АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
БИЛЕТ12
Закрытые повреждения таза и тазовых органов. Среди закрытых повреждений мягких тканей таза различают отслойку кожи и отслойку кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Отслойка кожи характеризуется локальной припухлостью, синюшностью кожного покрова, баллотированием отслоенного кожного лоскута при нажатии (в результате скопления под ним крови). Значительно сложнее распознавание отслойки кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, где приведенные выше симптомы выражены значительно хуже. Механические травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений либо возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Переломы костей таза:1) К стабильным переломам таза относятся краевыепереломы (отрывы фрагмента крыла подвздошной кости, переломы крестца или копчика), переломы лонной и седалищной кости, переломы вертлужнойвпадины, разрывы лонного сочленения. Стабильные переломы таза не сопровождаются большой кровопотерей и грубыми функциональными дефектами. Они проявляются болью в области перелома, локальной болезненностью и рядом симптомов: симптом «прилипшей пятки» (перелом лонных костей либо области вертлужной впадины), «поза лягушки» (для переломов седалищных костей). При переломах таза обязательно исключают повреждения тазобедренного сустава, признаком которых является резкая боль при поколачивании по большому вертелу, по пятке вытянутой конечности, а также при попытке движений в суставе. 2) Нестабильными переломами таза- переломы костей таза в переднем и заднем полукольце, с повреждением связочного аппарата таза. Выделяют два вида нестабильности тазового кольца:1) Ротационная нестабильность- нарушение непрерывности в переднем и заднем отделах таза, а также повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения (переломы типа «открытой книги»). Величина расхождения лонных костей характеризует тяжесть повреждения связочного аппарата таза. Вертикальных смещений не происходит в силу сохранения целостности заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения. 2) Вертикальная нестабильность- когда в дополнение к описанным выше повреждениям происходит разрушение заднего связочного комплекса крестцово-подвздошного сочленения. При этом происходит краниальное (т. е. кверху) смещение поврежденной половины таза вследствие тяги поясничных мышц. Признаками ротационно-нестабильных переломов являются резкая болезненность и избыточная ротационная подвижность при сжатии и разведении крыльев подвздошных костей. На рентгенограммах регистрируется расхождение симфиза или мест переломов переднего полукольца более чем на 1 см. При вертикально-нестабильных переломах отмечается укорочение конечности с поврежденной стороны и выраженная деформация таза. Нестабильные переломы костей таза являются крайне тяжелыми травмами, сопровождающимися массивным внутритазовым кровотечением, источником которого, в основном, являются переломы губчатых костей заднего полукольца. При этом величина кровопотери составляет от 1500—2000 мл (при ротац-нестаб переломах) до 2500—3500 мл (при вертикально-неста пере-ах). Внутритканевая гематома нередко распространяется по забрюшинной клетчатке до уровня почек, а по передней стенке живота — до пупочного кольца. Обширная забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника, что зачастую приводит к выполнению ненужной лапаротомии. Повреждения мочевого пузыря при травмах таза происходят за счет перфорации отломками костей, при этом преобладают внебрюшинные повреждения (до 80%). Разрывы мочевого пузыря чаще одиночные, имеют небольшие размеры и неправильную форму. При нестабильных переломах таза возможен отрыв мочевого пузыря от уретры. ( Для внебрюшинные ранения характерны жалобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц. При катетеризации мочевого пузыря обычно получают небольшие объемы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной интоксикации). Повреждения уретры при травмах таза (чаще всего — разрыв в перепончато-луковичной части) возникают при резком смещении сломанного лобково-симфизарного костного фрагмента с повреждением мышц и связок, фиксирующих мочеиспускательный канал. В диагностике имеет значение обнаружение обширных гематом в паховых областях, на промежности, в мошонке; данные уретрографии. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется притупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гематомой (симптом повреждения уретры). Повреждения прямой кишки при травмах таза возникают за счет смещения острых отломков сломанных костей. Внутрибрюшинные ранения протекают с развитием калового перитонита, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии. Среди внебрюшинных повреждений прямой кишкивыделяют ранения ампулярной и промежностной ее части. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза и в течение 6-12 часов развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь. Первая и доврачебная помощь инъекции наркотических анальгетиков, иммобилизация. При тяжелой кровопотере фельдшер налаживает инфузионную систему для в/в плазмозаменителей. