АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Портальной гипертензией называют повыше­ние давления в системе воротной вены свыше 25—30 см вод. ст. (норма 10—20 см вод. ст.). Важная роль при нарушении оттока венозной крови из системы воротной вены (v. portae) принадлежит многочисленным портокаваль-ным анастомозам, которые особенно хорошо развиты в области пищевода, передней брюш­ной стенки, прямой кишки и забрюшинного пространства (рис. 12-245).

Основные портокавальные анастомозы • Анастомоз, расположенный в брюшном от­деле пищевода. В норме из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудоч-

Рис. 12-243. Паллиативная резекция при альвеококкозе печени, а — кускование паразитарного узла, б — остановка кровотечения. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас опе­раций на печени. — М., 1975.)

Рис. 12-244. Паллиативная резекция при альвеококкозе печени. Поверхность разреза альвеококкового узла пери-тонизирована сальником и инфильтрирована раствором про-тивопаразитарного средства. (Из: Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

ной вене (v. gastrica sinistra) в воротную вену (v. portae), а из верхних отделов — в систе-му верхней полой вены (v. cava superior). При портальной гипертензии отток идёт от во-ротной вены преимущественно по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) через вены пищевода в систему верхней полой вены (v. cava superior) (см. рис. 12-245), что сопровождается варикозным расширением вен пищевода и их частыми разрывами с сильным кровотечением.

• Анастомоз, расположенный на передней

брюшной стенке, где в области пупка анас-томозируют вены передней брюшной стен-ки (система верхней и нижней полых вен) с околопупочными венами (система воротной вены). Один из ранних симптомов при цир-розах печени — расширение вен передней стенки живота («голова медузы»).

• Анастомоз, расположенный в области пря-

мой кишки, где отток крови идёт с одной стороны по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в воротную вену (v. portaе) с другой — по средней и нижней прямоки-шечным венам (v. rectalis media et inferior) в нижнюю полую вену (v. cava inferior). Псев-догеморрой, развивающийся при порталь-ной гипертензии, часто сопровождается про-фузными кровотечениями из прямой кишки.

• Анастомоз, расположенный в забрюшинном |

пространстве, где вены корня брыжеки тонкой кишки и вены толстой кишки (из системы воротной вены) анастомозируют с венами забрюшинной клетчатки (из систе-мы верхней и нижней полых вен). Расши­рение вен в забрюшинной клетчатке при портальной гипертензии приводит к обиль-ной транссудации жидкости через париеталь-ную брюшину и образованию асцита. Таким образом, основные симптомы пор-тальной гипертензии — варикозное расшире­ние вен пищевода и прямой кишки, «голова медузы», асцит.

В зависимости от локализации препятствия венозному оттоку различают четыре формы портальной гипертензии (рис. 12-246).

• Внутрипечёночная блокада. В 90% случаев её причинами являются цирроз печени (ал-когольный, билиарный или постнекротичес­кий) и другие заболевания печени, сопро-вождаюшиеся фиброзом.

• Предпечёночная блокада. Основная причи­на — тромбоз воротной вены.

14 14

Рис. 12-246. Кровообращение по венечной вене желудка при различной локализации портального блока, а — цир-

роз печени (внутрипечёночный блок), б — блок в воротной вене; + — место блокирования сосудов.

Г-2052

• Постпечёночная блокада. Причиной данной формы являются различные виды порталь­ной гипертензии, возникающие, например, при тромбозе печёночных вен, пороках пра­вого сердца и др.

• Портальная гипертензия возникает в резуль­тате усиления притока крови к печени при недостаточном её оттоке.

В последние годы для предотвращения та­ких грозных осложнений портальной гипертен­зии, как рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и ас­цит, всё чаще стали применять хирургические вмешательства. Согласно классификации Ф.Г. Углова, все оперативные вмешательства, применяемые по поводу портальной гипертен­зии, можно разделить на две группы:

• радикальные, устраняющие портальный за-

стой;

• паллиативные, устраняющие лишь отдельные

симптомы портальной гипертензии.

Наиболее простыми операциями, направлен­ными на уменьшение притока крови в пор­тальную систему, являются спленэктомия и перевязка селезёночной артерии.

• Спленэктомия — ещё очень распространён-

ная операция при спленомегалии на почве цирроза печени и тромбофлебитической спленомегалии (внепеченочный блок пор­тальной системы). Показания: хронический гепатит, начальная стадия цирроза печени без клинических симптомов портальной ги­пертензии и гиперспленизма.

• Перевязку селезёночной артерии обычно ис­
пользуют не как самостоятельное вмешатель­
ство, а в сочетании с другими операциями,
например с оментопексией (см. ниже).

ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Пункция брюшной полости — до сих пор наиболее распространённое паллиативное хи­рургическое вмешательство, направленное на отведение асцитической жидкости. Однако следует учитывать тот факт, что пункция брюш­ной полости истощает силы больного и даёт только кратковременное облегчение.

Техника. Больному, находящемуся в полу­сидячем положении, производят пункцию в точке, расположенной на середине расстояния между пупком и симфизом (реже — на сере­дине расстояния между пупком и верхней пе-

редней остью подвздошной кости в точке Мон-ро). Кнутри от этой точки прокол производить не следует во избежание повреждения нижних надчревных сосудов (рис. 12-247). В точке про­кола надсекают кожу скальпелем, после чего троакаром прокалывают переднюю брюшную стенку. Асцитическую жидкость выпускают постепенно с интервалом 2—3 мин (возможен коллапс в результате резкого падения внутри-брюшного давления), затем троакар извлека­ют и рану зашивают одним швом.

Рис. 12-247. Места прокола передней брюшной стенки при асците.

ОПЕРАЦИИ ПО СОЗДАНИЮ

ПОРТОКАВАЛЬНЫХ

АНГИОАНАСТОМОЗОВ

При циррозе печени все портокавальные анастомозы в зависимости от степени порталь­ной декомпрессии могут быть разделены на две группы (рис. 12-248).

• Тотальное портокавальное шунтирование (пря- мой портокавальный и проксимальный спле-норенальный анастомозы с удалением селе­зёнки) сразу после операции или в отдаленном > периоде приводит к полному прекращению кровообращения по воротной вене.

• Парциальное портокавальное шунтирование (ди-

стальный спленоренальный анастомоз без уда­ления селезёнки, спленоренальный и мезен-терико-кавальный анастомозы бок в бок и Н-образный) позволяет в некоторой степени сохранить портопечёночное кровообращение.

Р6ис. 12-248. Схема операций при портальной гипертен-зии. 1 — портокавальный анастомоз, 2 — спленоренальный анастомоз, 3 — спленэктомия, 4 — перевязка селезёночной, печёночной и левой желудочной артерий, 5 — подшивание сальника к брюшине (по Хельнеру).

В настоящее время всё чаще отдают пред­почтение парциальным анастомозам, наилуч­шими из которых являются спленоренальные анастомозы бок в бок или Н-образный.

Наложение прямого портокавального анастомоза

Показание. Кровотечение из варикозно рас­ширенных вен пищевода на почве внутрипечё-ночного блока (например, при циррозе печени).

Преимущество. Низкая частота (5—20%) ре­цидивов кровотечения из вен пищевода.

Недостатки. Тотальная декомпрессия пор­тальной системы кровообращения, сопровож­дающаяся частым возникновением гепатоген­ной энцефалопатии (25—50%) и высокой послеоперационной летальностью (18—33%).

Техника. Положение больного на левом боку, доступ — торакофренолапаротомия по Куино. Рассекают переднюю стенку печёночно-дуоде­нальной связки (lig. hepatoduodenale). Воротную вену выделяют снизу вверх до ворот печени и под неё подводят резиновые полоски. Моби­лизовав воротную и нижнюю полую вены, на­кладывают соустье на боковые стенки ворот­ной и нижней полой вен (анастомоз бок в бок)

(рис. 12-249, а) или перевязывают и пересе­кают воротную вену (v. portae) у ворот печени и создают анастомоз по типу конец в бок (рис. 12-249, б). Операцию заканчивают кон­тролем на герметичность анастомоза. Рану по­слойно зашивают наглухо.

Наложение спленоренальных анастомозов

Это группа парциальных анастомозов, при которых накладывают анастомоз между селе­зёночной веной (система воротной вены) и левой почечной веной (система нижней полой вены), что позволяет произвести частичную декомпрессию портальной системы, достаточ­ную для профилактики желудочно-пищевод-ных кровотечений, и одновременно сохранить портопечёночное кровообращение.

Рис. 12-249. Схема прямого портокавального анастомоза.

а — по типу бок в бок, б — по типу конец в бок; 1 — нижняя полая вена, 2 — воротная вена, 3 — селезёнка, 4 — почка.

Показания. Расширение вен пищевода, стойкий асцит при не очень тяжёлом состоянии больного.

Преимущества. Анастомоз можно наклады­вать как при внутрипечёночном, так и при внепечёночном блоке, по сравнению с порто-кавальным анастомозом реже развивается ге­патогенная энцефалопатия.

Недостатки. Меньше, чем портокавальный анастомоз, снижает портальное давление, чаще возникают рецидивы кровотечения из вен пи­щевода вследствие тромбоза анастомоза.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2400 | Нарушение авторских прав