АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при радикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определя­ется следующими моментами:

• с обеих сторон от опухоли должно быть ре-

зецировано минимум 10 см неизменённой части кишки;

• линия резекции должна проходить через хо-

рошо подвижный, со всех сторон окружён­ный брюшиной отрезок толстой кишки;

• по возможности радикально удаляют цепоч-

ку лимфатических узлов и прилежащие к

ним сосуды.

Известно, что правая половина толстой киш­ки получает кровь из верхней брыжеечной ар­терии (a. mesenterica superior), главный ствол которой не может быть пересечён из-за воз­можности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающей-ся из нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior). Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхожде-ния от брюшной аорты.

Отсюда понятна существенная разница в резекции опухоли, локализованной в правой и левой половинах толстой кишки.

РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ

При резекции правой половины толстой кишки (правосторонняя гемиколэктомия) уда­ляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10—15 см конечного отрезка под­вздошной кишки, слепую, восходящую ободоч­ную, правый изгиб и правую треть попереч­ной ободочной кишки (рис. 12-191).

Между петлей подвздошной кишки и попе­речной ободочной кишкой накладывают иле-отрансверзоанастомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок

Рис. 12-191. Схема правосторонней гемиколэктомии (тем­ным обозначена удаляемая часть толстой кишки). 1 — ниж­няя брыжеечная артерия, 2 —левая ободочная артерия, 2 — артерия сигмовидной кишки, 4 — верхняя прямокишечная артерия, 5 — подвздошно-ободочная артерия, 6 — правая ободочная артерия, 7 — средняя ободочная артерия, 8 — верхняя брыжеечная артерия. (Из: ЮхтинВ.И. Хирургия обо­дочной кишки. — М., 1988.)

чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки.

Накладывая анастомоз бок в бок, необхо­димо помнить, что оставление длинных сле­пых концов может привести к патологии, из­вестной под названием синдром слепого мешка (комплекс клинических симптомов, вызванных скоплением кишечного содержимого в мерт­вом пространстве между ушитой культей киш-ки и местом анастомоза). В функциональном, отношении преимущество имеет инвагинации онный илеотрансверзоанастомоз конец тонкой в бок толстой кишки, который препятствует возможному обратному забрасыванию химуса через анастомоз из ободочной кишки в под­вздошную (рис. 12-192).

Техника выполнения анастомоза бок в бок Выполняют срединную лапаротомию и реви­зию органов брюшной полости. Намечают объём операции в зависимости от характера и распро­страненности патологического процесса.

Мобилизацию правой половины толстой кишки начинают с илеоцекального угла, зах­ватывая 10—15 см подвздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную отводят кнутри и, отступив на 1,5—2 см кна­ружи от слепой кишки, рассекают ножницам заднюю париетальную брюшину вдоль право­го бокового канала, продолжая разрез от илео-

Рис. 12-192. Различные виды илеотрансверзостомии. а —

схема правосторонней гемикол-эктомии, б — восстановление непрерывности кишки путём илеотрансверзостомии по спо­собу бок в бок или конец в бок. (Из: Литтманн И. Брюшная хи­рургия. — Будапешт, 1970; Юх-тин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

цекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишки до правого из-гиба (рис. 12-193, а). Тупо выделяют кнутри слепую и восходашую ободочную кишки вме-сте с брыжейкой (рис. 12-193, б).

Далее мобилизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть её. Для этого по час-тям пересекают между зажимами печёночно-ободочную связку и перевязывают шёлком (рис. 12-193, в). Так же пересекают соедини-телънотканные тяжи между двенадцатиперст-ной кишкой и задней поверхностью правого изгиба ободочной кишки с обязательной пе-ревязкой сосудов. При выделении правого из-гиба есть опастность повредить головку под­желудочной железы и панкреатодуоденальную артерию, что может нарушить кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.

