АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Закрытые повреждения груди. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Мед. Сортировка. Мед помощь на этапах эвакуации

Частота повреждений груди в годы Великой Отечественной войны составляла 7-12%, по опыту локальных войн она увеличилась до 10—15%.Выделяют изолированные ( имеется одно повреждение), множественные ( имеется несколько повреждений в пределах гру­ди, как анатомической области тела) и сочетанные травмы ( одновременное повреждение гру­ди с другими анатомическими областями тела). Классификация: 1 По этиологии неогнестрельная механическая травма: закрытая, открытая 2 Повреждения костного каркаса: а) с переломами ребер, грудины, лопаток, ключиц. б) без переломов 3 Характер стабильности грудной стенки: а) с множественными стабильными переломами ребер б) с множественными нестабильными (двойными, тройными)переломами ребер с образованием реберного клапана (переднего, передне-бокового, заднего) 4 Повреждения внутренних органов: а) с повреждением легкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов. б) с ушибом легкого, сердца. 5 Жизнеугрожающие последствия травмы: тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс.Единичные переломы ребер, а также множественные переломы по од­ной линии без нарушения целости реберной дуги считаются стабильны­ми переломами ребер. Значительно хуже исходы при нестабиль­ных — множественных двойных и даже тройных (так называют перело­мы ребра в двух, трех местах) переломах ребер, когда значительно де­формируется грудная стенка, острые отломки ребер выступают в плев­ральную полость и при дыхании повреждают легкое. При этом грудная стенка неравномерно участвует в дыхании: поврежденный ее участок в виде клапана (он называется реберным клапаном) движется в противопо­ложную всей грудной стенке сторону — на вдохе западает, на выдохе может выступать за пределы грудной стенки (парадоксальными движениями грудной стенки). В зависимости от локали­зации образовавшегося клапана, выделяют передний, передне-боковой и задний реберные клапаны. Наиболее опасный — передний, поскольку он оказывает постоянное воздействие на органы и нервные образования переднего средостения, наиболее благоприятный — задний. При мно­жественных переломах ребер, особенно при нестабильных, часто по­вреждаются легкие — возникает закрытый пневмоторакс, реже — бронхи и трахея — возникает напряженный пневмоторакс, еше реже — межре­берные и внутренние грудные артерии — возникает внутриплевральное кровотечение и совсем редко повреждаются сердце и перикард — возни­кает тампонада сердца. При минно-взрынных ранениях от воздействия ударной волны возникают ушибы легкого и сердца Диагностика: жалобы на боль на стороне ранения, одышку и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кро­вохарканье. Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвиж­ность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тим­панит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкутор­ного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмо-, так и при гемото­раксе. Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких. Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмо-, гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди. В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых — лейкоцитоза. Большое значение имеет рентгенологическое исследование. В неотложных ситуациях для обнаружения (и удаления) воздуха или крови, производится пункция плевральной полости (по верхнему краю ребра) Для уточнения наличия воздуха в плевральной полости, пункцию выполняют во втором межреберье по срединно-ключичной линии. С целью выявления крови в плевральной полости пункцию выполняют в шестом—седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. На этапе оказания специализированной хирургической помощи применяют инструментальные методы исследования: (УЗИ, фибробронхоскопия, фиброэзофагоскопия,видеоторакоскопия, компьютерная томография). Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии — при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН. Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вытяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан). При передне-боковом клапане без выраженного смешения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими спицами (диаметром 2-2,5 мм и длиной 300 мм), проводимыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах. Как правило, лечение дыхательной недостаточности при реберном клапане требует продленной или длительной ИВЛ. Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заключаются, главным образом, в повреждениях легких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемо- или гемопневмоторакс. Травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди, в условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Травматическая асфиксия сопровождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника: кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. Лечение травматической асфиксии предусматривает восста­новление проходимости дыхательных путей, инсуфляцию кислорода, а при тяжелых состояниях даже продленную (длительную) ИВЛ, введе­ние кортикостероидов и дыхательных аналептиков, помощь при сопут­ствующих повреждениях (гемопневмоторакс, реберный клапан, ушиб сердца и легких). Ушибы легкого. Раненые жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, му­чительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарка­нье. Может развиваться одышка с частотой дыхания до 40 в минуту. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами. В диа­гностике ушиба легких наиболее информативными являются фибробронхоскопия, УЗИ и КТ груди. При обширных ушибах легкого показа­ны повторные фибробронхоскопии для удаления крови, кровяных сгу­стков, скапливающегося секрета; ингаляции кислорода, введение кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, дегидратационная тера­пия, при неэффективности — ИВЛ. Мед сортировка и мед помощь на ЭМЭ. Первая и доврачебная помощь заклю­чается в наложении асептической повязки, введении промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ. Непосредственно на рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной (с захождением за края раны) и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта. Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаля­цию кислорода. Первая врачебная помощь. Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения относят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания не­отложной квспифицированной хирургической помощи. Мероприятия пер­вой врачебной помощи таким раненым оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери раненым проводят внутривенное введение раство­ров, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помо­щи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху). В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненых в грудь нуждаются: раненые с открытым пневмотораксом, раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образова­нием реберного клапана, раненые с травматической асфиксией, раненые с закрытой травмой груди и множественными перелома­ми ребер, ОДН тяжелой степени. Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь. В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису. Методика ее наложения следующая: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Следую­щим — третьим — слоем является клеенка или полиэтиленовая плен­ка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повяз­ки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибин­товывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Разработано и является перспективным для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса При наличии острой дыхательной недостаточности (проникающие ранения груди, травматическая асфиксия, реберный клапан, множест­венные переломы ребер) осуществляется ингаляция кислорода. Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степе­ни, с травматической асфиксией — подлежат эвакуации в омедб в пер­вую очередь. 3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказыва­ется в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2—3-ю очередь. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке раненных в грудь выделяют следующие группы: С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным крово­течением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном — немедленно направляют вопе­рационную для неотложной хирургической помощи. С торакоабдоминальными ранениями — при продолжающемся кро­вотечении в грудную или брюшную полость направляют в операцион­ную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии призна­ков кровотечения — направляют в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям. С симптомами травматической асфиксии — направляют в палату интенсивной терапии для раненых для оказания реаниматологической помощи. Агонирующих — направляют в госпитальное отделение для прове­дения симптоматической терапии. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) — после оказа­ния в приемно-сортировочной мероприятий в объеме первой врачеб­ной помощи направляются на эвакуацию во 2-ю очередь. Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутри-плевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или перед­не-боковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприя­тиях квалифицированной хирургической помощи. При тампонаде сердца выполняют торакотомию, перикардиотомию, ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кро­вотечении — торакотомию, остановку кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечени­ем выполняют лапаротомию. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняют опера­цию ушивания открытого пневмоторакса, торакоцентез идренирова­ние плеврапьной полости во втором межреберье. Раненым с напряжен­ным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плев­ральной полости во втором межреберье. Раненым с передним или передне-боковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана. Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и тяжелыми закрытыми травмами груди оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненых с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируют в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки — осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 978 | Нарушение авторских прав