АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ14

Ранения живота Классификация: 1)Изолированной- травма живота, при которой имеется одно повреждение. 2)Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снаря­дами применительно к огнестрельной травме) называются множествен­ными.3) Травмы живота, при которых повреждения локализуются в неско­льких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности) называются сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются торакоабдоминальные ранения, обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы. Выделяют огнестрельные( пулевые ранения, минно-взрывные, которые бывают двух видов: а) осколочные ранения и б) закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.)Огнестрель­ные ранения живота, в зависимости от хар-ра раневого канала, бы­вают слепыми, сквозными и касательными, а в зависимости от повреж­дения париетальной брюшины — проникающими и непроникающими. Огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:1)без повреждения органов брюшной полости; 2)с повреждением полых органов (желудок, 12-перстная, тонкая, толстая, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь); 3)с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа); 4)с повреждением крупных кровеносных сосудов; 5)с сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов, крупных кровеносных сосудов. К последствиям ранения живота нежизнеугрожающим относится гемоперитонеум- остановившееся внутрибрюшинное кровотечение (от 300-500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы. К жизнеугрожающим п оследствием ранения относится повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т. п.) и внутренних ор­ганов (печени, селезенки, почки и т. п.) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого (показание к неотложному хирургическому вмешательству — лапаротомии). Повреждение полых органов сопровождается поступле­нием в брюшную полость их содержимого: со­держимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробны­ми микроорганизмами. В результате этого может развиться перитонит. Неогнестрельные ранения живота делятся на колотые, резаные, колото-резаные. Диагностика: Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симп­томы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местно - припухлость, напряжение мышц, болезнен­ность в области раны. Для проникающего: 1) клинические признаки проникающего: а) абсолютные: выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение же­лудочного либо кишечного содержимого, мочи или желчи; б) относительными - все остальные: к ранним относительным- напряжение перед­ней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхатель­ных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Позд­ние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, ните­видный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельству­ют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере. 2) Пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией ) мочевого пу­зыря. 3) Рентгенография живота в прямой и боковой проекциях. 4) Инструментальные методы диагностики. 5) исследование раны зажимом. В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускает­ся из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникаю­щем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают из-за опасности дополните­льного повреждении. 6 )«прогрессивное расширение раны». Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, про­слеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина. 7) Лапароцентез (противопоказанием к выполнениюлапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии.) В таких случаях проводят: 8) микролапартомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4—6 см, произ­веденный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулун­ной линии или в подвздошной области). Техника лапароцентеза по В. Е. Закурдаеву. Под местной анестезией по срединной линии живота в 2—3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5—2 см Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды брюшной стенки накладываются зажимы. В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюитная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45—60° осторожными вращательными движения­ми троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в полость таза. В указанные области вводит­ся по 10—20 мл 0,25% раствора новокаина или изотонического раствора, после чего проводится аспирация шприцем. Получение крови, кишеч­ного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии. При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов кро­ви на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора) исследование дополняется диагностиче­ским перитонеальным лавашем( пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа считается 100 000* 10⁹) При невозможности исключить проникающий характер ранения жи­вота другими методами выполняют 9) диагностическую (эксплоративную) лапаротомию. Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, видеолапароскопия, компьютерная томография, селективная ангиография), пока остаются доступными только на этапе оказания специализированной хирургиче­ской помощи. Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МРп или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить. Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кровопотери предусматривает установку инфузионного контейнера, внут­ривенное введение плазмозамещающих растворов. Первая врачебная помощь. Раненые с признаками проникающего ра­нения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым оказы­вается тут же в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задержи­вая эвакуации). Раненым вводят антибиотики, анальгетики, столбняч­ный анатоксин; исправляют сбившиеся повязки; в случае признаков острой задержки мочи — опорожняют мочевой пузырь. При эвентра­ции — выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фу-рацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватномарлевым «бубликом» и рыхло бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть — обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок. Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до операционного стола — запрещено. Квалифицированная медицинская помощь. В омедб (омедо) при сор­тировке среди раненных в живот выделяются следующие группы: с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения немедленно направляются в операционную для выполнения неот­ложной операции; с клинически выраженными симптомами перитонита — направля­ются в палату интенсивной терапии для раненых, для подготовки к срочной операции; с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота безпризнаков кровотечения — направляются в операционную во 2-юочередь (по срочным показаниям); раненые с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота — направляются в операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инстру­ментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез). В за­висимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется первичная хирургическая обработка раны брюшной стенки; агонирующие — направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8-10 суток, если эвакуация осуществляется автомобильным транспор­том. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2—3 суток. Специализированная медицинская помощь раненым с проникающи­ми и закрытыми травмами живота оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненые с непро­никающими ранениями брюшной стенки эвакуируются в военные по­левые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимо­сти, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.Завершение лечения раненных в живот, которым требуется закры­тие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции, осуществляется в тыловых госпи­талях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 710 | Нарушение авторских прав