АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ12

Закрытые повреждения таза и тазовых органов. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза различают от­слойку кожи и отслойку кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. От­слойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно слож­нее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Механические травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений либо возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Переломы костей таза:1) К стабильным переломам таза относятся краевыепереломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной и седалищной кости, переломы вертлужнойвпади­ны, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не со­провождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью и рядом симптомов: симптом «прилипшей пятки» (пе­релом лонных костей либо области вертлужной впадины), «поза ля­гушки» (для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно исключают повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по боль­шому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе. 2) Нестабильными переломами таза- переломы костей таза в переднем и заднем полукольце, с повреждением связочного аппарата таза. Выделяют два вида нестабильности тазового кольца:1) Ротационная нестабильность- нарушение непре­рывности в переднем и заднем отделах таза, а также повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения (переломы типа «открытой книги»). Величина расхождения лонных костей характеризует тяжесть повреждения связочного аппарата таза. Вертикальных смещений не происходит в силу сохранения целостности заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения. 2) Вертикальная нестабильность- когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит разрушение задне­го связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения. При этом происходит краниальное (т. е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц. Признаками ротационно-нестабильных переломов являются резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при сжатии и разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регист­рируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полуко­льца более чем на 1 см. При вертикально-нестабильных переломах от­мечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выражен­ная деформация таза. Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотече­нием, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составля­ет от 1500—2000 мл (при ротац-нестаб переломах) до 2500—3500 мл (при вертикально-неста пере-ах). Внутритка­невая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника, что зачастую приводит к выполнению ненужной лапаротомии. Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет перфорации отломками костей, при этом преобладают внебрюшинные повреждения (до 80%). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры. ( Для внебрюшинные ранения характерны жа­лобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается за­держка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфи­льтрация клетчатки промежно­сти, ягодиц. При катетеризации мочевого пузыря обычно получают неболь­шие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перего­родок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной интоксикации). Повреждения уретры при травмах таза (чаще всего — разрыв в пере­пончато-луковичной части) возникают при резком смещении сломан­ного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. В диагностике имеет значение об­наружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке; данные уретрографии. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта моче­испускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется при­тупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гема­томой (симптом повреждения уретры). Повреждения прямой кишки при травмах таза возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Внутрибрюшинные ранения протекают с развитием калового перито­нита, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии. Среди внебрюшинных повреждений прямой кишкивыделяют ранения ампулярной и промежностной ее части. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазо­вой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные про­странства таза и в течение 6-12 часов развивается анаэробная инфек­ция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств. При па­льцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявля­ется кровь. Первая и доврачебная помощь инъекции наркотических анальгетиков, иммобилизация. При тяжелой кровопотере фельдшер налаживает инфузионную систему для в/в плазмозаменителей. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа на спине(на твердой поверхности) с прямыми ногами, связанными между собой нижними ко­нечностями. Первая врачебная помощь. В ходе мед. сортировки выделя­ется группа раненых для оказании первой врачебной по­мощи по жизненным показаниям:1) раненые с явлениями травматического шока; 2) раненые с острой задер­жкой мочи. Они направляют­ся в перевязочную в первую очередь. Раненых с тяжелыми переломами костей таза и при­знаками травматического шока укладывают в вакуум­ные иммобилизирующие носилки.Параллельно выполняется пункция периферической вены для вве­дения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее. Обезболивание: наркотические анальге­тики и новокаиновые блокады. При изолированных переломах костей переднего полукольца таза произ­водят новокаиновую блокаду в ге­матому (1% р-р новокаина 30-40 мл в область перелома). При переломах костей заднего по­лукольца выполняется внутритазовая новокаин. блокада по Школъникову—Сел иванову с введением 120 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонних пе­реломах заднего полукольца таза блокада выполняется с обеих сто­рон. У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры сразу выполняется надлобковая пункция моче­вого пузыря. Техника надлобковой пункции: в 1-2 см над лонным сочленением по срединной линии живота выполняется местная анестезия участка кожи, 5 мл 0,5% раствора новокаина. Затем длинной тонкой иглой, направленной строго перпендикулярно позвоночнику, осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шпри­ца для обнаружения мочи. После обнаружения полости пузыря его пунктируют тол­стой иглой и выпускают мочу. Остальным раненным в таз первая врачебная помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении: вводится наркотический анальгетик, антибиотик, столбнячный анатоксин. Квалифицированная хирургическая помощь. При медицинской сор­тировке раненных в таз выделяются следующие группы. Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургиче­ская помощь оказывается по жизненным показаниям — их направляют в операционную в первую очередь. Эту группу составляют:1 ) Раненые с нестабильными пе­реломами костей таза, у которых имеются местные и общие признаки продолжающегося внутритканевого кровотечения. Производится оста­новка кровотечения из поврежден­ных губчатых костей путем созда­ния жесткой компрессии и стаби­льной фиксации переломов при помощи внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комп­лекта КСТ-1. При ротационно-нестабильных переломах надежная оста­новка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений и закрепляются на боковых штангах аппарата. 2) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки: лапаротомия и выведение сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. Поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец за­крывается трехрядным швом (операция типа Гартмана). 3) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Вы­полняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным катетером. Вторая группа — раненые, которым квалифицированная хирургиче­ская помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции) либо может быть вынужденно отсрочена или перенесена на следующий этап мед.эвакуации. Это:1) Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им накла­дывается двуствольный противоестественный задний проход. Выпол­няется первичная хирургическая обработка раны промежности, при возможности рана кишки ушивается. В прямую кишку устанавливает­ся толстая пластиковая трубка, дренируется параректальная клетчатка. 2) Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняется цистотомия продольным разрезом по срединной линии живота. Раны мочевого пузыря ушиваются изнутри однорядным непрерывным кетгутовым швом. Накладывается цистостом, выполняется дренирование околопузырной клетчат­ки по И. В. Буяльскому—Мак-Уортеру через запирательное отверстие или по П. А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры).3) Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладыва­ется цистостома и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И. В. Буяльскому—Мак Уортеру или по П. А. Куприянову. 4) Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с переломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей, либо имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется первич­ная или вторичная хирургическая обработка. 5) Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной от­слойке (площадь отслойки менее 200 см²) производится туалет образо­вавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке — весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожножировой клетчатки или расщепляется на дерматоме.. Затем выпол­няется свободная кожная пластика по методике В. К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шах­матном порядке. Специализированная хирургическая помощь: Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небо­льшими краевыми и дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в военном полевом госпитале для лег­кораненых (ВПГЛР). Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузы­ря, уретры, половых органов) получают специализированную хирургиче­скую помощь в хирургическом и урологическом отделениях военного полевого торакоабдоминального госпиталя (ВПТАГ). Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних орга­нов эвакуируются в военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ). Полный комплекс восстановительного лечения лечения осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 717 | Нарушение авторских прав