АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ 19

Ранения и закрытые травмы головы. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Мед. Сортировка. Мед помощь на этапах эвакуации. Боевые травмы черепа и головного мозга составляют огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения), неогнестре­льные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестре­льные ранения) и их различные сочетанияПо данным периода Великой Отечественной войны, огнестрельные травмы черепа и головного мозга составили 6—7% от всех огнестрель­ных травм, в вооруженных конфликтах последних десятилетий на Се­верном Кавказе частота их возросла до 20%.Выделяют изолированные, множественные травмы черепа и головного мозга (повреждения черепа и го­ловного мозга в нескольких местах), множественные травмы головы (повреждение чере­па и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или челюстно-лицевой области) и сочетанные травмы ( повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела ). Классификация: 1 ранения мягких тканей, 2 непроникающие ранения черепа, 3 проникающие ране­ния черепа. Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мышц или надкостницы. Отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждать­ся головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гемато­мой). Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мяг­ких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболоч­ки. Всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — сдавлением го­ловного мозга (костными отломками, эпи- или субдуральной гемато­мой). Т вердая мозговая оболочка в большинстве случаев предотвращает распространение инфекции на мозговую ткань. Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга. Тя­жесть определяется тем, через какие образова­ния проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения. Часто разви­ваются тяжелые инфекционные осложнения — менингит, менингоэнцефалит и абсцесс мозга. Нозологи­ческая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга: 1 По этиологии: пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения 2 Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, рикошетирую­щие (при наличии од­ного раневого отверстия (входного) в глубине ране­вого канала обнаруживают­ся только костные осколки черепа, а ранящий снаряд отсутствует — он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаля­ясь от черепа). 3 по расположению раневого канала разделяются на касательные ( пуля или осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга), сег­ментарные (ранящий снаряд прохо­дит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга )и диаметральные (раневой канал залегает глубже, неже­ли при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружно­сти черепа ), диагональные, (раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной). Слепые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметра­льные. Диагностика огне­стрельной травмы черепа и головного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов остро­го нарушения жизненно важных функций, общемозговых и очаговых симптомов повреждения ГМ.Общие синдромы: синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения (обусловлен острой кровопотерей), синдром травматической комы (причина – повреждение ГМ), синдром терминального состояния. Местные симптомы: костные осколки черепа, истечение ликвора или разрушенного вещества мозга (мозгового детрита), наружное кровотечение. Общемозговые симптомы: нарушение сознания 1.Оглушение умеренное — раненый в сознании, отвечает на вопросы, но заторможен или возбужден, дезориентирован в пространстве и времени.2.Оглушение выраженное — раненый в состоянии сна, но при сильном воздействии на него (окрик, хлопки по щекам) односложно и вяло отвечает на вопросы.3. Сопор — сознание отсутствует, речевой контакт невозможен, сохранены сухожильные рефлексы, двигательные защитные реакции на боль.4.Кома поверхностная — сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; сохранено самостоятельное дыхание, глотание, зрачковый и роговичный рефлексы. 5.Кома глубокая — сознание отсутствует, речевой контакт отсутствует, сухожильные рефлексы и двигательные защитные реакции на боль отсутствуют; зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют, глотание нарушено; относительно стабильна гемодинамика, самостоятельное дыхание неэффективное, но ритмичное.6.