АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата базируется на принципах и методах клинической медицины: тщательном изучении жалоб, анамнеза, механизма травмы, симптоматологии.

Используются клинические, рентгенологические, электрофизи­ологические, инструментальные, лабораторные методы исследова­ния.

Основным методом диагностики повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы является клинический, предусма­тривающий рпределенную систему последовательных действий врача.

Рекомендуется придерживаться следующего порядка:

1. Выяснение жалоб.

2. Сбор анамнеза.

3. Осмотр больного.

4. Определение амплитуды движений в суставах.

5. Измерение длины и окружности конечностей.

6. Определение мышечной силы.

7. Проведение рентгенологического исследования.

8. Проведение электрофизиологических и лабораторных исследований.

9. Применение инструментальных методов (пункция, биопсия и др.).

10. Установление диагноза.

Жалобы. При выяснении жалоб следует выделить основ­ные из них. Например, часто больные с патологией в тазобед­ренном суставе предъявляют жалобы на боли в коленном суставе, а больные с изменениями в межпозвонковых дисках поясничных позвонков — на боли в тазобедренном суставе (синдром груше­видной мышцы). Большинство травматологических больных жа­луются на боль в поврежденной области, как правило, усилива­ющуюся при движениях, ограничение подвижности, нередко ви­димую деформацию опорно-двигательной системы (области, сег­мента).

Анамнез. При расспросе больного необходимо выяснить механизм травмы. На основании типичного ее механизма можно заподозрить тот или иной вариант повреждений. Вместе с тем знание обстоятельств травмы может явиться основанием для раз­работки профилактических мероприятий, направленных на сниже­ние травматизма.

Расспрос больного или его родственников о начале и первых признаках заболевания, его динамике, предшествовавшем лечении должен проводиться подробно. Есть заболевания и повреждения, при которых тщательно собранный анамнез болезни или повреж­дения позволяет не только заподозрить, но и поставить правиль­ный диагноз. У некоторых больных с течением времени многие объективные симптомы могут исчезнуть и во время обследования их обнаружить не удается. Примером может служить постановка диагноза повреждения мениска коленного сустава. Если в анамне­зе выявляются классический механизм травмы с блоком коленного сустава, характерное клиническое течение, а затем периодически повторяющиеся блокады сустава, то диагноз разрыва мениска не вызывает сомнений. Целенаправленным обследованием больного необходимо лишь исключить или, наоборот, выявить повреждение связочного аппарата.

Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия жизни в детстве, юности и зрелом возрасте. Условия труда и производственные вредности могут существенно повлиять на функции опорно-двигательного аппарата. Всегда необходимо выяснить перенесенные болезни. Желательно знать и аллергологический анамнез, так как случаи анафилактического шока стали нередки.

Осмотр. При осмотре врач должен отметить особенности поведения больного, внешний вид, выражение лица, вынужденную и необычную походку, нарушение обычных форм и пропорций тела. Осмотр больного позволяет выявить множество достоверных |симптомов повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Проведение осмотра должно осуществляться с соблюдением определенных правил, последовательно и полно. В момент обсле­дования больной должен быть обнажен, так как при этом можно сравнить симметричные участки туловища и конечностей. Целе­сообразно предложить больному пройти по комнате. В это время определяют осанку, симметричность плечевого пояса, перекосы таза, форму и контуры талии, деформации туловища и конечно­стей.

Осмотр травматологических больных проводится по определенной схеме, что позволяет избежать просмотра важнейших признаков повреждения. После общего осмотра и выявления ве­дущих симптомов изучается строение участков тела по областям. В момент первичного осмотра положение больного либо поражен­ного сегмента опорно-двигательного аппарата может быть актив­ным, пассивным и вынужденным.

Активное положение больного, как правило, свидетельствует об относительном благополучии, когда заболевание находится в начальной стадии или травма не так значительна и не повлияла на функцию конечностей или туловища. В диагностическом отно­шении существенное значение имеют пассивное и вынужденное положения.

