АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Билет 13

Повреждения ключицы.(вывихи и переломы)

Вывих ключицы: а) акромиального конца. Причина: в результате прямого насилия, полный вывих сопровождается разрывом акримиальноключичной или клювовид-ключ. Связок, неполной- только связок акромиального конца. Мех-м: в следствие падения на приведенное плече или действия прямой силы, направленной на предплечье, сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза). При этом плечевой сустав вместе с акром-ым отростком опускается вниз, до упора ключицы в первое ребро. При продолжении действия травм. Силы, первое ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрывается акримиальноключич и клювовид-ключ. Связки, происходит вывих акром. конца.

Клиника: выстояние конца ключицы над предплеч-ем, при надавливании определяется симптом «клавиши» (пружинящаяся подвижность акром-го конца), пальпация резко болезненна, активные движения в плеч-м суставе болезненны и ограничены, отмечается слабость руки, ф-я ограничена, особенно отведение и поднимание руки в верх.

Диаг-ка: рентгенография стоя с грузом в руке и с обеих сторон для сравнения.

Леч-е: консервативные и оперативные методы. Первая помощь- анальгетики, иммобилизация конечности косынкой или повязкой Дезо. В травм.пункте под М/А репанируют и фиксируют ключицу повязкой Вайнщтейна, дополненной лямкой пилотом (на 6 нед.), отводящей шиной Кузминского, гипсовой повязкой Бабича, повязка Волковича (анестезия 20 – 30 мл. 1% р-ра новокаина), производят вправление ключицы. На область акромиально-ключ. Сочленения накладывают ватномарлевый пилот, который фиксирует пластырем и акром-го отростка через надплечье кзади и книзу, идут по задней поверхности плеча вокруг плечевого сустава и возращаются по передней поверхности плеча к исходной точки. В подмышечную область вкладывают валик, руку опускают, фиксируют косынкой. Открытое вправление и фиксация ключицы к отросткам лопатки спицами, винтом, метал. Конструкциями, лавсановыми лентами, аллосухожилиями, повышают вероятность выздоровления. После хир вмешательства – торакобрахиальная гипс. Повязка на 6 нед. Реабилетация 2 нед с активным использованием физ. Тер. И функ-ного лечения. Трудоспособность через 7 – 8 нед. при лечении полного вывиха и через 5-6 нед неполного.

Б) вывих грудного конца. Причина: в результате непрямой травмы (падения на неотведенную конечность) избыточное отклонение плеча и надплечья кзади и кпереди. В зависимости от смещения внутреннего конца ключицы различают переднегрудинный, верхнегрудинный, заднегруд. вывихи.

Клиника: боль в области грудинноключ. Сочленен., диформация за счет смещения конца ключицы кверху и кпереди, надключичные и подключич. Ямки углублены, надплечье укорочено, ткани отечны, болезненны, активные и пассивные движения в плеч. Суставе болезненны и огранич, сим-м клавиши.

Леч-е: анальгетики, фиксация повязкой Дезо, транспортировка сидя в травм стационар. Консирват-е леч-е + результатов не дает. Показано хир лечение- открытая репозиция и фиксация грудинного конца к грудине винтом, спицей, черезкостными капроновыми шванми или алосухожилиями, в течении 4 нед огранич двежения в плеч поясе. Активная реабил 2-3 нед. Трудоспособность через 7-8 нед.(наиболее часто выполняют операцию Марксера- фиксация ключицы к грудине П образным трансоссальным швом, накладывают шину или гипсовую повязку)

Перелом ключицы (чаще в молодом возрасте)

Механизм преимущественно не прямои падение на отведенную конечность.на локтевой плечевой суставы, сжатие надплечья. Прямой механизм – удар в область ключицы. Клиника: локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние, диформация, надключ. Ямка сглажена, плече опущено, смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает сдоровой рукой предплечье и локоть повр. Конечноти прижимая к туловищу. Активные и пассивные движения болезненны. В области перелома палипируется конец центрального отломка и определяется не нормальная подвижность и крепитация отломков, типично смещения центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги груд-ключ-сосц м-цы, а переферического кпереди и вниз под действием тяги гр. м-ц и веса конечности. При оскольчатых возможно повреждения сосудов и нервов.

