные шёлковые швы. Рану ушивают, оставляя дренаж.
Кроме описанных холедоходигестивных ана-стомозов, предложены более сложные операции по восстановлению проходимости общего жёлчного протока при выключении его нижних от-делов, но на практике их применяют редко.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1584 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|