Пассивное положение больного чаще всего свидетельствует о тяжелой травме или поражении спинного мозга, осложнившихся параличом. Пассивное положение какого-либо сегмента опорно-двигательного аппарата бывает настолько характерным, что расце­нивается как патогномоничный симптом определенного пораже­ния. Больной принимает вынужденное положение всего тела или придает отдельным частям удобное положение для уменьшения или прекращения болевых ощущений. Установка конечности в определенном положении часто позволяет предположить то или иное повреждение костей, мышц или нервов. Особое внимание надо обратить на вынужденное положение тела и отдельных его частей вдали от пораженного участка — компенсаторные, приспо­собительные и патологические установки. Так, выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника в вертикальном или горизон­тальном положении больного может быть обусловлен сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе.

Закончив общий осмотр, можно приступить к изучению мест­ных изменений. Осмотр поврежденного участка тела лучше прово­дить в сравнении с неповрежденной симметричной частью тела.

При осмотре кожи необходимо обращать внимание на ее ок­раску, эластичность, влажность или, наоборот, сухость, различ­ные кожные высыпания. При травме обращают внимание не толь­ко на характер нарушения покровов, но и на его распространен­ность и локализацию. Например, нарастающий на глазах крово­подтек (гематома) в области орбит одновременно с выявленным пассивным положением больного (бессознательное состояние) свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме, переломе основания черепа. Кровоизлияния в подкожной клетчатке области промежности и пассивное положение конечности (ротация кнару­жи, положительный симптом «прилипшей пятки») сопутствуют перелому костей таза.

Различной локализации ссадины, раны могут быть клиниче­скими проявлениями заболевания или травмы. Один из достовер­ных признаков повреждений и ортопедических заболеваний — деформация оси конечности. В норме ось нижней конечности про­ходит через верхнепереднюю ось таза, внутренний край надколен­ника и I палец стопы. При отклонении голени кнаружи вследствие изменений в коленном суставе ось ко­нечности проходит снаружи, а при отклонении голени кнутри— кнутри от надколенника. Ось верхней конечности проходит через головки плечевой, лучевой и локтевой костейПеренесенное общее заболевание может отра­зиться на развитии организма и привести к двусторонней дефор­мации конечностей (рахит), например О- и Х-образная деформа­ция ног.

Деформация оси конечности наблюдается также при вывихах.

Пальпация. К пальпации как методу обследования врач приступает после осмотра больного и получения информации об его общем состоянии, характере местных деформаций. Осторож­ное ощупывание тканей в местах видимой деформации позволяет установить повышение местной температуры при воспалительных процессах в сравнении со здоровым участком, а также выявить тур-гор кожных покровов, отечность.тканей, распространенность участка уплотнения и установить связь воспалительного фокуса с поверхностно- и глубокорасположенными тканями. Сравнитель­ная пальпация сосудов периферических отделов конечности позволяет оценить состояние кровообращения в них.

Особое значение имеет пальпация в диагностике таких заболе­ваний, как крепитирующий тендовагинит, стенозирующий тендова-гинит, щелкающий палец, лопаточный хруст, а также при переломах ребер и других повреждениях. Определение отека в подкож­ной клетчатке методом надавливания пальцем также следует от­нести к пальпации. При подозрении на флюктуацию припухлость исследуют пальцами обеих кистей. Ощупывающие пальцы или па­лец одной руки должны оставаться неподвижными и распола­гаться вблизи от центра очага поражения, а другой рукой произ­водится толчкообразное надавливание.

Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата позво­ляет не только выявить нарушение анатомических взаимоотно­шений, но и проконтролировать стояние отломков после сопостав­ления. Ощупыванием определяется состояние слизистых сумок, сухожилий, нервных стволов, сосудов. Ощупывание является неза­менимым методом исследования и во время оперативных вмеша­тельств (внутренняя ориентация в положении отломков, выявле­ние неровности контуров костной ткани, распространение гнойных затеков при воспалении).