Затем между зажимами по частям пересека­ют и перевязывают шёлком желудочно-ободоч-ную связку (lig. gastrocolicum) на протяжении 7-8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки (рис. 12-193, г). Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов (при раке удаляют весь большой сальник). Затем рассекают брыжейку в области терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отсту-пив на 10—15 см от слепой кишки, тупым ин-струментом (зажим Кохера) ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марлевую дер-

жалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжей­ку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терминальный от­дел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную ар­терию (a. iliocolica), правую ободочную арте­рию (a. colica dextra) и ветви средней ободоч­ной артерии (a. colica media) (рис. 12-193, д). При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анасто-мозируется с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т.е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок должен располагаться на свободной сто­роне ободочной кишки на расстоянии 3—4 см от её конца и около 2 см от конца подвздош­ной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от брыжеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шёлковых швов на протя­жении 6—7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на расстоянии до 1 см от него вскрыва­ют вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1 — 1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздош­ной кишки вскрывают просвет ободочной киш­ки посредине свободной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки не-

-2052

Рис. 12-193. Этапы выполнения правосторонней гемиколэктомии

а — рассечение задней париетальной брюшины от слепой кишки до правого печеночного изгиба, б — отделение слепой и восходящей ободочной киш-ки кнутри, в — пересечение печёноч-но-ободочной связки, г— пересече­ние желудочно-ободочной связки, д — рассечение брыжейки ободочной киш-ки: 1 — правая ветвь средней ободоч-ной артерии, 2 — правая ободочная артерия, 3 — подвздошно-ободочная артерия. (Из: В.И. Юхтин. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

прерывным обвивным кетгутовым швом или узловыми шёлковыми швами, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узло­выми шёлковыми швами. Петлю подвздошной кишки по обе стороны анастомоза дополни­тельно фиксируют к ободочной кишке двумя— тремя узловыми швами с каждой стороны.

Техника выполнения инвагинашюнного илео-трансверзоанастомоза конец в бок. После удале­ния правой половины толстой кишки зашива-

ют наглухо конец ободочной кишки, а конец подвздошной кишки остаётся открытым с на­ложенным на него мягким кишечным зажимом. Подвздошную кишку, отступив 2,5—3 см от её закрытого конца, анастомозируют в бок обо­дочной кишки на расстоянии 3—4 см от её за­шитого конца узловыми серозно-мышечными шёлковыми швами, формируя таким образом заднюю стенку анастомоза (рис. 12-194, а). Да­лее параллельно швам задней стенки анастомо-

Рис. 12-194. Правосторонняя гемиколэктомия (наложение инвагинационного илеотранс-верзоанастомоза конец в бок).

а — формирование задней стен­ки, б —анастомоз в разрезе. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

около 1 см от него) вскрывают ободочную кишку посредине свободной ленты, при этом длина разреза должна соответствовать диаметру просввета культи подвздошной кишки. По всей задней стенке будущего анастомоза накладыва-ют второй рад узловых швов между краем разре-заободочной кишки и стенкой подвздошной кишки на 0,7—1 см от первого ряда швов. Пос-ле этого снимают зажим и свободный конец подвздошной кишки длиной около 2 см с бры-жейкой погружают в просвет ободочной кишки и формируют переднюю стенку анастомоза двух-рядными узловьгми серозно-мьппечными шёл-

ковыми швами (рис. 12-194, б).

Края брыжейки толстой и тонкой кишок сшивают узловыми швами, чтобы в щель меж-ду ними не могли попасть и ущемиться петли тонкой кишки. Дефект задней стенки брюши-ны на месте удалённой ободочной кишки уст-раняют сшиванием краёв брюшины кетгутом, К ложу удалённой толстой кишки подводят

дренажную трубку, которую выводят через от­дельный разрез в правой поясничной или под-вздошной области и фиксируют к коже.

РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ

ободочной кишки

Операция показана при удалении опухоли,

находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки (рис. 12-195).

Техника. Производят срединную лапарото-мию с ревизией органов брюшной полости. Поперечную ободочную кишку можно мо-

билизовать двумя способами. При первом спо-собе мобилизацию и рассечение желудочно-

ободочной связки (lig. gastrocolicum) проводят междy желудочно-сальниковой артерией (a. gas-

troepiploica) и стенкой толстой кишки, при этом большой сальник остаётся на толстой кишке, при втором способе большой сальник отсека­ют ножницами от кишки.

Операцию целесообразно начинать с удале­ния большого сальника, чтобы облегчить даль­нейшие манипуляции. Для этого большой саль­ник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всём протяжении от правого до левого изгиба тол­стой кишки (рис. 12-196, а). Далее пересека­ют по частям между зажимами желудочно-обо-дочную связку (рис. 12-196, б). Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают меж­ду зажимами как можно дальше от стенки киш­ки (рис. 12-196, в).

Среднюю ободочную артерию перевязывают и пересекают отдельно вблизи места отхожде-ния от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сде­лать в начале операции. При доброкачествен­ных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевязать только её вет­ви, идущие к удаляемой части кишки.

