ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные (рис. 12-298).
Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если
одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять раз-резы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.
Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела Ln, так что задние вне брюшинные доступы практически оказываются невозможными.
В тех случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого пи— креатита рассекать капсулу и дренировать г,:: желудочную железу не следует.
На схеме сагиттального распила видно, -~: передняя поверхность поджелудочной железе выступает в сальниковую сумку, а на фрс — тальном показаны взаимоотношения подже~. дочной железы с органами и связками верх:- 1 го этажа брюшной полости. Исходя из эт;~ могут быть использованы следующие доступ» к поджелудочной железе (рис. 12-299):
• через желудочно-ободочную связку;
• через печёночно-желудочную связку и *e-j лый сальник;
• через брыжейку поперечной ободочной кий-
ки слева от позвоночника;
• через поясничный внебрюшинный разре:
Рис. 12-298. Доступы к поджелудочной железе. 1 — правый трансректальный, 2 — верхний срединный, 3 — поперечный разрез Шпренгеля, 4 — разрез Фёдорова, 5 — угловой разрез Черни, 6 — косопоперечный разрез Аирд, 7 — разрез Рио-Бранко, 8 — левый трансректальный, 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы, 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.
Доступ к поджелудочной железе через желудоч-но-ободочную связку (lig. gastrocoUcum) наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, ма-нипуляций на ней (особенно в области хвоста и телажелезы) и отгораживания от других органов брюшной полости. Суть доступа заключается в смешении большого сальника кверху и отделении его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a. gastroepiploica) и попе-речной ободочной ыгшкой (рис. 12-300).
При рассечении желудочно-ободочной связ-ки,особенно в правой её части, следует опасатьсяслучайного пересечения средней обо-дочной артерии (a. colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки. Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка по-поперечной ободочной кишки срастается с же-дудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки кол-патераль средней ободочной артерии (a. colica mdia) с правой ободочной артерией (a. colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в со-
стоянии обеспечить достаточное кровоснабже-
ние поперечной ободочной кишки.
Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечной ободочной кишки обеспечи-
вает более широкое операционное поле. Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезёнки (рис. 12-301). При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.
Доступ к поджелудочной железе через малый сальник неудобен тем, что при разрезе печёноч-но-желудочной связки (lig. hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное опгутдение. Способ показан при гастроптозе.
Доступ к головке поджелудочной железы. Для этого используют дугообразный разрез парие-
Рис. 12-300. Обнажение поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку, а — пунктиром обозначено место рассечения желудочно-ободочной связки, б — поджелу-дочная железа после рассечения связки. (Из: Литтманн И. Брюшиная хирургия, — Будапешт, 1970.)
Рис. 12-301. Обнажение поджелудочной железы через брыжейку поперечной ободочной кишки, а — пунктиром обозначено место рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки, б — поджелудочная железа после рассечения брыжейки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
талъной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) с одновременным выделением элементов печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus). Кроме того, к головке поджелудочной железы можно подойти через сальниковое отверстие, прощупать головку и определить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.
Поясничные доступы (люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрю-шинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней (рис. 12-302).
Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:
• создают полноценное дренирование патоло-
гического очага;
• исключают возможность инфицирования брюшной полости;
• снижают вероятность развития кровотечения,
пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;
Рис. 12-302. Левосторонняя люмботомия для дренирования поджелудочной железы при деструктивном панкреатите. (Из: Шалимов АЛ., Радзиховский А.П., Полупан В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. — М., 1979.)
• предупреждает образование послеоперационных сращений. Недостатком является возможность возни:' -
новения флегмон поясничных мышц.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1532 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 |
|