Во всех случаях пальпация как метод обследования должна выполняться с соблюдением технических приемов. Ощупывание может проводиться всей кистью, кончиками пальцев одной или обеих кистей, кончиком II пальца. В тех случаях, когда пальпа­ция осуществляется двумя руками, она называется двуручной, или бимануальной. Ощупывание суставов оказывает существенную помощь в диагностике их повреждений и заболеваний. Так, при пальпации суставов определяют изменения в капсуле, заворотах, синовиальной оболочке, выявляют скопление жидкости в полости сустава. Прощупывание суставов производят в покое и при дви­жениях. Выявленное трение (хруст) суставных поверхностей, его характер по сравнению с противоположным суставом могут быть первым достоверным признаком артроза. Сравнительное прощупы­вание контуров суставов, близлежащих анатомических образова­ний необходимо для исключения внутри- и околосуставных пере­ломов. В этой связи необходимо знать определенные опознава­тельные линии и точки: линия и треугольник Гюнтера, линия надмыщелков Маркса для локтевого сустава, линия Розера—Нелатона, треугольник Бриана, линия Шемакера для тазобедренного сустава.

Аускультация. Выслушивание как метод обследования в травматологии и ортопедии находит ограниченное применение. И все же выслушивание суставов при активных и пассивных дви­жениях в сочетании с другими методами исследования может дополнить клинические симптомы заболевания и облегчить диаг­ностику. В сочетании с перкуссией выслушивание костей может Дать ценную информацию. Для этого фонендоскоп устанавливают над костью: выше или ниже очага поражения. При постукивании по кости с противоположной стороны от предполагаемого участка поражения можно отметить снижение или отсутствие передачи перкуторного звука. Звукопроводимость по кости при переломах, ложных суставах, опухолях может быть резко снижена по срав­нению со здоровой стороной. При сращении перелома диафиза восстанавливается проводимость костной ткани, что также можно определить методом выслушивания.

Определение амплитуды движений в суста­ва х. Это звено в обследовании дополняет клинику заболевания или травмы и способствует постановке правильного диагноза и назначению необходимого лечения.

Оценка функционального состояния пострадавшего сегмента конечности начинается с изучения объема активных и пассивных движений в суставах. Движения, осуществляемые в сагиттальной плоскости, называются сгибанием и разгибанием (флексия, экстензия).

Движения в лучезапястном суставе называют ладонным и тыльным сгибанием, а в голеностопном суставе — тыльным и подошвенным.

Во фронтальной плоскости возможны отведение (абдукция) и приведение (аддукция). Часто, характеризуя движения в луче­запястном суставе, говорят об ульнарном и радиарном сгибании кисти. Кроме того, выделяют движения вокруг продольной оси: ротацию внутреннюю и наружную. Наружную ротацию предплечья называют супинацией, внутреннюю — пронацией. Изучение объема активных движений (они осуществляются самим больным), а также пассивных движений (они осуществляются обследующим) целесообразно проводить в сравнительной оценке с неповрежден­ным суставом.

Измерение активных и пассивных движений проводят с по­мощью угломера. Полученные данные записывают в историю бо­лезни. Бранши угломера устанавливают по оси сегмента конечности. Отсчет амплитуды движений производят с учетом исходного по­ложения сегмента конечности. Исходным положением плеча является свободное свисание руки вдоль туловища. Исходным положением при изучении ротационных движений в плечевом суставе является такое, при котором согнутое под прямым углом предплечье свободно свисающей руки располагается в сагитталь­ной плоскости. В этом положении надмыщелки плеча распола­гаются во фронтальной плоскости, а малый бугор плечевой кос­ти — спереди.