Кома запредельная — к симптомам глубокой комы добавляются: нестабильность гемодинамики центрального происхождения (снижение сАД менее 90 мм рт. ст., тахикардия более 140 уд/мин, реже — брадикардия менее 60 уд/мин) и патологические ритмы дыхания. Двусторонний мидриаз.Очаговые симптомы: Анизокория — является проявлением объемного процесса в полости черепа (внутричерепная гематома, гидрома, локальный отек головного мозга) на стороне расширенного зрачка.Фиксация глазных яблок и головы в сторону (вправо или влево) — является проявлением объемного процесса в полости черепа на стороне фиксации («фиксированный взор больного показывает хирургу, на какой стороне делать трепанацию»).Кривой рот, щека при дыхании приобретает форму паруса, сглаженность носогубной складки, несмыкание века — являются признаками повреждения лицевого нерва на этой же стороне.Локальные судороги конечностей — являются проявлением объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.Параличи конечностей — являются проявлением повреждения двигательных зон головного мозга либо объемного процесса в полости черепа на противоположной стороне.Нарушения речи, слуха и зрения, в особенности на одно ухо, глаз.Симптомы острого нарушения жизненно важных функций свидетельствуют либо о крайне тяжелом повреждении головного мозга, либо о развитии отека головного мозга и его дислокации. Наиболее характерным проявлением нарушений жизненно важных функций является нарушение ритма дыхания, требующее применения ИВЛ.Выделяют три степени тяжести повреждения ГМ: нетяжелые, тяжелые и крайне тяжелые. Основная задача сортировки раненых на этапах является выделение четырех сортировочных групп: 1) нуждающиеся в мероприятиях неотложной помощи, 2) подлежащие эвакуации в 1-ю очередь, 3) подлежащие эвакуации во 2-ю очередь и 4) агонирующие. Нетяжелые повреждения головного мозга: Основным клиническим критерием является сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное и оглушение выраженное. Очаговые симптомы могут отсутствовать, а могут быть представлены весьма ярко, например, при проникающем слепом ранении левой височной доли (нарушения речи и др.), передней центральной извилины (двигательные нарушения). Нарушений функций жизненно важных органов нет. В прогностическом отношении — это наиболее благоприятная группа раненых, поэтому они должны быть доставлены в специализированный госпиталь, до развития жизнеугрожающих осложнений (эвакуация во 2-ю очередь в ВПНхГ).Тяжелые повреждения головного мозга:. Основным критерием является отсутствие сознания —сопор и поверхностная кома. Очаговая симптоматика выражена слабо, общемозговая симптоматика (экстрапирамидный синдром, диэнцефально-катаболический синдром). Нарушения жизненно важных функций проявляются в системе кровообращения. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдаленных последствий. Сортировочное заключение— эвакуация в 1-ю очередь в ВПНхГ.Крайне тяжелые повреждения головного мозга. Основными критериями являются: выраженное нарушение сознания в виде глубокой или запредельной комы и нарушение жизненно важных функций. Очаговые симптомы отсутствуют. Нарушения жизненно важных функций стойкая гипотония, тахикардиия и нарушение ритма дыхания. В прогностическом отношении - бесперспективны для выживания. Они относятся к сортировочной категории «агонирующих».При огнестрельных травмах черепа и головного мозга могут возникнуть три вида жизнеугрожающих последствий: наружное кровотечение, сдавление головного мозга и асфиксия.Источниками сильного наружного кровотечения являются: 1) артериальные сосуды покровных тканей черепа и основной из них — a. temporalis supeifwialis с ее ветвями, 2) артерии твердой мозговой оболочки, прежде всего, ветви a. meningea media, 3) синусы твердой мозговой оболочки, 4) сосуды головного мозга, расположенные в мозговой ране.