На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с двух сторон жёсткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавли­вают наложением анастомоза конец в конец двухрядными узловыми шёлковыми швами по обычной методике (см. «Формирование меж­кишечного анастомоза»).

После наложения анастомоза зашивают об­разовавшееся окно в брыжейке. Оставшуюся часть поперечной ободочной кишки подшива­ют узловыми шёлковыми швами к краям же-лудочно-ободочной связки.

Рис. 12-195. Резекция поперечной ободочной кишки (схема), а —границы резекции и наложение асцендо-десцендоанастомоза при метастазах в лимфатические узлы, б — границы резекции и наложение трансверзо-трансверзоанастомоза при отсутствии ме - тастазов; 1 — средняя ободочная артерия, 2 — правая ободочная артерия, 3 — подвздошно-ободочная артерия. (Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ЛЕВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ)

Резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия) показана при раковой опухоли левой половины толстой киш-ки. метастазы которой определяются вокруг нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica in-ferior), левостороннем осложнённом неспепи-фическом язвенном колите, полипозе с малиг-низацией, осложнённом дивертикулите и др. При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную обо­дочную кишки до средней или нижней трети (рис. 12-197, а) с наложением трансверзосиг-моидного анастомоза (неполная левосторонняя гемиколэктомия). Чаще удаляют всю сигмовид­ную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза (рис. 12-197, б) или с илеоколопластикой (пол­ная левосторонняя гемиколэктомия).

Техника. Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения характера и распространения пато-логического процесса. Ножницами рассекают

наружный листок брюшины у корня брыжей­ки сигмовидной ободочной кишки вдоль ле­вого бокового канала, продлевая разрез книзу до прямой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки. Рассе­кают диафрагмально-ободочную связку (lig. phre-nicocolicum) и часть желудочно-ободочной связ­ки (lig. gastrocolicum) (рис. 12-198, а). У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в забрюшинном пространстве обнажают моче­точник, который отводят кнаружи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжей­ки сигмовидной ободочной кишки, где обна­жают нижнюю брыжеечную артерию (a. me­senterica inferior) и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную арте­рию сохраняют, а пересекают между зажима­ми и перевязывают только верхние сигмовид­ные артерии (аа. sigmoideae) (кроме нижней) и левую ободочную артерии (a. colica sinistra) у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии (рис. 12-198, б). При полной левос­торонней гемиколэктомии нижнюю брыжееч­ную артерию (a. mesenterica inferior) пересека­ют между зажимами у места её отхождения от аорты.

При гемиколэктомии по поводу рака с це­лью профилактики гематогенного метастази-

Рис. 12-197. Левосторонняя гемиколэктомия (схема), а— неполная левосторонняя гемиколэктомия (перевязаны левая

ободочная артерия и артерия сигмовидной кишки) с наложением трансверзосигмовидного анастомоза), б — полная левос-торонняя гемиколэктомия (перевязана нижняя брыжеечная артерия с наложением трансверзоректального анастомоза). Иэ:. Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

Рис. 12-198. Этапы операции левосторонней гемиколэктомии. а— рассечение брюшины левого бокового канала,ди-. афрагмально-ободочной и части желудочно-ободочной связки с перевязкой сосудов, б — рассечение брыжейки сигмовид-. ной кишки и части брыжейки поперечной ободочной кишки с пересечением и перевязкой левой ободочной и сигмовидной артерии (пунктиром обозначены границы резекции): 1 — левая ободочная артерия, 2 — артерия сигмовидной кишки.(Из: Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. — М., 1988.)

рования целесообразно вначале перед моби­лизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении.

Следующим этапом операции является мо­билизация левого изгиба ободочной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересекают между зажимами и перевя­зывают диафрагмально-ободочную связку (lig. phrenicocolicum) и далее желудочно-ободоч-ную связку (lig. gastrocolicum) до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосу­ды большой кривизны желудка. При выделе­нии левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезёнки и хвоста поджелудочной железы. Большой сальник от­секают ножницами до уровня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с пере­вязкой сосудов (при раке большой сальник удаляют полностью).

После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения ос­тающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (бли­же к левому изгибу) и на мобилизованный от-

резок сигмовидной ободочной кишки или рек-тосигмовидный отдел (жёсткие зажимы на уда­ляемую часть, мягкие — на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаляют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзоректальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложе-ния анастомоза сшивают края брыжейки и вос-станавливают целостность брюшины левого бо­кового канала. К области анастомоза подводят дренажную трубку с одним-двумя боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой поясничной области и фиксируют к коже.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2084 | Нарушение авторских прав