Исходным положением для тазобедренного, коленного, локте­вого, лучезапястного суставов и суставов пальцев кисти является разгибание до 180°. При определении наружной и внутренней ро­тации (пронация, супинация) исходным положением для пред­плечья является его сгибание под прямым углом в локтевом суста­ве с расположением кисти в сагиттальной плоскости. При измере­нии ротационных движений бедра конечность располагается по оси туловища, а надколенник обращен строго кпереди. Возможные движения в плечевом суставе определяют угломером; при этом одну из его браншей располагают вдоль туловища, а другую — по оси плеча. Для определения отведения плеча угломер прикла­дывают сзади, причем его центром (место шарнира) является проекция на кожу головки плеча. Для определения сгибания и разгибания в плечевом суставе центр угломера устанавливают также на точки проекции на ко­жу головки плечевой кости.

Для определения объема движений в локтевом суставе шарнир угломера устанавливают немного ниже наружного мы­щелка плеча, а бранши — по оси плеча и предплечья.

Сгибательно- разгибательные движения в лучезапястном су­ставе измеряют, поместив шар­нир угломера на лучевую кость, а бранши устанавливают одну по оси предплечья, а другую вдоль II поястной кости.

В лучезапястном суставе часто требуется определить движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение; для этого предплечью придают положение супинации. Шарнир угломера устанавливают в области лучезапястноого сустава, а бранши — одну вдоль середины предплечья, а друг|ую по III пальцу кисти. Для определения возможных 'движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании шар­нир угломера устанавливают на уровне большого вертела, причем одна бранша идет по оси бедра, а другая — по боковой поверхности туловища. При наличии контрактуры в тазобедренном суставе точно определить амплитуду движений без специальных приемов невозможно. Поэтому, когда имеется сгибательная кон­трактура в тазобедренном суставе, объем движений в нем опре­деляют после устранения лордоза; для этого сгибают здоровую ногу в тазобедренном суставе. Устранение лордоза контролируется подкладыванием кисти врача под поясничный отдел больного.

Измерение разгибания в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе. Шарнир угломера устанавли­вают на точки большого вертела, а бранши — по оси бедра и туло­вища.

Для определения угла отведения и приведения в тазобедрен­ном суставе больной ложится на спину. Определяют линию, соеди­няющую передневерхние ости подвздошной кости, параллельно этой линии устанавливают одну браншу угломера, а другая про­ходит через середину паховой складки. Движения в коленном суставе определяют приложением шарнира угломера на проекцию щели коленного сустава по наружной поверхности. Щель коленного сустава всегда соответствует нижнему полюсу надколенника при любом положении коленного сустава. Одна бранша угломера идет вдоль голени, другая — по оси бедра.

При определении объема сгибательных и разгибательных дви­жений в голеностопном суставе шарнир угломера устанавливают на внутренней лодыжке, причем одна бранша идет по оси голени, а другая — по внутреннему краю стопы.

Сопоставляя амплитуду активных и пассивных движений в исследуемом суставе и сравнивая полученные данные с общеизвестными данными амплитуды движений в суставах для здорового человека этого же пола и возраста, можно судить о нарушениях объема движений. Установив характер ограничения активных дви­жений, необходимо полученные данные сопоставить с характером пассивных движений. Ограничения подвижности в суставах при пассивных движениях называются контрактурой. По характеру ограничения контрактура может быть сгибательной, разгибательной, приводящей, отводящей. По этиологическому фактору контрактуры бывают миогенные, неврогенные, артрогенные, десмогенные.

С развитием глубоких дистрофических процессов в капсуле и соприкасающихся суставных поверхностях ограничение движений в суставе может закончиться полной неподвижностью. Такое состояние сустава называется анкилозом. Различают анкилозы костные, когда происходит сращение суставных концов, и фиб­розные, при которых движения в пораженном суставе клинически полностью отсутствуют, а в момент исследования пассивной под­вижности выявляются болезненные ощущения, свидетельствующие об едва уловимой подвижности. При фиброзном анкилозе кост­ное сращение между суставными поверхностями отсутствует и они крепко удерживаются фиброзно-рубцовыми сращениями. Пора­женный сегмент конечности может находиться в положении сги­бания, разгибания, приведения, отведения, наружной или внутрен­ней ротации.

