 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Чтобы представить себе происхождение и локализацию косых и прямых паховых грыж, необходимо рассмотреть анатомическое стро-ение нижней половины передней брюшной стенки, развитие мошонки и опускание яич-ка. Только таким путём можно разобраться в возникновении паховых грыж (см. главу 10). Различают врождённые и приобретённые па-ховыегрыжи (рис. 12-40). ■ В рождённые паховые грыжи бывают только косыми.
Рис, 1 2-40. Схема врождённой (а) и приобретённой (б) косой паховой грыжи. 1 — брюшина, 2 — поперечная фас- ция, 2 —тонкая кишка, 4 — грыжевой мешок, 5 —яичко, 6 — серозная оболочка яичка, 7 — мясистая оболочка яичка, 8 — кожа, 9 — грыжевой мешок (влагалищная оболочка яичка), 10— внутренняя фасция семявыносящего протока. (Из: Войленкоo B.H., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас опе- рации на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)
♦ При врождённых паховых грыжах у мальчиков грыжевой мешок образован влагалищным отростком брюшины (processus vaginalis peritonae), который выпячивается в процессе опускания яичек и образует серозный покров яичка (tunica vaginalis testis). При этом грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, расположенный на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и находящимся на дне мошонки мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка (см. рис. 12-40, а). При этом грыжевой мешок снаружи покрыт поперечной фасцией живота, мышцей, поднимающей яичко (т. cremaster), поверхностной фасцией, мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки. В случаях же приобретённых косых паховых грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от яичка (рис. 12-40, б). Семенной канатик прочно фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка. Не-заращение влагалищного отростка брюшины может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным. У мальчиков незаращение встречается гораздо чаще, а с возрастом у мужчин — намного реже. Справа незаращение бывает гораздо чаще, чем слева. ♦ У женщин косые грыжи формируются несколько иначе. Влагалищный отросток брюшины (нукков канал) проходит в передней брюшной стенке, образуя паховый канал. Гораздо позже яичники, направляемые круглой связкой матки, подходят к паховому каналу. Круглая связка проходит через паховый канал рядом с нук-ковым дивертикулом сзади, сверху в большую губу и окружающие ткани. Нукков дивертикул к моменту рождения в некоторых случаях остаётся полностью или частично незаращённым и может служить местом для выхождения врождённых косых паховых грыж. • Приобретённая паховая грыжа образуется, когда под влиянием различных воздействий на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка
брюшины и слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возникают условия для его расширения, растяжения и формирования грыжевого мешка с выхождением внутренних органов. КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (fascia sperma-tica externa), а элементы семенного канатика — кпереди и медиально от грыжевого мешка. По А. П. Крымову, в зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж. • Начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua incipiens) определяется с помощью введённого через наружное отверстие пахового канала пальца в момент покашливания больного и сразу же исчезает при расслаблении мышц брюшного пресса (рис. 12-41, а). • Канальная грыжа (hernia obliqua canalis inguinalis) проявляется тогда, когда дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала (рис. 12-41, б). • Косая паховая грыжа семенного канатика (hernia inguinalis obliqua funicularis) — грыжа, которая выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика (рис. 12-41, в). • Косая пахово-мошоночная грыжа (hernia Косая паховая грыжа у мужчин может спускаться в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала). Причиной более частого образования косых паховых грыж является то, что, во-первых, косая грыжа преодолевает гораздо меньшее сопротивление, чем прямая, так как направляется почти параллельно ходу волокон внутренних
Рис. 12-41. Виды косых паховых грыж по А.П. Крымову. а— начинающаяся, б— канальная, в— грыжа семенного канатика, г — пахово-мошоночная; 1 —поперечная фасция, 2 — тонкая кишка, 3 — паховая связка, 4 — брюшина, 5 — семенной канатик, 6 — апоневроз наружной косой мышцы живота, 7 — апоневроз внутренней косой мышцы живота, 8— поперечная мышца живота, 9— поверхностное паховое кольцо, 10 — дно грыжевого мешка, 11 — грыжевой мешок, 12— мошонка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) косых мышц живота и мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), во-вторых, укрепление медиальной и латеральной паховых ямок неодинаковое. В то время как дно медиальной паховой ямки составлено, кроме брюшины, ещё и поперечной фасцией, дно латеральной паховой ямки этой фасции не имеет. Для косых паховых грыж характерны следующие признаки (рис. 12-42): • Выходные ворота находятся в области латеральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis). • Грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior). • Грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка. Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала.