Дs: Рентгенограмма в прямой переднезадней поверхности, при оскольчатых в аксиальной.

Леч-е: вводят промидол, оба плечевых сустава мах отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8 образной повязкой. Транспорт. Сидя в стационар. При сосуд/нервных растройствах и повреждениях кожи направляют спец. стационар для операт. вмешательства. 1) после анестезии области перелома новакоином больного усаживают для уменьшения смешения центрального отломка, голову наклоняют в сторону повреж. надплечья для расслаб груд-ключ-сосц м-ц. Помошник сзади больного, коленом уперается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог подводит в подмышечную ямку кулак, поднемает плече, ротирует кнаружи и приводит локтевой сустав к туловишу, хирург репонирует в месте перелома. 2) больного укладывают на спину на край стола с валиком между лопатками. Руку на месте перелома свешивают со стола. Через 10 –15 мин. Помощник становится у изголовья захватывая руками подмышечные впадины, смещает надплечья к верху и кзади. Хирург одной рукой фиксирует плечевой сустав другой вправляет и удерживает отломки. Удерживают отломки с помощью повязки Ванштейна (2 циркулярные гипсовые полосы). Одна полоса охватывает предплечье пострад. Конеч. И здоровое надплечье, вторая окружает гр. кл. и фиксирует отведенное назат плече. Обе полосы соединяют между собой и моделируют (на 4-6 нед.) оперативное лечение при неблагоприятном стоянии отломков, невозможности удержать их после репазиции, повреждение сосудистонервного пучка. Отломки соединяют путем наружной фиксации или внутрикосного введения стержня. Фиксаторы удоляют через 5-6 нед. Реабилитация 2 нед. Трудоспособность через 1,5-2 мес. со 2 дня ЛФК, массаж, магнитотерапия.

Билет14. Перелом проксимального конца плечевой кости.

Выделяют внутри- и внесуставные переломы. К внутрисустав переломам плеч кости относятся переломы головки и анатомической шейки; внесуставные – перелом хир шейки плеча. Встреч преимущественно у пожилых.

Механизм. При переломе анатом шейки дистальн отломок обычно внедряется в головку и образуется вколоченный перелом. При значительной силе удара головка может быть разделена между дистальн отломком и сустав поверхностью лопатки на мелкие отломки. Если при переломе шейки головка разворачивается на 180*,устанавл своей суставной поверх-ю к дистальному отломку и при этом головка вывихивается, то говорят о переломовывихе головки плечевой кости. Плеч сустав увеличен в объеме за счет отека, кровоизлияния в полость сустава. Активные движ-я невозможны, пассивные движения и осевая нагрузка резко болезненна; сильная боль при надавливании на головку. Отсутствует крепитация, пат подвижность, невозможность поднять прямую конечность. По мех-му травмы переломы бугорков плеч кости: 1) в рез-те прямой травмы, 2) отрывные переломы. При прямом мех-ме происх-т раздробление отломка без значитель смещения; при отрывном мех-ме от больш бугорка (ББ) отрывается небольш фрагмент, к-ый под д-ем тяги надостной, подостной или малой грудной мышцы смещ под акромион либо книзу и кнаружи. Перелом ББ часто сочет с вывихом плеча.

Клиника и диагностика. Резкая болезненность при пальпации обл буг-ков. При переломе ББ плечо повернуто кнутри, отсутствует активнгая наруж ротация, при переломе малого Буг-ка – кнаружи, внутренняя ротация. Решающее значение – рентген.

Лечение. При отрыве ББ без смещ конечность помещают на косыносн повязку на 10-15 дней, трудоспос через 2-2,5 мес. При отрыве ББ со смещ-ем – репозиция отломков путем отведения плеча на 90*, наружной ротации на 60*, и сгибания кпереди на 30-40*. В таком положении конечн фиксируют гипсовой повязкой или при помощи отводящей шины на 1,5-2 мес. Трудоспос через 3-4 мес. При безуспешности закрытой репозиции – фиксация отломка спицей или шурупом.

Перелом хир шейки плеча.