Другой разновидностью нарушений движений в суставах яв­ляется чрезмерная (избыточная) подвижность. Она обусловлена изменениями в мягких тканях сустава, связок, капсулы, часто бывает врожденной, а также вызванной нарушениями целости суставных поверхностей. При травматических вывихах ограниче­ние движений в суставе выражено в виде пружинящего сопротив­ления пассивным движениям.

Измерение длины и окружности конечно­стей. Очень ценный метод получения дополнительной информа­ции о состоянии опорно-двигательного аппарата. Исследование должно проводиться в сравнительной оценке больной и здоровой конечностей при их сопоставлении друг с другом, на глаз или на основании результатов измерения сантиметровой лентой. Измере­ние окружности конечности делают на одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек: нижний полюс надколен­ника или бугристость большеберцовой кости — для голени, верх­ний полюс надколенника — для бедра (рис. 9).

Измерение длины и окружности конечностей (в сантиметрах) позволяет точно зафиксировать различие отдельных сегментов конечности и проследить за этой асимметрией в динамике. Техни­ка измерения сантиметровой лентой сравнительно проста и заклю­чается в измерении расстояний между опознавательными костны­ми выступами. Основным правилом измерения является соблюде­ние определенного постоянства в расположении конечностей и туловища. Измерение следует проводить на жесткой кушетке. Передневерхние ости таза должны располагаться по ли­нии, перпендикулярной оси ту­ловища. Руки и ноги располо­жены параллельно продольной оси. При наличии контрактур или вынужденного положения конечности из-за болей здоро­вую конечность устанавливают в симметричное положение.

Длину верхней конечности измеряют от акромиального от­ отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или кончика III пальца, длину сегмента плеча — от ак­ромиального отростка лопатки до локтевого отростка. Рука при этом должна быть согнута в локте­вом суставе под прямым углом.

Длину предплечья измеряют от верхушки локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Длину нижней конечности измеряют от передневерхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыж­ки; длину бедра — от выступающей точки большого вертела или передневерхней ости крыла подвздошной кости до щели коленного сустава; длину голени — от щели коленного сустава до верхушки наружной или внутренней лодыжки, по наружному или внутреннему краю голени.

Результаты и условия измерения записывают в истории болез­ни. Точная запись опознавательных точек измерения дает воз­можность наблюдать за изменением длины и окружности конеч­ности в процессе лечения, дать оценку проведенным лечебным мероприятиям. Выявленные при измерении укорочения или удли­нения конечностей могут быть нескольких видов: кажущееся, истинное и относительное.

Кажущееся, или функциональное, укорочение может быть обусловлено контрактурой сустава. Поэтому посегментарное измерение не обнаруживает изменений в длине. Кажущееся изменение длины обусловлено патологической установкой в одной из суетавов: контрактура, анкилоз, ригидность.

Истинное изменение длины конечности связано с органиче­скими изменениями в одной из ее сегментов (перелом со смеще­нием, нарушение роста, разрушение кости патологическим про­цессом). Истинное изменение длины конечности выявляется как при общем, так и при посегментарном измерении.

Относительное изменение длины конечности (укорочение, удлинение) связано с нарушением взаимного расположения ее сочленяющихся сегментов. Этот вид изменения длины конечности называют также суставным; он встречается при вывихах и внутрисуставных переломах. В понятие клинического, или суммарного, изменения длины конечности (укорочение, удлинение) включается кажущееся, истинное и относительное.