Сдавление головного мозга: неврологическая картина расши­рение зрачка на стороне сдавления и цен­тральная гемиплегия на противоположной стороне. Симптомы сдавления головного мозга: «Светлый промежуток» — отрезок времени между утратой сознания в момент черепно-мозговой травмы (ранения) и повторной утратой со­знания к моменту осмотра; на протяжении этого отрезка времени ра­неный находится в сознании (обычно это уточняется у сопровождаю­щих). Характерен для нетяжелого повреждения головно­го мозга, на фоне которого развивается сдавление. Фиксация головы и взора в сторону сдавления мозга. Локальные судороги конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга.Анизокория,брадикардия, гемиплегия, моноплегия, реже — парезы конечностей на стороне, противоположной сдавлению мозга. Асфиксия — остро развивающееся расстройство дыхания (удушье) в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей. Чаще возникает при множественных травмах головы, когда ранения черепа сочетаются с ранениями лица и челюстей Раненым с наружным кровотечением и асфиксией оказывается неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые со сдавлением головного мозга должны срочно (вертолетом) эвакуиро­ваться в специализированный нейрохирургический госпиталь. 1 По этиологии неогнестрельные травмы черепа и головного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) черепно-мозговые травмы и неогнестрельные ранения черепа и головного мозга(колотые, колото-резаные, рубленные). З акрытые черепно-мозговые травмы - сохранена целостность кожи.Черепно-мозговые травмы с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности твер­дой мозговой оболочки. Переломы основания черепа с наружной ото-или назоликвореей рассматриваются как открытая проникающая че­репно-мозговая травма, поскольку на основании черепа твердая мозго­вая оболочка плотно сращена с костью и при переломах обязательно повреждается вместе с ней.Сочетание повреждения головного мозга с повреждениями глаз, ЛОР-органов, лица и челюстей относится к множественным травмам головы, а сочетание ЧМТ с повреждением других областей тела — к сочетанным ЧМТ. 2 По тяжести: 1) сотрясение головного моз­га, 2) ушиб головного мозга легкой степени, 3) ушиб головного мозга средней степени тяжести, 4) ушиб головного мозга тяжелой степени. 3 Состояние подоболочечных и ликворных пространств: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное, внутрижелудочковое кровоизлияние 4 Характер переломов костей черепа: переломы свода черепа, переломы основания черепа, переломы свода и основания черепа 5 Жизнеугрожающие последствия: продолжающееся наружное кровотечение, асфиксия, сдавление ГМЖалобы на головную боль, шум в ушах, дезориентированность, раненые с тяжелыми ЧМТ – без сознания.Выделение четырех основных синдромов острого нарушения жизненно важных функций:. с индром острых расстройств дыхания, с индром острых расстройств кровообращения (в виде трав­матического шока), си ндром травматической комы, синдром терминального состояния. Местные симптомы выражены скудно: подкожные гематомы волосистой час­ти головы, окологлазничные гематомы, реже — ликворея из носа и ушей. Общемозговые и очаговые симптомы повреждения головного мозга при неогнестрельных ЧМТ имеют основное значение Значение имеют состояние подоболочечных ликворных пространств, наличие и характер переломов костей черепа.Нетяжелые ЧМТ. Основной клинический критерий нетяжелых ЧМТ - сохраненное сознание: ясное, оглушение умеренное, оглушение выраженное. В группу нетяжелых ЧМТ входят: сотрясение головного мозга, ушибы легкой и средней степенитяжести.Сотрясение головного мозга Основными клиническими симптомами являются: 1) кратковременная (несколько минут) утрата сознания в момент травмы и 2) ретроградная амнезия. Сознание ясное, жалобы на головную боль, тошноту, головокружение, иногда бывает рвота. Они относятся к категории легкораненых и эвакуируются во 2-ю очередь любым транспортом в ВПГЛР.