Частые переломы в данной обл объясняются тем, что кортикальный слой этого уч-ка тоньше (особенно у лиц пожилого возраста). Механизм травмы непрямой и если в момент падения рука находится в полож отведения, происх-т абдукционный перелом. При этом центр отросток приведен и ротирован кнутри, перифер-й отросток подтянут кпереди и кверху. Между цнетр и перифер-м отломками обр-ся угол, открытый кнаружи и кзади. Если в момент падения рука находится в положении отведения, возникает аддукционный перелом, при к-ом центр отломок отводится и ротируется кнаружи, проксим-й конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками обр-ся угол, открытый кнутри и кзади. Если рука находилась в среднем положении,то чаще пр-т внедрение дисталь-го отломка в проксим-й и возникает вколоченный перелом хир шейки плеча.

Клиника и диагностика. Вколоченный перелом без смещения: Функция страдает мало, симптоматика бедна (болезненность при пальпации места перелома, осевой нагрузке и ротационных движениях плеча). При этом ББ и головка смещаются вместе с плечом (можно заподозрить вколоченный перелом). Рентген в переднезадней и аксиальных проекциях – для подтверждения. Абдукционные и аддукционные переломы со знач смещением: изменяется ось конечности, припухлость и кровоизлияние в обл плеч сустава, невозм-сть активных движений, пассивные – резко болезненны; иногда – пат подвижность и крепитация костных отломков. При аддукционных переломах на передненаружной повнрхности плеча определяется костный выступ, соотв-щий месту перелома; при абдукционных переломах – западение на этом месте. Плечо укорочено. При невколоченных переломах ротация плеча не ведет к ротации головки. Опр-ся резкая болезненность при пальпации места перелома и при осевой нагрузке. Переломы хир шейки могут осложниться повр-ем сос-нервного пучка как в момент травмы, так и при неправильной репозиции. Лечение. Оезболивание места перелома 15-20 мл 1-2% р-ром новокаина.1) При вколоченных переломах без углового смещения применяют консерв-е лечение: руку согнутую в локтевом суставе до 60-70* подвешивают на косынке или повязке «змейка», подложив валик в подмышечную ямку. Со 2 дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5 – в локтевом и с 8-10 дня – в плечевом суставе. Труд-сть через 5-8 недель. При переломах со смещением – постепенная репозиция (скелетное вытяжение), одномоментной репозицией и оперативными методами.2) Скелетное вытяжение на отводящей шине с вытяжением за локтевой отросток. Уже со 2 дня возможны актив движения в суставах пальцев кисти, с 5 дня – в локтевом суставе. В конце 3-4 недели вытяжение снимают и больные могут производить движ-я в плечевом суставе. Через 5-6 нед снимают отводящую шину. Трудоспос – через 8-10 недель. 3) При абдукционных переломах руку подвешивают на косынке, подложив валик в подмыш ямку, под де-ем тяжести верхн конечности угловое искривление выравнивается само. Если этого не происх, то наклад-ют скелетное вытяжение на отводящей шине в положении отведения на 30-40*. Снимают на 15-20 сутки и укладывают косыночную повязку. Трудоспос – через 2-2,5 мес. 4) одномоментная ручная репозиция под накозом. Бной ложится на стол на спину, плечо на краю стола. При аддукционном переломе помощник – тракция по оси плечаза согнутое под прямым углом предплечье; хирург фиксирует головку одной рукой, другой – отводит плечо до угла 90*,одноврем выводит его кпереди от фронтальной плоскости на 30-40* и ротирует кнаружи на 60-90*; после чего конечность фиксируют торакобрахильной гипсовой повязкой или помещают на отводящую шину с вытяжением за локтевой отросток. При абдукционном переломе хирург правой рукой фиксирует головку со стороны подмыш ямки, а левой вместе с помощником приводит плечо к туловищу до угла 30*, одновременно выводя ее вперед во фронтальной плоскости на 30-40*. Затем конеч укладавыют на повязку «змейка», валик в подмыш ямку. Рентген, при необходимости – скелетное вытяжение за локтевой отросток. 5) скелетное вытяжение с использованием вправляющих петель (наклад скелет вытяжение за локтевой отросток 4-6 кг и клеевое вытяжение за предплечье с грузом 1-1,5 кг. 6) При невозможности консервативного лечения – оперативно (открытая репозиция и остеосинтез спицами, винтами и т.д.

