АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ 11

Огнестрельные переломы костей конечностей Частота повреждений нижних конечностей в современных локальных войнах почти в два раза превышает частоту повреждений верхних конечностей. По локализации среди всех сегментов конечностей преобладают травмы бедра и голени. Клас-ция: А) по этиологии: 1) огнестрельные травмы (пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), и 2) неогнестрельные (неогнестрельные ранения, открытые и закрытые механи­ческие травмы). Б) по ра­невому каналу (слепые, сквозные и касательные) . В) от количества и лока­лизации повреждений(выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы): Изолированными -травмы конечностей, при которых имеется одно повреждение С точки зрения военно-полевой хирургии, одновременное повреждение в одном месте мягких тканей, кости, крупных сосудов или нервного ствола является одним повреждением и, следовательно, изолированной травмой. Множественными -при которых имеются несколько повреждений в пределах одной анатомической области (две верхние и две нижние конечности составляют одну из семи областей, обозначенную как «конечности»). Сочетанными -при которых имеется несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами приме­нительно к огнестрельным ранениям), расположенных в различных анатомических областях тела. Г) по жизнеугрожающим последствия: 1. жизнеугрожающими -последствия травм, которые без оказания медицинской по­мощи приводят к смерти раненого(это продолжающееся наружное кровотечение из крупных сосудов и острая ишемия конечности) Огнестрельные ранения с переломами костей конечностей встре­чаются примерно в половине случаев огнестрельных ранений ко­нечностей (30-35% в структуре всей боевой хирургической травмы).Огнестрельные переломы делятся на две группы: 1) неполные (дырчатые, краевые); 2) полные: поперечные, продольные, косые, оскольчатые (крупнооскольча-тые, мелкооскольчатые, раздробленные).При оскольчатых переломах, наиболее типичных для огнестрельных ранений, могут наблюдаться первичные дефекты костной ткани. Зоны поражения костного мозга в виде сплошной геморрагической инфильтрации, сливных и точечных кровоизлияний и отдельных жировых некрозов, в зависимости от вида и скорости ранящего снаряда, могут распространяться на значительном протяжении в обе стороны от очага непосредственного повреждения. Сложный ход раневого канала при огнестрельных переломах, дополни­тельные повреждения, наносимые свободными костными фрагментами как вторичными раняшими снарядами, создают благоприятные условия для развития раневой инфекции. В диагностике огнестрельных переломов следует ориентироваться на наличие типичных клинических признаков перелома (деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепитация, болезненность при осевой нагрузке), иногда в ране видны костные отломки. Рентгенологическое исследование позволяет получить точное представление о виде перелома, характере смещения отломков, наличии инородных тел. Первая помощь раненным вконечности включает временную остановку наружного кровотечения, наложение асептической повязки с по­мощью ППИ,обезболивание из шприц-тюбика (I мл 2% раствора промедола), транспортную иммобилизацию подручными средствами и при­менение таблетированного антибиотика (доксициклина). Доврачебная помощь осуществляется фельдшером, который контро­лирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки. Раненым в состоянии шока – в/в введение плазмозаменителей, вводятся сердечные и сосудистые аналептики. Первая врачебная помощь. Среди раненных в конечности выделяют следующие сортировочные группы:1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. В эту группу входят раненые с кровотечением, тяжелым шоком, со жгутами, с отрывом или разрушением конечности — их направляют в перевязочную в первую очередь. 2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной в порядке очереди. К ним относятся раненые с переломами длинных костей без явлений шока, с обширным повреждением мягких тканей.3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания медицинской помощи на сортировочной площадке. К этой группе относятся все осталь­ные раненные в конечности без легкораненых. По показаниям подбинтовываются промокшие кровью повязки, вводятся анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучшается транспортная иммобилизация. 4. Легкораненые. Среди мер профилактики и борьбы с травматическим шоком при ра­нениях конечностей в МПп (омедр) выделяют струйное в/в введение плазмозамещающих растворов, обезболивание путем выполне­ния новокаиновых блокад, наложение транспортных шин. Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной. При огнестрельных и открытых переломах костей методом выбора являются про­водниковые и футлярные блокады, проводимые в пределах здоровых тканей проксимальнее места повреждения. Импровизированные средства транспортной иммобилизации при их неэффективности заменяют на табельные (комплект Б-2), в особенности при переломах бедра, повреждениях тазобедренных и коленных суставов. Транспортная иммобилизация осуществляется по следующим показаниям: переломы костей; повреждения суставов, магистральных сосудов и нервов; обширные повреждения мягких тканей; синдром длительного сдавления; обширные ожоги и отморожения. Квалифицированная хирургическая помощь. При хорошо налаженной авиамедицинской эвакуации целесообразно всех раненных в конечности доставлять на этап оказания специализированной хирургической помощи, минуя омедб (омедо). При сортировке раненных в конечности выделяют следующие группы:1. Нуждающиеся в неотложных операциях (продолжающееся наружное кровотечение; раненые с наложенными жгутами; отрывы и разрушения конечностей с кровотечением, несмотря на наложенный жгут;анаэробная инфекция). Большинство из них направляют в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Раненые, нуждающиеся всложных операциях (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, повреждения магистральных сосудов), направляются в операционную. Раненых с анаэробной инфекцией сразу направляют в «анаэробную» палатку.2. Подлежащие хирургическому лечению по срочным показаниям (раненые с некомпенсированной ишемией вследствие повреждения кровеносных сосудов; ишемический некроз конечностей; ранения конечностей со значительным повреждением мягких тканей, в том числе при огнестрельных переломах длинных костей и ранениях крупных суставов; раны, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами, обильно загрязненные землей; тяжелая сочетанная боевая травма с множественными переломами длинных костей). Эти раненые направляются вперевязочную для тяжелораненых в порядке очереди.3. Подлежащие дальнейшей эвакуации после оказания необходимой медицинской помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения. По показаниям им повторно вводится пенициллин, при болевом синдроме — промедол, подбинтовывают промокшие кровью повязки, улучшают транспортную иммобилизацию. Укрепляют шины Дитерихса гипсовыми кольцами. Затем раненые направляются в эвакуационные палатки. 4. Легкораненые. В случае выполнения в перевязочной омедб первичной хирургической обработки огнестрельных переломов длинных костей (при нали­чии неотложных или срочных показаний к вмешательству) операция за­вершается наложением шин из комплекта Б-2 или лечебно-транспорт­ной иммобилизацией с помощью аппаратов комплекта КСТ-1. Специализированная хирургическая помощь раненным в конечности оказывается в нескольких госпиталях ГБ. Раненые с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов лечатся в специализированных травматологических госпиталях (ВПТрГ); с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей — в общехирургических госпиталях (ВПХГ); легкораненые — в специализированных гос­питалях для легкораненых (ВПГЛР).Долечивание втыловых госпиталях Минздрава (ТГМЗ). Лечение огнестрельных ранений конечностей с переломами костей заключается в первичной хирургической обработке ран (по показаниям) и последующей лечебной иммобилизации. Ряд травматологов выдвинули концепцию «сбе­регательной» первичной хирургической обработки огнестрельных перело­мов (В. С. Дедушкин, А. А. Артемьев). Основные положения этой кон­цепции, направленной на улучшение функциональных результатов ле­чения переломов, ориентированы только на специализированную помощь и сводятся к следующему: 1. Не показана первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов без значительного смещения отломков, с точечными (до I см) ранами мягких тканей, без кровотечения и напряженных гематом. Альтернативой ей является иммобилизация перелома аппаратом Илизарова с приточно-отливным дренированием в послеоперационном пери­оде. 2. В ходе первичной хирургической обработки при огнестрельных переломах максимально сохраняется костная ткань, удаляются только мелкие свободно лежащие костные осколки. 3. При нсберегательой хирургической обработке оскольчатых пере­ломов с обширным повреждением мягких тканей осуществляется ста­бильный чрескостный внеочаговый остеосинтез по Илизарову как ее за­вершающий этап.. 4. Обязательным элементом хирургической обработки является фасциотомия. Осуществляется местное воздействие на область раны (паравульнарные и внутрикостные новокаиновые блокады с антибиотиками, длительные внутриартериальные инфузии и др.) 5. Рана после выполнения первичной хирургической обработки уши­вается первичным швом с налаживанием приливно-отливного дрениро­вания. Основное предназначение лечебно-транспор­тной иммобилизации в военно-полевой хирургии — обеспечение безо­пасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, пре­дупреждение развития травматического шока, профилактика раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны. Среди методов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов костей конечностей основным остается гипсовая повязка (может исполь­зоваться у 70—80% раненых с переломами). Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фикса­ции является методом выбора при оскольчатых переломах длинных трубчатых костей (бедро, голень, плечо), особенно с обширным по­вреждением мягких тканей. Для внеочагового остеосинтеза применяются как спицевые аппараты Илизарова так и стержневые од­но- или двухплоскостные аппараты разных систем, а также их комбина­ции. Скелетное вытяжение при огнестрельных переломах применяется в настоящее время только как временный метод обездвижения отломков. После подготовки (заживление раны, устранение осложнений, образо­вание фиброзной мозоли в зоне перелома, улучшение общего состояния и др.) его заменяют методами окончательной лечебной иммобилизации. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах стро­го противопоказаны из-за угрозы инфекционных осложнений.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 708 | Нарушение авторских прав