Ушиб головного мозга легкой степени —имеются не только функциональные изменения ЦНС, но и морфологические — в виде повреждений сосудов паутинной оболочки.. Клинические проявления: умеренное оглушение по уров­ню сознания, больше выражены головная боль и тошнота, чаше быва­ет рвота. Относятся к легкораненым и направляются в ВПГЛР. Ушиб головного мозга средней степени тяжести: характерны оча­говые симптомы повреждения ГМ: глазодвигательные наруше­ния (парезы глазодвигательного, отводящего черепно-мозговых нер­вов), нарушения иннервации (парезы, параличи) лицевого или слухо­вого нервов, реже нарушения слуха, речи, зрения, парезы конечностей. Со­стояние сознания — оглушение (умеренное либо выраженное), жиз­ненно важные функции в пределах нормы, стабильные. Эвакуируются так­же во 2-ю очередь любым транспортом в ВПНГ или в ВПНхГ при наличии очаговых симптомов,. Тяжелые ЧМТ. Основным клиническим критерием является отсутст­вие сознания — отмечаются нарушения сознания в виде сопора и повер­хностной комы. Выделяются экстрапирамидная и диэнцефальная формы тяжелого ушиба головного мозга. Экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга. В клинической картине ярко доминируют гипокинетический ри­гидный либо гиперкинетический синдром. Первый синдром проявляется восковидной ригидностью всех групп мышц раненого, маскообразным лицом с отсутствием мимики, второй, наоборот, постоянными атетоидными (червеобразными) движениями конечностей (особенно верх­них). Сознание — сопор, очаговые симптомы — не выражены (ред­ко — анизокория, глазодвигательные расстройства), жизненно важныефункции стабильны. Прогноз для жизни — благоприятный.Диэнцефальная форма тяжелого ушиба головного мозга Клиническая картина проявляется ярким диэнцефально-катаболическим синдромом (артериальная гипертензия, тахикардия, мышечная гипертония, гипертермия, тахипноэ). Сознание — поверхностная кома. Зрачки обычно равномерно сужены, глазные яблоки фиксированы по центру. Очаговые симптомы практически отсутствуют. Жизненно важные функции на уровне субкомпенсации. Прогноз для жизни относительно благоприятный, социальный прогноз — часто неблагоприятный.Срочно эвакуируются в ВПНхГ в 1-ю очередь.Крайне тяжелые ЧМТ. Основным клиническим критерием является отсутствие сознания — его нарушения в виде глубокой и запредельной комы, мезэнцефало-бульбарный синдром. Проявляется выраженными нарушениями жизненно важных функций: стойкая артериальная гипотония, неуправляемая тахикардия и аритмия, выраженное тахи- либо брадипноэ или патологические ритмы дыхания, требующие ИВЛ. Глазные яблоки фиксированы по центру, зрачки широкие, реакция на свет отсутствует. Летальность приближается к 100%. Раненые относятся к категории агонирующих.Выделяют пять групп раненых с неогнестрельными ЧМТ: 1) раненые с асфиксией и наружным артериальным продолжающимся кровотечением — направляются в 1-ю очередь в перевязочную омедб для их устранения, 2) раненые со сдавлением головного мозга — эвакуируются в 1-ю очередь и имеют преимущество для авиамедицинской эвакуации, 3) раненые с нетяжелыми ЧМТ — эвакуируются во 2-ю очередь, 4) раненые с тяжелыми ЧМТ — эвакуируются в 1-ю очередь, 5) раненые с крайне тяжелыми ЧМТ — «агонирующие». Помощь на этапах мед эвакуации: Основной принцип этапного лечения раненных в голову — максимально быстрая доставка в ВПНхГ, минуя даже этап оказания квалифицированной хирургической помощи.Первая помощь. На рану головы - асептическая повязка. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс, производят очистку верхних дыхательных путей, введение воздуховода. Раненых, находящихся в бессознательном состоянии, выносят в положении на боку или на животе. При тяжелых ранениях в голову промедол из шприц-тюбика не вводится из-за угрозы угнетения дыхания.Доврачебная помощь. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами. При нарушении дыхания производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата, ингаляция кислорода. Если повязка промокает кровью, она туго подбинтовывается.Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяются четыре группы раненых.1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной — раненые с продолжающимся наружным кровотечением из ран головы и раненые с асфиксией.2. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в 1-ю очередь — раненые с признаками сдавления головного мозга и раненые с тяжелым повреждением головного мозга.3. Раненые, которым первая врачебная помощь может быть оказанана сортировочной площадке с последующей эвакуацией во 2-ю очередь — раненые с нетяжелым повреждением головного мозга.4. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга — направляются в сортировочную палатку в специально оборудованное место (отгораживается простынями от остальных раненых). В перевязочной раненым в бессознательном состоянии очищают верхние дыхательные пути. Вводят воздуховод. В случае неэффективного дыхания производят интубацию трахеи, ИВЛ. При невозможности интубации выполняется коникотомия или трахеостомия.