Кроме измерения сантиметровой лентой, можно сопоставить лишу конечности в сравнительной оценке на глаз. Для этого боль­ного укладывают на жесткую кушетку и сравнивают расположе­ние верхних полюсов надколенника и лодыжек, верхних остей подвздошной кости. Если указанные точки не соответствуют одна другой, можно определить, за счет какого сегмента происходит изменение длины. Так, в положении больного на спине на жесткой кушетке ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Осматривая больного со стороны ног, выявляют неравномерность колеенных суставов, что свидетельствует об укорочении или удлине­нии сегмента бедра. Длину голеней сравнивают при положении больного сидя на краю стола с опущенными голенями. Длину верхних конечностей определяют при положении рук «по швам». Для определения длины плеч руки сгибают под прямым углом в локтевых суставах и, осматривая больного сзади, выяв­ляют несоответствие локтей. Разницу в длине предпле­чий можно установить, поставив оба локтя на стол и соединив ладони: по расположению шиловидных отростков и кончиков паль­цев определяют несоответствие предплечий. Различные виды деформации стоп изучают с помощью отпечатков их контуров (подограмма). Подошвы стоп смазывают краской, больной насту­пает на лист бумаги, оставляя отпечатки, по которым и судят о патологии. Измерения позвоночника производят соответственно его деформациям в сагиттальной (сколиоз), фронтальной (кифоз, лордоз) и горизонтальной (ротация) плоскостях. Измерение бо­кового искривления проводят в вертикальном положении по от­весу. Для этого намечают фломастером, раствором бриллианто­вого зеленого или чернилами остистые отростки и, прижав нить отвеса у затылочного отверстия, выявляют отклонения от верти­кальной линии. При отсутствии деформации линии отвеса и ос­тистых отростков совпадают. Деформацию во фронтальной плос­кости измеряют угломером — кифометром, обрисовкой контуров. Так изучают динамику искривления в нескольких позициях: при обычной осанке, выпрямленной, сгибании и разгибании.

Определение мышечной силы. Изучение состоя­ния мышечной системы при многих деформациях опорно-двига­тельного аппарата является важным методом исследования боль­ного.

Нарушение мышечного равновесия в одном из сегментов может быть ведущей причиной развития деформации. Эта асим метрия бывает при вялых и спастических параличах (полиомие­лит, детский церебральный паралич, повреждения спинного мозга). Результаты изучения мышечной силы при движениях регистри­руются и оцениваются в баллах специальными динамометрами. За норму (5 баллов) принимают такое состояние мышечных групп, когда полностью сохранен объем движений в сегменте конечности при значительной нагрузке; 4 балла — движения сохраняются в полном объеме, но выполняются с незначительной нагрузкой: 3 балла — при сохранности полного объема движений напряжение мышц способно преодолеть только собственную массу конечности; 1—2 балла — сокращение мышц не может преодолеть массу ко­нечности; при 0 баллов не определяется даже мышечных сокра­щений, т. е. наступает полный паралич.

Определение функции опорно - д вигательного аппарата. Нарушение функции в одном из сегментов опорно-двигательного аппарата ведет к развитию компенсаторных изменений в- организме. Эти компенсаторно-приспособительные изменения формируются каждым человеком индивидуально и во многом зависят от состояния его высшей нервной деятельности и характера повреждения. В каждом случае, когда обнаруживаются изменения в каком-либо сегменте опорно-двигательнюго аппарата, необходимо выяснить функциональную приспособленность больного, т. е. степень компенсации. Однако, несмотря на индивидуальность, приспособительные реакции имеют много общих клинических признаков. Оценку функционального состояния проводят, когда больной ходит, стоит, садится, приседает на корточки надевает обувь, берет мелкие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. д. Изучение походки больного дает возможность определить функциональное состояние органов опоры, а на основании

некоторых разновидностей поход­ки — поставить правильный диаг­ноз и провести соответствующее лечение. Так, «утиная», или раска­чивающаяся, походка является признаком двустороннего врож­денного вывиха бедра, щадящая хромота связана с болевыми ощу­щениями, нещадящая хромота обусловлена укорочением конеч­ности и др.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1565 | Нарушение авторских прав