АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛОЖНЫЙ СУСТАВ (ПСЕВДОАРТРОЗ)

Ложные суставы — стойкая подвижность на любом протяжениидиафиза кости. Они делятся на две группы: врожденные иприобретенные. Образование врожденных суставов связано с внутриутробной патологией и они встречаются редко. Локализуются преимущественно на границе средней и нижней трети голени.

Приобретенные ложные суставы возникают после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельных переломов. Частота образования ложных суставов по отношению ко всем видам переломов костей составляет примерно 2—3 %. Формируются они чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, ре­же — на бедренной и плечевой. На развитие их оказывают влияние как общие, так и местные факторы, причем последние играют большую роль.

По морфологической картине и выбору метода лечения ложные суставы можно разделить на две группы: фиброзные и истинные. Первые являются промежуточной стадией между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом.

Причины образования ложного сустава:

— несовершенная репозиция отломков (плохое их стояние);

— интерпозиция тканей между отломками (мышечная, кост­ная, надкостничная);

— неправильная, недостаточная и часто прерываемая иммоби­лизация;

— дефект (потеря) костной ткани;

— ошибка при остеосинтезе (использование неподходящего материала, не создающего стабильную прочную неподвижность);

— применение очень больших грузов при скелетном вытяже­нии (перерастяжение отломков);

— преждевременное применение ЛФК;

— анатомо-физиологические особенности области перелома (кровоснабжение поврежденной кости — шейки бедра, локтевого отростка, ладьевидной кости).

— грубая травматизация тканей и плохая послеоперационная иммобилизация;

— посттравматический остеомиелит.

Общие предрасполагающие факторы, способствующие об­разованию ложных суставов:

— эндокринные заболевания [диабет, гипопаратиреоз, гиповитаминоз (авитаминоз), аддисонова болезнь];

— нарушение электролитного обмена (кальция, фосфора);

— инфекционные заболевания;

— острая и хроническая артериальная недостаточность;

— лучевая болезнь (в том числе облуче­ние рентгеновскими лучами в значительных дозах);

— поражение центральной и перифериче­ской нервной системы (травма).

Клиническая картина ложного сустава характеризуется полной или пружинящей безболезненной подвижностью между отлом- ками кости в переднезаднем и боковых на- правлениях, атрофией окружающих мышц, иногда деформацией сегмента конечности и функциональной ее непригодности. Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костномозговых каналов компакт­ным костным веществом (замыкательной пластинкой), склероз концов костей, иногда остеопороз и образование остеофитов.

Лечение лож ного сустава. Несмотря на ряд пред­ложенных консервативных средств (введение препаратов, стиму­лирующих остеогенез, магнитотерапия, электростимуляция и др.), основным в лечении ложных суставов остается оперативное вме­шательство. Ведущим среди оперативных методов лечения ложных суставов является компрессионный остеосинтез. В тех случаях, когда используется внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами, обнажение, освежение костных от­ломков и костная пластика необязательны. Если же применяется остеосинтез ложного сустава погружным фиксатором, то операция должна включать следующие три основных элемента: 1) освежение костных концов в месте перелома; 2) плотное соединение отлом­ков в правильном положении, 3) биологическая стимуляция реге­нерации с помощью костной пластики (предпочтительна аутопластика).

Общие принципы оперативного лечения:

1. Операция должна проводиться не ранее чем через 6—12 мес после стойкого заживления раны (при осложненных переломах).

2. При наличии спаянных с костью рубцов необходимо их иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Эти два положения не касаются случаев, когда предпринимается внеочаговый компрессионный остеосинтез.

3. Отломки должны быть точно сопоставлены.

4. Обязательное освежение концов костных фрагментов, восстановление проходимости костномозговых каналов и иссечение рубцовых тканей.

Из многих способов лечения ложных суставов наиболее распространены следующие.

Операция по типу «русского замка». Иссекают фиброзную ткань. На проксимальном и дистальном костных отломках выпиливают по одной «ступеньке» размером 3 см, костномозговой канал вскрывают. После плотного соприкосновения «ступенек» отломков их скрепляют винтами или проволокой.

