АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ №21

ОЖОГИ ОТ ПЛАМЕНИКласс-ция ожогов. В основе клас-ции ожогов лежит глубина поражения кожи и других тканей: I степень — гиперемия и отек кожи; II степень — образ-ние пузырей; Ша степень — неполный некроз кожи; Шб степень — полный некроз всей толщи кожи; IV степень — омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией (рис. ЮЛ). Ожоги I степени харак-ся повреждением клеток поверхностных слоев эпидермиса, сопровожд-ся воспалительной экссудацией и стойкой гиперемией кожи. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение. Ожоги II степени харак-ся гибелью поверх-ных слоев эпидермиса с его отслойкой и образ-м пузырей, наполненных прозрачным содер-мым. Дном раны в этом случае является ярко-розовый болезненный базальный слой эпидермиса. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение. При благоприятном течении ожога к концу второй недели поврежденные уч-ки кожи полностью эпителиз-ся без образования рубцов. При ожогах II 1а степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащих слоев дермы и ее дериватов — потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образ-м рубцов кожи с уч-ми гипер- и депигментации. При ожогах III6 степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и ПЖК. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров. Ожоги IV степени харак-ся гибелью кожи и подлежащих тканей — мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию. В зав-ти от спос-ти (или неспос-ти) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверх-ные и глубокие. Поверх-ные ожоги (I, II и Ша степени) протекают сравнительно нетяжело. Их заживление происходит самостоятельно, путем эпителизации ожоговой раны. Причиной поверх-ных ожогов чаще всего явл-ся возд-вие светового излучения, кипятка, пара, горячей жид-ти, пламени при кратковременной экспозиции. Глубокие ожоги (Шб и IVстепени) являются тяжелой травмой. Восстан-ние кожного покрова при таких ожогах возможно только опер-м путем в специализированных стационарах. Глубокие ожоги возникают при длительном возд-вии пламени, при применении боевых огнесмесей. При глубоких ожогах нередки местные осл-ния: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита. Чаще у пораженных набл-ся сочетание ожогов различной степени. Диаг-ка глубины и площади ожога. Глубина ожога опред-ся по местным клинич. признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа. Диаг-ка поверх-ных ожогов основана на выявлении признаков сохранения капилляров и нервных окончаний в непораженной части кожи. Отмеч-ся гиперемия кожи, сохраняется болевая чув-ть. Для поверх-ных ожогов хар-но наличие пузырей, а при ожогах II 1а степени возможно образ-ние тонкого поверх-го струпа коричневого или серого цвета. Глубокие ожоги харак-ся образ-м толстого струпа черного, темно-коричневого или серого цвета. Через струп могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что явл-ся достоверным признаком поражения Шб—IV степени. При ожогах пламенем IV степени возможно обугливание кожи с разрывами ее, опред-ся погибшие мышцы и сухожилия. При глубоких ожогах кистей и стоп имеет место «симптом перчаток» — отслоившийся эпидермис легко и безболезненно удаляется вместе с ногтевыми пластинками. Легкое безболезненное удаление волос, отриц-ная спиртовая проба, отсутствие болевой реакции при прокалывании струпа иглой — убедительные признаки глубокого ожога. Тем не менее в большинстве случаев окончательное распознавание степени ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели). Помимо степени ожога большое значение имеет опред-ние обширности распр-ния — общей площади ожога. Сущ-т ряд способов и схем опред-ния площади ожоговой пов-ти (правило девяток, правило ладони). «Правило девяток» основано на том, что площадь кожных покровов отдельных частей тела взрослых людей равна или кратна 9% поверх-ти тела: площадь покровов головы и шеи составляет 9%, передней задней поверх-ти туловища — 18%, верхних конеч-тей по 9%, нижних — по 18%. «Правило ладони». Площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0—1,2% всей поверх-ти его тела. Прим-ся этот способ для опред-ния площади обожженной пов-ти при небольших участках ожога и при множественных поражениях, распол-ных на различных участках тела. После опред-ния площади и глубины ожога диагноз записывается следующим образом. Площадь и глубина поражения указ-ся в виде дроби, в числителе которой приводят общую площадь ожога и рядом (в скобках) — площадь глубокого поражения, в знаменателе — степень ожога. Необх-мо указать также этиологический фактор и лок-цию поражения. Большое практическое значение имеет зари­совка ожогов на специальных бланках, позволяющая отметить на схеме все необх-мые хар-ки поражения (локализацию, площадь, степень). По тяжести термич. поражения в зав-ти от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4 группы. Распределение обожженных по тяжести поражения. Тяжесть поражения. Хаар-ка ожогов. Легкообожженные. Обожженные средней степени тяжести. Ожоги 1—11—II 1а степени площадью до 10% поверх-ти тела. Ожоги I-11-Illa степени площадью от 10% до 40% поверх-ти тела; ожоги 1116 степени площадью до 10% пов-ти тела, не локализ-ся в функционально активных обл-тях. Ожоги I—11—111а. степени площадью более 40% поверх-ти тела. Тяжелообожженные. Ожоги III6-IV степени площадью более 10% поверх-ти тела, поражение дых. путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова. Обожженные крайне тяжелой степени тяжести. Ожоговой болезнью наз-ся сов-ть нарушений функций различных органов и систем, возникающая вследствие обширных и тяжелых ожогов. