ОСТРЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ
Принципы лечения панкреонекроза в фазе
гнойных осложнений:
• Прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы.
• Создание условий для полноценного дренирования секрета и беспрепятственного от-хождения секвестрирующихся участков железы путём дренирования ограниченных гнойников, предварительно выявленных с помощью УЗ И или КТ.
• Ликвидация воспалительного процесса пу-
тём наложения свища на жёлчные пути.
• Наложение бурсостомы в сочетании с дренированием или без него.
• Плановые санации поджелудочной железы и забрюшинного пространства с однократной некросеквестрэктомией и дренированием зон поражения парапанкреатической клетчатки и послойным ушиванием раны передней брюшной стенки наглухо.
Пути распространения экссудата и панкреатического сока
• В случае локализации панкреонекроза на передней поверхности органа панкреатический сок и воспалительный экссудат собираются под капсулой железы или могут прорваться в сальниковую сумку, а отсюда в свободную брюшную полость через сальниковое отверстие, малый сальник и желудоч-но-ободочную связку.
• Если панкреонекроз охватывает заднюю поверхность железы, то панкреатический сок и воспалительный экссудат распространяются в забрюшинную клетчатку, откуда могут переходить в печёночно-дуоденальную связ-
ку (tig. hepatoduodenale), в брыжейку тонкой кишки вплоть до слепой кишки, в брыжейку поперечной ободочной кишки до прямой кишки, околопочечную (паранефральную) клетчатку и через диафрагму в околоплевральную клетчатку, вызывая плеврит. Находящееся в непосредственной близости с поджелудочной железой чревное сплетение подвергается постоянному раздражению воспалительным экссудатом и панкреатическим соком, а также давлению со стороны отёкшей капсулы (рис. 12-306). Обычная техника операции. Производят срединное чревосечение с вскрытием желудочно-ободочной связки. Париетальную брюшину рассекают по нижнем}' краю поджелудочной железы. При этом оценивают степень распространённости гнойника по нижнему краю железы и наличие поражения забрюшинного пространства.
При наличии гнойно-гнилостного процесса, затёков производят радикальное удаление некротизированной клетчатки.
При распространении поражения в области правого и левого латеральных каналов тщательно изолируют брюшную полость и дополнительно рассекают париетальную брюшину над полостью гнойников. После тщательной санации полостей участки рассечённой брюшины ушивают и тампонируют сальником на ножке. Затем удаляют некротизированную ткань поджелудочной железы с помощью электроот-
Рис. 12-306. Пути распространения экссудата и панкреатического сока при остром панкреатите, а — в
брюшную полость, б — в забрюшин-ное пространство.
coca, пинцета и ножниц без травмирования жизнеспособных тканей.
По завершении этих этапов операции производят адекватное и надёжное дренирование (рис. 12-307). Дренажи не следует устанавливать в непосредственной близости от магистральных сосудов.
• При центральном типе поражения устанавливают двухпросветные дренажи по нижнему краю железы и позади неё, укладывая их параллельно верхнему краю поджелудочной железы к головке и выводя их через разрезы в поясничной области. В некоторых случаях дренаж проводили насквозь, выводя один его конец через поясницу слева, а другой — через правое подреберье (рис. 12-308, а).
Рис. 12-307. Схема дренирования поджелудочной железы при панкреонекрозе. 1 —поджелудочная железа (стрел-ками указано распространение процесса), 2 — двенадцати-перстная кишка, 3 — сальниковая сумка, 4 — полость малого таза, 5 — плевральная полость, 6 — лёгкое, 7 — печень, 8 — желчный пузырь, 9 — желудок, 10 — поперечная ободочная кишка; а — холецистостомия, б — дренаж подпечёночного пространства, в — дренаж полости сальниковой сумки (че-рез сальниковое отверстие), г — дренаж полости сальниковой сумки (через желудочно-ободочную связку), д — дренаж прямокишечно-пузырного углубления.
• При левом типе затёк позади нисходящего отдела ободочной кишки дренировали третьим дренажем, выводя его через дополнительный разрез ниже двух предыдущих (рис. 12-308, б).
• При правом типе поражения указанную методику дополняли дренированием правого забрюшинного пространства через поясничную область. Забрюшинную клетчатку в области подковы двенадцатиперстной кишки при её поражении дренировали дополнительным дренажем (рис. 12-308, в).
• При смешанном типе гнойного поражения поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства производили комбинированное дренирование по схемам, описанным выше (рис. 12-308, г).
• В некоторых случаях дренирование парапан-
креатического пространства производят двухпросветными дренажами на сквозном капилляре, что позволяет извлекать дренаж через неделю после формирования канала и антеградно устанавливать его на прежнее место, это способствует отхождению мелких секвестров и адекватному функционированию дренажа (рис. 12-309). Рану передней брюшной стенки ушивают послойно с разгрузочными швами и дренированием подкожной жировой клетчатки.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1314 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|