При пропитывании повязки кровью ее туго подбинтовывают. Кровотечение из видимых в ране артерий мягких тканей останавливается их перевязкой.Остальным раненным в голову помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении. Вводятся антибиотики и столбнячный анатоксин, по показаниям применяются сердечно-сосудистые средства. Наркотические анальгетики при проникающих черепно-мозговых ранениях не вводятся. Переполненный мочевой пузырь опорожняют катетером.После оказания первой врачебной помощи раненые направляются в эвакуационную, откуда эвакуируются в соответствии с сортировочным заключением. Следует стремиться эвакуировать раненных в голову вертолетом сразу в ВПНхГ.Квалифицированная медицинская помощь. Основной принцип оказания квалифицированной хирургической помощи раненым с тяжелыми ранениями и травмами головы — не задерживать их на этом этапе эвакуации. Выделяется пять групп раненых.1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи: раненые с асфиксией направляются в перевязочную для тяжелораненых, где для таких раненых развернут специальный стол стоматолога; раненые с интенсивным наружным кровотечением направляются в операционную. После оказания помощи — эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.2. Носилочные раненые с отсутствием сознания, но стабильными жизненно важными функциями (с тяжелым повреждением головного мозга, сдавлением головного мозга) — нуждаются в подготовке к эвакуации в условиях палаты интенсивной терапии, реже — эвакуационной (только восстановление и поддержание дыхания, вплоть до интубации и ИВЛ), после чего осуществляется эвакуация в ВПНхГ в 1-ю очередь.3. Носилочные раненые с сохраненным сознанием (с нетяжелым повреждением головного мозга) — направляются в эвакуационные палатки для эвакуации во 2-ю очередь в ВПНхГ.4. Ходячие раненные в голову — направляются в сортировочную палатку для легкораненых, где они готовятся к эвакуации во 2-ю очередь в ВПГЛР.5. Агонирующие — раненые с крайне тяжелым повреждением головного мозга с угасающими жизненно важными функциями и признаками смертельного ранения (диагональные, диаметральные с истечением мозгового детрита) — направляются в палату симптоматической терапии, выделяемую специально в госпитальном отделении.В операционную направляются раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановки которого нельзя добиться путем тугого подбинтовывания повязки. Оперативные вмешательства, должны включать только меры по остановке кровотечения.Для остановки кровотечения из синуса твердой мозговой оболочки применяются следующие способы: перевязка синуса, тампонада синуса, зашивание синуса, наложение боковой лигатуры, наложение зажимов на рану синуса.Для остановки кровотечения из сосудов мозга используется диатермокоагуляция, тампонирование турундами с перекисью водорода, использование фибрин-тромбиновой смеси. После остановки кровотечения рана рыхло тампонируется салфетками, не ушивается, и раненый эвакуируется в ВПНхГ. При асфиксии в перевязочной санируют верхние дыхательные пути, вводят воздуховод или интубируют трахею При признаках тяжелой острой дыхательной недостаточности выполняется ИВЛ.Всем остальным раненным в голову медицинская помощь осуществляется в сортировочно-эвакуационном отделении в объеме первой врачебной помощи.Раненные в голову после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы в госпитальную базу немедленно. Все носилочные раненые эва­куируются в ВПНхГ, ходячие — в ВПГЛР. Специализированная хирургическая помощь основана на двух основных принципах: 1) оказание в максимально ранние сроки после ранения; 2) полноценный, исчерпывающий характер оперативных вмешательств Всем носилочным раненым специализированная нейрохирургическая помощь оказывается в ВПНхГ.Ходячие раненые с огнестрельными и неогнестрельными травмами головы, у которых в омедб не выявлено очаговых симптомов поврежде­ния головного мозга и исключен проникающий характер ранения, на­правляются для лечения в ВПГЛР, где для них имеется специализиро­ванное неврологическое отделение.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав