АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ 26

Синдром длительного сдавления.

Комплекс спец-их патолог. расс-тв, развив-ся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время были придавлены тяжелыми обломками, наз-ся СДС. Возник СДС связано с возобновлением кровообращ в поврежд-ых и длительно ишемизир. тканях. В усл войны частота развития СДС может достигать 5—20%. У раненых с СДС гл.обр. отмечается поражение конечностей (более 90% случаев), т.к. сдавление головы и туловища чаще смертельно. В хирургии повреждений кроме СДС выделяют также синдром позиционного сдавления как результат ишемии участков тела от длительного сдавления собств. массой, лежащего в одном положении (кома, алкогольная интоксикация). Патогенез: эндогенн. интоксикация продуктами ишемии и ре-перфузии тк. В сдавленных тк. вместе с участками травматич. некроза образуются зоны ишемии, где накаплив-тся кислые продукты анаэробного обмена. После освобождения раненых от сдавления происходит возобновление крово- и лимфо-обращения в ишемизир. тк., характ-ющихся повыш. проницаемостью капилляров, так называемая ре-перфузия тканей. При этом токсич. в-ва (миоглобин, продукты перекисного окисления липидов, калий, фосфор, гистамин, брадикинин) выходят в общ кровоток. Происходит токсич. поражение внутр. органов, в первую очередь легких, с формированием ОДН. Гиперкалиемия может приводить к острому нарушению деятельности сердца. Из ишемизир. тк. вымываются недоокисл. продукты анаэробного обмена (молочная кислота и др.), которые вызывают выраженный метабол. ацидоз. Наиболее опасно высвобождение в кровь из ишемизир. мышц миоглобина, он свободно фильтруется в почечных клубочках, но закупоривает почечные канальцы, образуя в условиях метабол. ацидоза нераств. солянокислый гематин (если рН мочи больше 6, вероятность развития ОПН при СДС снижается). Миоглобин оказывает прямое токсич действие на эпителий канальцев почек, что в совокупности приводит к миоглобин-урийному нефрозу и ОПН. Быстро развивающ. постишемич. отек поврежденных и сдавленных тк. вызывает остр. гиповолемию с гемоконцентрацией (ОЦК уменьшается на 20-40%). Это сопровождается развитием шока и, способствует ухудшению функции почек. СДС легкой степени развив. при небольших масштабах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в течение 2—3 ч). Эндогенная интокс-ция м.б. незначительной, олигурия купируется ч/з неск. суток. Прогноз СДС легкой ст при прав. лечении благоприятный. СДС средней степени развив. при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 ч. Он сопров-тся эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз определ. сроками и качеством первой помощи, а также послед лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации. СДС тяжелой степени развив. при сдавлении одной или двух конечностей более 6 часов. При СДС тяж ст быстро нарастает эндогенная инток-ция, развив ОПН, полиорганная недостаточность и др. жизнеопасные осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен. Выделяют ранний, промежуточный и поздний периоды течения СДС. Клиника раннего (1-3-и сутки) периода существенно отлич у разных раненых. При СДС ср и тяж ст сразу после освобождения от сдавления может развиться картина травмат. шока: общ. слабость, бледность, гипотония и тахикардия. Из-за гиперкалиемии регистрир. нарушения сердечного ритма (вплоть до остановки сердца). В послед. 1—2 суток клинич. картина проявл. нестабильностью в системах дыхания и кровообращения. В др случаях общ состояние первоначально удовлетворительное. При отсутствии тяжелых ЧМТ сознание у всех с СДС сохранено. Они жалуются на сильные боли в поврежд конечности, которая быстро отекает. Кожа конечности напряженн, бледная или синюшная, холодная, появляются пузыри. Пульсация периф артерий из-за отека может не определяться, чувств-ть и активные движения снижены или отсутствуют. Вследствие выраженного отека, тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах (40 мм рт. ст.) с дальнейшим углублением ишемии. Такое патологическое состояние обозначают термином компартмент-синдром. При СДС тяжелой степени уже в первые дни развиваются ОПН и отек легких. У большинства раненых с СДС средней и легкой степени при своевременно оказанной медицинской помощи общее состояние временно стабилизируется («светлый промежуток» СДС). Лабораторно в крови выявляет признаки гемоконцентрации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита, снижение ОЦК и ОЦП), выраженные электролитные нарушения (увеличение содержания калия, натрия, фосфора), повышение уровня креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы. Отмечается гиперферментемия, гипопротеинемия, метаболический ацидоз. В первых порциях мочи изменения могут отсутствовать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, характ-ся высокой относит плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче также выявляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. В промежуточном периоде СДС (4-20-е сутки) симптомы эндотоксикоза и ОПН выходят на передний план. После кратковременной стабилизации, состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение, сопор). О развитии ОПН сигнализирует олигоанурия (снижение темпов почасового диуреза менее 50 мл/ч). Анурия может продолжаться до 2-3 недель с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. При СДС тяжелой степени быстро нарастают нарушения функций жизненно важных органов. Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Развиваются отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, иммунодепрессия. СДС средней и легкой степени тяжести характеризуется в основном признаками олигоанурии, эндотоксикоза и местными проявлениями. Отек поврежденных при СДС конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в местах позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях легко развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации. Лабораторные исследования при развитии олигоанурии выявляют значительное увеличение креатинина и мочевины. Отмечается гиперкалиемия, некомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная анемия. При микроскопии в осадке мочи обнаруживают цилиндроподобные образования, состоящие из слущенного эпителия канальцев, миоглобина и кристаллов гематина. В позднем (восстановительном) периоде СДС — спустя 4 недели и вплоть до 2-3 месяцев после сдавления — в благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общ состояния раненых. Отмечается медленное восст-ние функций поврежд внутренних органов. Тем не менее, токсические и дистрофические нарушения в них, а также выраженная иммунодепрессия могут сохраняться длительное время. Основной угрозой жизни раненых с СДС в этот период является генерализация инфекционных осложнений с развитием сепсиса. Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойных и гнойно-некротических ранах конечностей. Первая и доврачебная помощь. На поле боя раненых, извлеченных из завалов, выносят в безопасное место. Санитары или сами в/с в порядке взаимопомощи накладывают асептические повязки на раны (осаднения) пострадавших при сдавлении конечностей. В случае наружного кровотечения осуществляется его остановка (давящая повязка, жгут). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика (промедол 2% — 1 мл), выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненые обеспечиваются обильным питьем. Доврачебная помощь раненым с подозрением на СДС в обязательном порядке предусматривает внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл и др.), которое при возможности продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. Фельдшер исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи, подбинтовывает промокшие повязки, улучшает транспортную иммобилизацию. При выраженном отеке с поврежденной конечности снимают обувь и разрезают обмундирование. Дается обильное питье. Перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) спасатели накладывают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Жгут оставляется на конечности (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях: 1. разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов); 2. гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или опущенным эпидермисом; чувствительность и движения в дистальных суставах полностью отсутствуют). Остальным раненым на раны конечностей прикрепляются пластырем асептические наклейки (циркулярные повязки могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммобилизация. При возможности для всех раненых с СДС обеспечивается первоочередная эвакуация — лучше вертолетом — непосредственно на этап оказания специализированной медицинской помощи. Первая врачебная помощь. При поступлении в медицинский пункт раненые с признаками СДС направляются в перевязочную в первую очередь. Внутривенно вводится 1000-1500 мл кристаллоидных растворов, 200 мл 4% гидрокарбоната натрия («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. 10 мл 10% хлорида кальция. Производится катетеризация мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза. Осматривают длительно сдавленную конечность и при наличии ее разрушения или гангрены — накладывают жгут. Если в указанных случаях жгут был наложен ранее, его не снимают. У остальных раненых на фоне инфузионной терапии, введения сердечно-сосудистых и антигистаминных препаратов производится снятие жгута, новокаиновая блокада (проводниковая или по типу поперечного сечения выше области сдавления), транспортная иммобилизация. Обеспечивается охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Срочная эвакуация, лучше вертолетом предпочтительно сразу на этап оказания специализированной медицинской помощи, где имеются условия для применения современных методов экстракорпоральной детоксикации. Квалифицированная медицинская помощь. В ходе выборочной сортировки раненых с СДС в первую очередь направляют в палату интенсивной терапии для раненых с целью оценки их состояния и выявления жизнеугрожающих осложнений. При массовых санитарных потерях раненые с тяжелой степенью СДС и выраженным эндотоксикозом (кома, нестабильная гемодинамика, отек легких, олигоанурия) могут быть отнесены к группе агонирующих. В палате интенсивной терапии для компенсации плазмопотери внутривенно вводятся кристаллоиды (калий не вводить!) и низкомолекулярные коллоидные растворы с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 300 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи. Вводится 10% хлорид кальция, глюкокортикоиды, обезболивающие и седативные препараты. При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции (но не с профилактической целью). После стабилизации показателей гемодинамики раненые с СДС осматриваются в перевязочной для тяжелораненых При признаках компартмент-синдрома (напряженный отек конечности с отсутствием пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений в дистальных суставах) показана широкая открытая фасциотомия. Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10-15 см каждый со вскрытием футляров длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т. к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Иммобилизация гипсовыми лонгетами. Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т. к. разрезы являются воротами для раневой инфекции. В случае выявления некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение — некрэктомия. Нежизнеспособные сегменты конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи — мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) — подлежат ампутации выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Раненым с СДС любой степени тяжести в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения специфических методов детоксикации показана срочная эвакуация по назначению. Специализированная медицинская помощь раненым с СДС оказывается в одном из хирургических госпиталей ГБ, где дополнительно развертывают отделение экстракорпоральной детоксикации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расходными материалами. Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина, высококалорийное зондовое энтеральное питание), борьбу с метаболическим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин). При СДС легкой степени с незначительным эндотоксикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности — оксибаротерапия. Развитие СДС средней степени со значимыми признаками эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, гемосорбции и т. д.). Хир.лечение. Последующее местное лечение поврежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, реампутациях. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает ультразвуковое обследование. Летальность при СДС тяжелой степени и развившейся ОПН достигает 80-90%. При средних и легких формах СДС прогноз для жизни относительно благоприятный.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 667 | Нарушение авторских прав