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей. В клинич. течении ожоговой болезни выд-т 4 периода: Ожоговый шок. Острая ожоговая токсемия. Септикотоксемия. Период выздоровления. Ожоговый шок пред-т собой патологич. процесс, в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи и глубжележащих тканей, приводящее к тяжелым рас-вам гемодинамики с преимущ-ным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в орг-ме обожженного. С одной стороны, происходят процессы, способствующие гиповолемии, вследствие плазмопотери, гемолиза эритроцитов, депонирования крови. С другой — термическая травма приводит к резкому возбуждению ЦНС и возникающей неадекватности взаим-вия структур гол. мозга. В этих условиях гемодинамические рас-ва, обусловленные плазмопотерей и гиповолемией, приводят к функциональным рас-вам практически всех органов и систем организма. Ожоговый шок развивается у пораженных с площадью глубокого (Шб—IV степени) ожога более 10% пов-ти тела или при поверх-ных ожогах (II—Ilia степени) более 30% поверх-ти тела, а у пораженных с комбинированными термомеханическими и многофакторными поражениями и при меньшей площади ожога. Вторым критерием ожогового шока явл-ся снижение почасового диуреза менее 30 мл в час. По тяжести клинич. проявлений выд-т три степени ожогового шока. Ожоговый шок I степени возникает при площади глубокого ожога до 20% пов-ти тела. Кожный покров бледен, иногда набл-ся озноб, легкая жажда. Сознание ясное. Частота пульса в пределах 100 уд/мин, АД лабильное. При нормальном суточном кол-ве мочи отмечается кратковременное снижение почасового диуреза (менее 30мл). Продолж-сть шока не превышает 24—36 часов. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Ожоговый шок II степени разв-ся при площади глубокого ожога 21-40% пов-ти тела. Отмечается возбуждение и двигательное беспокойство в первые часы, сменяющееся затем заторможенностью. Тошнота, многократная рвота. Сознание сохранено. Непораженная кожа бледная, сухая, холодная. Тахикардия до 120-130 уд/мин, сАД — снижено до 90 мм рт. ст. Снижение почасового диуреза в первые 9—12 часов с уменьшением суточного кол-ва мочи до 400—600 мл. В ряде случаев выявляется макрогемоглобинурия. В анализах крови — гемоконцентрация (НЬ до 185—190 г/л), выраженный метабол. ацидоз, азотемия (30—35 ммоль/л). Темп-ра тела нормальная или понижена. Продолж-ть шока 48—72 часа. При своевременном Ожоги II16-1Vи адекватном лечении подавляющее большинство пораженных может быть выведено из состояния тяжелого шока. Ожоговый шок III степени возникает при площади глубокого ожога свыше 40% пов-ти тела. Харак-ся тяжелым нарушением функций всех органов и систем. У пораженных сильная жажда, озноб, многократная рвота. Сразу после травмы — кратковременное возбуждение, которое вскоре сменяется глубокой заторможенностью. Кожа бледная, землистого оттенка, сухая и холодная на ощупь. Пульс до 140-150 уд/мин, сАД снижено до 80-90 мм рт. ст. Одышка. Выраженная олигурия, сменяющаяся анурией. Цвет мочи от темно-красного до почти черного, с резким запахом гари. В крови — азотемия (до 40-50 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз, выраженная гемоконцентрация (НЬ до 190 г/л), лейкоцитоз (до 20-25 х 109/л), гипопротеинемия, гиперкалиемия. Летальность в состоянии крайне тяжелого ожогового шока составляет около 80%. Продолж-ть шока у выживших — 60—72 часа. Т.о., в отличие от травматич. шока, где основным критерием является снижение сАД ниже 100 мм рт. ст., критериями ожогового шока явл-ся: площадь ожога; снижение диуреза. Для окончательной диаг-ки степени тяжести ожогового шока необх-мо динамическое набл-ние за пораженным в течение 12—24 часов. Острая ожоговая токсемия является рез-м интоксикации орг-ма продуктами распада белка, токсич. вещ-ми, поступающими из обожженных тканей, бактериальными токсинами. Наступает на 3-4-й день после травмы и длится 6-15 дней и более. Начало этого периода знаменуется повышением темп-ры тела, появлением профузного пота и потрясающих ознобов. Хар-ны нарушения психики, бессонница, бред, возбуждение или сонливость, заторможенность, адинамия. Часты тошнота и рвота. Опред-ся изменения периф. крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарастающая анемия), прогрессирует снижение сывороточных белков, диспротеинемия, нарастает гиперкалиемия, в моче— альбуминурия, появление в осадке зернистых и гиалиновых цилиндров. В кач-ве осложнений - пневмония, токсический гепатит, кровотечение из острых язв ЖКТ и др. Период острой ожоговой токсемии заканч-ся развитием нагноения в ожоговой ране. Септикотоксемия начин-ся со 2-3-й недели и может продолж-ся от 2 до 6 месяцев и более в завис-ти от хар-ра и размеров ожоговой раны. Нарастают анемия, гипо- и диспротеинемия, опред-ся бактериемия. Развив-ся сепсис, который является одной из основных причин гибели обожженных. Течение ожоговой болезни в этот период может ослож-ся развитием ожогового истощения. Масса тела снижается в 1,5-2,0 раза, увелич-ся отеки конечностей. Полностью прекращаются репаративные процессы в ранах, образ-ся пролежни. Хаар-но развитие пневмонии, пиелонефрита, гепатита. Выздоровление начин-ся с момента оперативного восстановления утраченного кожного покрова и эпителизации ожоговых ран. Постепенно восстанавливаются функции внутр. органов и систем, но в течение длительного времени сохр-ся анемия, сосудистая нед-сть. Остается опасность возникновения таких осложнений, как пневмония, гепатит, МКБ. Об окончании ожоговой болезни можно говорить лишь спустя 1,5-2 месяца после восстановления кожного покрова.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 644 | Нарушение авторских прав