Транспорт иммобилизация: конечность сгибают в локтевом суставе под острым углом таким образом, чтобы кисть легла на сосок молочн железы с противоположной стороны; в подмыш впадину – валик, к-ый приматывают через грудь к здоровому надплечью. Предплеье на косынку, плечо –фиксируют бинтом к туловищу.

Билет15. Перелом диафиза плеча (классификация, механизм, диагностика, клиника, первая помощь, лечение, ВТЭ, осложнения).

Переломы диафиза: оскольчатые, поперечные, косые, винтообразные; со смещением и без.

Механизм. Если линия перелома находится выше линии прикрепления большой грудной мышцы (БГМ), ценраль отломок под д-ем мышц, прикрепл к большому бугорку, отводится и ротируется кнаружи, а дистальный под действием БГМ, дельтовидной, клювоплечевой и трицепса приводится, ротируется кнутри и смещается кверху. При этом

возможно сдавление или повреждение сосудисто-нервного пучка острыми концами дисталь отломка. Если линия перелома находится ниже прикрепл БГМ, но выше прикрепл дельтовидной, то централь отломок под д-ем БГМ и широчайшей мышц смещается кзади и кнутри, а дистальный отломок под д-ем дельтовидной, клювоплечевой и трехглавой мышц смещается вверх, кнаружи и частично вперед. При переломе плечевой кости ниже места прикрепл дельтовидной мышцы центр отломок под д-ем этой мышцы отводится и смещается кнаружи и вверх, а дисталь под д-ем бицепса, трицепса и клювоплечевой мышц – кверху и частично кзади.

Клиника и диагностика. Характерные с-мы: припухлость, деформация, болезненная подвижность в обл перелома, боль при осевой нагрузке, наруш функции и укорочение плеча. Переломы в средней и нижней трети часто сопр повреждением лучевого нерва, к-ый может полностью или частично поврежден костными отломками. При этом клиника пареза и паралича этого нерва возникает в момент травмы. Луч нерв можен также быть поврежден во время репозиции. Появление пареза или паралича луч нерва в более поздние сроки может свид-ть о сдавлении нерва формирующейся костной мозолью.

Лечение. Проводят анестезию места перелома введением в гематому15 – 20 мл 1-2% р-ра новокаина. При переломах без смещения накладывают торакобрахиальную повязку сроком на 1,5 месяца. При смещении можно применить 1) одномоментную репозицию с последующим наложением гипсовой повязки или скелетного вытяжения за локтевой отросток с силой тяги 4-5 кг. Плечо должно быть отведено на 90* и выведено кпереди от фронтальной плоскости на 30-40*. При этом централь и периферический отломки на шине устанавл в одной плоскости. Сращение косых и винтообразных переломов происходит в течение1,5-2 месяцев, поперечных за 2-2,5 мес. С первых дней лечения на отводящей шине назначают движения в суставах пальцев и кисти, с 10 дня – в локтевом суставе. 2) Укороченная циркулярная гипсовая повязка. Под д-ем тяжести конечности пр-т устранения смещения по длине, а укороченная циркулярная гипсовая повязка способствует устранению смещения по ширине. Смежные суставы мобильны, поэтому функция конечности восстанавл в более короткие сроки. 3) Аппарат Илизарова. 4) Операция показана при безуспешности закрытой репозиции, интерпозиции мягких тканей, повреждении лучевого нерва. 5) Для остеосинтеза при косых и винтообразных переломах в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты; при поперечных и косопоперечных переломах – штифты, пластины и т.д.

Транспортная иммобилизация. Шины Крамера, фиксир плечевой, локтевой и лучезапястный суставы. При фиксации подручными ср-вами должны соблюд условия: с внутр стороны верх конец шины долж доходить до подм ямки, др конец с наружн стороны долж выступать за плеч сустав, а нижние концы за локтевой. Шину фиксируют выше и ниже места перелома, предплечье подвешивают на кисть.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 885 | Нарушение авторских прав