Остеосинтез костными трансплантатами. Лучшие результаты дает пластика аутогенными трансплантатами; исспользуют также аллотрансплантаты. Наимение эффективно применение ксенотрансплантатов, которые практически при ложных суставах не используются. После костной пластики, при |которой непременным условием является создание полной неподвижности пересаженной костной ткани и хорошее ее укрытие мышцами, необход произвести надежную иммобилизацию ко­нечности на весь период перестройки трансплантата.

Показана также операция Чаклина с применением экстра- и интрамедуллярных костных трансплантатов (рис. 59).

В последнее время при ложных суставах широко применяют компрессионные аппараты Гудушаури, Илизарова, Калнберза и др. Сочетая плотное соприкосновение отломков и их прочное удержа­ние при помощи аппаратов с элементами костной пластики, до­биваются заметного улучшения результатов лечения.

При ложных суставах большеберцовой кости применение внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза имеет преимущества по сравнению с другими методами, так как позво­ляет достигнуть сращения без вмешательства на ложном суставе, ликвидировать воспалительный процесс при ложных суставах, осложненных свищевой формой остеомиелита. Средняя длитель­ность пребывания конечности в аппарате и окончательного сра­щения 5—8 мес. Нагрузку на конечность можно разрешать спустя 2 мес после операции.

Наибольшие трудности возникают при лечении ложных суста­вов с потерей костной ткани («болтающиеся суставы»). Подобного вида ложные суставы являются исходом открытых переломов, когда в результате травмы из кости выбивается значительный фрагмент и между отломками образуется диастаз. Причиной «болтающегося» ложного сустава может быть и слишком ради­кальная хирургическая обработка костной раны, когда удаляются большие фрагменты кости, а также секвестрация значительного участка кости при остеомиелите после перелома (чаще огнестрель­ного). В таких случаях на рентгенограмме виден большой дефект костной ткани между отломками, концы костей заострены. Мыш­цы в области перелома склерозированы, рубцово изменены. При этом наблюдается тугоподвижность в периферических суставах.

Лечение в этих случаях обычно хирургическое. В тех случаях, когда операция не показана, рекомендуется носить ортопедиче­ские аппараты (ортезы).

Операции при «болтающихся» суставах в основном бывают двух типов: костная пластика и обходная костная пластика.

Костную пластику производят чаще всего после подготовки кожи в зоне операции. Эта подготовка заключается в иссечении кожных и более глубоких рубцов с последующей заменой дефекта кожной пластикой на питающей ножке. Процесс подготовки мяг­ких тканей непосредственно к основной операции (костная плас­тика) обычно длителен (9—12 нед).

После кожной пластики, если она необходима, производят операцию непосредственно на «болтающемся» суставе: освежают измененные концы отломков, иссекают фиброзную ткань, в костно­мозговые каналы отломков внедряют массивный костный транс­плантат, дополнительно по его бокам помещают один или два костных трансплантата.

При дефектах большеберцовой кости проводят операцию по Гану-Гентингтону: отсекают участок малоберцовой кости, чаще в ее средней части, и внедряют этот фрагмент соответственно в верхний и нижний фрагменты большеберцовой кости.

При лечении псевдоартрозов возможны ошибки. Не следует при разнообразных нарушениях сложного процесса регенерации всегда применять какой-либо одинметод лечения. Ошибочным и необоснованным считается остеосинтез металлическим штифтом без добавления экстрамедуллярного трансплантата, как и применение интрамедуллярного гомотрансплантата или аллотрансплантата без наложения на кость наружного аутотрансплантата.

Ошибкой следует считать также укладку экстрамедуллярного трансплантата на неосвеженные поверхности кортикального слоя отломков кости. При освежении костных концов в зоне ложного сустава нельзя обнажать широко без необходимости отломки, нарушать кровообращение, травмировать надкостницу.

Одним из важных условий, обеспечивающих сращение, является прочность длительной внутренней и наружной фиксации отломков. Нарушение этого требования нередко служит причиной рецидива псевдоартроза и требует повторной операции. Благоприятные результаты вмешательства при «закрытых» псевдоартрозах достигают 85—90 %. Операции при псевдоартрозах после открытых, в том числе огнестрельных, переломов эффективны только у 65-70% больных.

Билет 8.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1871 | Нарушение авторских прав