Рис. 12-42. Топография косой паховой грыжи. 1 — ниж-нее надчревные артерия и вена, 2 — предбрюшинная жировая клетчатка, 3 — поперечная фасция, 4 — грыжевой ме-шок, 5— тонкая кишка, 6— влагалищная оболочка яичка, 7— внутренняя семенная фасция, 8 — мышца, поднимаю-щая яичко, 9— наружная фасция мышцы, поднимающей яичко, 10 — мясистая оболочка, 11 — кожа, 12 — мошонка, 13 — внутренняя косая мышца живота, 14— подвздошно-паховый нерв, 15 — апоневроз наружной косой мышцы жи-вота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. ат лас операций на брюшной стенке и органах брюшной по-лости. — М., 1965.) ПРЯМЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis) в паховый канал вне семенного канатика (рис. 12-43). Прямая паховая грыжа проходит наружу через грыжевые ворота треутольной формы, которые сверху ограничены слабым нижним краем внутренней косой мыщцы и высокорасположенной слаборазвитой сухожильно-апоневротичес-кой частью поперечной мышцы, с медиальной стороны — наружным краем влагалища прямой мышцы, снизу и глубже — верхним краем гребня лобковой кости, покрытой гребенчатой связкой (lig. pectinale, связка Купера), и верхним краем глубокого отдела паховой связки, с латеральной стороны — краем чаще расширенного глубокого кольца пахового канала. Прямые грыжи направляются в подкожную плетчатку через поверхностное паховое коль-
Рис. 12-43. Топография прямой паховой грыжи. 1 — под-вздошно-паховый нерв, 2 — внутренняя косая мышца живота, 3 — поперечная фасция, 4 — предбрюшинная жировая клетчатка, 5 — грыжевой мешок, 6 — тонкая кишка, 7 — семенной канатик, 8 — нижние надчревные артерия и вена, 9 — апоневроз наружной косой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) по, не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Так как грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне семенного канатика, её называют грыжей рядом, вне семенного канатика. В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж (по Н.И. Кукуджанову): • Начинающаяся прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала (рис. 12-44, а). • Прямая (интерстициальная) паховая грыжа (hernia inguinalis directa), когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза на-ружной косой мышцы живота (рис. 12-44, б). • Прямая пахово-мошоночная грыжа, или пол Формы прямых паховых грыж • Распространённая форма: происходит выпячивание всей задней стенки вследствие того, что сухожильно-апоневротический слой при высокой треугольной форме пахового промежутка почти отсутствует, а межьямочко-вая связка (lig. inerfoveolare, связка Хесселъ-баха) не выражена. • Редкая форма: через небольшое отверстие или щель в сухожильных слоях выпячивается узкий грыжевой мешок.
Рис. 12-44. Виды прямых паховых грыж по Н.И. Кукуд-жанову. а — начинающаяся, б — интерстициальная, в — пахово-мошоночная; 1 —брюшина, 2 — поперечная фасция, 3 — поперечная мышца живота, 4 — тонкая кишка, 5 — сальник, 6 — семенной канатик, 7 — апоневроз наружной косой мышцы живота, 8 — внутренняя косая мышца живота, 9 — кожа, 10— поверхностное паховое кольцо, 11 — грыжевой мешок, 12— мошонка. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.) Прямая паховая грыжа всегда является приобретённой и не имеет склонности к ущемлению. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном в пожилом возрасте у мужчин и чаще всего бывает двусторонними. Они почти не встречаются в детском возрасте. Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа, выходящая через надпузырную ямку (fossa supravesicalis). Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1161 | Нарушение авторских прав |