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа на спине(на твердой поверхности) с прямыми ногами, связанными между собой нижними конечностями. Первая врачебная помощь. В ходе мед. сортировки выделяется группа раненых для оказании первой врачебной помощи по жизненным показаниям:1) раненые с явлениями травматического шока; 2) раненые с острой задержкой мочи. Они направляются в перевязочную в первую очередь. Раненых с тяжелыми переломами костей таза и признаками травматического шока укладывают в вакуумные иммобилизирующие носилки.Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее. Обезболивание: наркотические анальгетики и новокаиновые блокады. При изолированных переломах костей переднего полукольца таза производят новокаиновую блокаду в гематому (1% р-р новокаина 30-40 мл в область перелома). При переломах костей заднего полукольца выполняется внутритазовая новокаин. блокада по Школъникову—Сел иванову с введением 120 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонних переломах заднего полукольца таза блокада выполняется с обеих сторон. У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняют попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры сразу выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря. Техника надлобковой пункции: в 1-2 см над лонным сочленением по срединной линии живота выполняется местная анестезия участка кожи, 5 мл 0,5% раствора новокаина. Затем длинной тонкой иглой, направленной строго перпендикулярно позвоночнику, осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. После обнаружения полости пузыря его пунктируют толстой иглой и выпускают мочу. Остальным раненным в таз первая врачебная помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении: вводится наркотический анальгетик, антибиотик, столбнячный анатоксин. Квалифицированная хирургическая помощь. При медицинской сортировке раненных в таз выделяются следующие группы. Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается по жизненным показаниям — их направляют в операционную в первую очередь. Эту группу составляют:1 ) Раненые с нестабильными переломами костей таза, у которых имеются местные и общие признаки продолжающегося внутритканевого кровотечения. Производится остановка кровотечения из поврежденных губчатых костей путем создания жесткой компрессии и стабильной фиксации переломов при помощи внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комплекта КСТ-1. При ротационно-нестабильных переломах надежная остановка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений и закрепляются на боковых штангах аппарата. 2) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки: лапаротомия и выведение сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. Поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец закрывается трехрядным швом (операция типа Гартмана). 3) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Выполняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным катетером. Вторая группа — раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции) либо может быть вынужденно отсрочена или перенесена на следующий этап мед.эвакуации. Это:1) Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им накладывается двуствольный противоестественный задний проход. Выполняется первичная хирургическая обработка раны промежности, при возможности рана кишки ушивается. В прямую кишку устанавливается толстая пластиковая трубка, дренируется параректальная клетчатка. 2) Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняется цистотомия продольным разрезом по срединной линии живота. Раны мочевого пузыря ушиваются изнутри однорядным непрерывным кетгутовым швом. Накладывается цистостом, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И. В. Буяльскому—Мак-Уортеру через запирательное отверстие или по П. А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры).3) Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладывается цистостома и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И. В. Буяльскому—Мак Уортеру или по П. А. Куприянову. 4) Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с переломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей, либо имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется первичная или вторичная хирургическая обработка. 5) Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее 200 см2) производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке — весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожножировой клетчатки или расщепляется на дерматоме.. Затем выполняется свободная кожная пластика по методике В. К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке. Специализированная хирургическая помощь: Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небольшими краевыми и дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в военном полевом госпитале для легкораненых (ВПГЛР). Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, половых органов) получают специализированную хирургическую помощь в хирургическом и урологическом отделениях военного полевого торакоабдоминального госпиталя (ВПТАГ). Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних органов эвакуируются в военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ). Полный комплекс восстановительного лечения лечения осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 710 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|