АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ 18

Ранения и закрытые повреждения позвоночника. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Мед. Сортировка. Мед помощь на этапах эвакуации. Особенности подготовки к эвакуации. Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огне­стрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в обшей структуре боевой хирургической травмы относительно невысока — от I до 2 % Различают изолированные, множественные (повреждения позвоночника на не­скольких уровнях) и сочетанные травмы (повреждения позвоночника с другими анатомическими областями тела ) позвоночника. Классификация ранений позвоночника и СМ: 1. По этиологии: огнестрельные (пу­левые, осколочные) и минно-взрывные ранения. 2 в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала: паравертебральные. ( раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника.) непроникающие ( ранящим снарядом повреждаются отростки и(или) тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал) и проникающие( ранящим снарядом повреждается спинномозговой канал). 3 По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные (раняший снаряд проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг), слепые (раневой канал име­ет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоноч­ника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок) и сквозные (ранящий снаряд проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное ивыходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозго­вой канал (проникающее ранение) или вне его проекции). 4 Взависимости от нарушения проводимости СМ: без нарушения проводимости спинного мозга ( полностью отсутствует неврологическая симп­томатика повреждения спинного мозга и его корешков), с частичным нарушением проводимости спинного мозга (неравномерные расстройства движений и чувствитель­ности), с полным нарушением проводимости СМ (картина полного анатомического перерыва СМ) Диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов ог­нестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга. Общие симптомы ранения. Ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей тела и в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основ­ных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых рас­стройств кровообращения, синдром терминального состояния. М естные симптомы: раны — в проекции позвоночника, наружное кровотечение и наружная ликворея.В основе диагностики травмы позвоночника лежит выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга (симптомы острого нарушения жизненно важных функций, двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомы нарушения функции тазовых органов).Диагностика ранения позвоночника и спинного мозга на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной мед помощи основывается на выделении двух основных клинич синдромов: синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости СМ. Окончательная диагностика тяжести и характера огнестрельного ранения проводится только в ВПНхГ.При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствительности. При этом двигательные нарушения проявляются в виде парапарезов или тетрапарезов различной степени выраженности: от легких до глубоких. Чувствительные расстройства определяются чаще как гипестезии ниже уровня повреждения спинного мозга; они также могут быть разной выраженности. Функция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком являются позывы на мочеиспускание.Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется полным отсутствием движений и полным отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких ранений позвоночника и спинного мозга характерны: тетраплегия или параплегия, тетраанестезия или параанестезия (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга) и острое нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.Диагностика уровня ранения спинного мозга основывается на возникающем при этом симптомокомплексе повреждения. В остром периоде травмы спинного мозга неврологический симптомы не соответствует уровню повреждения СМ. Причины: несоответствие длины СМ длине позвоночного столба, вторая обусловлена отеком спинного мозга — спинальный шок.(в результате отека зона поражения спинного мозга увеличивается) Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к тетраплегии и тетраанестезии с нарушением функции тазовых органов по цент­ральному типу (задержка мочи с последующим периодическим ее не­держанием). При ранениях верхнешейного отдела позвоночника на­блюдаются выраженные расстройства дыхания за счет паралича мышц грудной стенки и диафрагмы вследствие нарушения деятельности цент­ров их иннервации. При развитии восходящего отека спинного мозга происходит присоединение стволовых симптомов: расстройства гло­тания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки и летыьного исхода. Для ранений грудного отдела характерны нижняя па­раплегия конечностей, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и нарушение функции тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием), корешковые опоясываю­щие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям сердечно-сосудистой системы и дыхания за счет паралича межребер­ных мышц.Ранения поясничного отдела позвоночника сопровождаются нижней параплегией, нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушением функции тазовых органов. При ранении эпиконуса и конуса спинного мозга определяется вялый парлшч в мышцах голеней, стоп, промежности, нарушение чувствительности в области голеней, стоп и промежности, нарушение функции тазовых органов (задержка, а в последующем истинное недержание мочи).Ранения корешков конского хвоста на уровне L2-S2 позвонков харак­теризуются вялым параличом нижних конечностей и анестезией на задних поверхностях бедер и голеней, расстройствами мочеиспускания по типу задержки, а в последующем истинного недержания. Характерным симпто­мом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.На этапах оказания квалифицированной хирургической помощи, диагноз может быть подтвержден Rg данными и выполнением ликвородинамических проб. Ликвородинамические пробы: люмбальная пункция - определяется наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства.Проба Квекенштедта — кратковременное сдавление яремных вен — приводит к повышению ликворного давления.Проба Стуккся — кратковременное давление на аорту через брюшную стенку — также вызывает быстрое повышение ликворного давления.Проба Пуссена — резкое приведение подбородка к груди — при свободной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления.Положительные пробы свидетельствуют о проходимости ликворных путей, а отрицательные — о блоке ликворных путей в результате сдавления спинного мозга.Жизнеугрожающими последствиями огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга являются продолжающееся наружное кровотечение (источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды паравертебральных тканей) и остановка дыхания (.при ранениях верхнешейного отдела позвоночника и восходящем отеке спинного и ствола головного мозга) Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) травмы и неогнестрельные ране­ния позвоночника и спинного мозга. При сохранении целостности кожи как естественного биологического барьера, травмы позвоночника и спинного мозга относятся к закрытым травмам. Травмы позвоночника и спинного мозга с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целост­ности спинномозгового канала. Неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на колото-резаные, колотые, рубленные. Классификация: 1 Этиология травмы: а) неогнестрельная механическая травма б) неогнестрельные ранения (колотые, колото-резаные, рубленные) 2 Х арактер травмы: закрытая, открытая (проникающая, непроникающая) 3 Характер повреждения позвоночника: переломы тел, переломы дугоотросчатых суставов, переломы дужек, переломы отростков, повреждения связок 4 Вид нестабильности: подвывихи, вывихи, переломовывихи, спондилолистез(поперечное смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему). 5 Локализация повреждений позвоночника: шейный отдел, грудной, поясничный, крестцовый 6 Тяжесть повреждения спинного мозга: без нарушения проводимости спинного мозга, с частичным нарушением, с полным нарушением 7 Жизнеугрожающие последствия травмы: сдавление верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком СМ (проявляется прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения).Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскольчатые, продольные, поперечные. Компрессионные переломы бывают трех степеней: / степень — снижение высоты тела поврежденного позвонка до 30% по отношению к смежному неповрежденному телу; // степень — от 30 до 50%; /// степень — более чем на 50%.Неогнестрельные травмы позвоночника подразделяются на стабильные и нестабильные. Стабильными повреждениями позвоночника называют такие, при которых активные и пассивные движения не изменяют положения поврежденного позвоночного сегмента. Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвонкового диска (при этом создаются условия для патологической подвижности в поврежденном сегменте) называются нестабильными повреждениями, так как имеется опасность повторной или дополнительной травмы спинного мозга при транспортировке и выполнении диагностических манипуляций.Диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.При сортировке раненых важно исключить три основных синдрома — синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.Местные симптомы: обращают внимание на положение головы и шеи, определяют наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного и поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. При разрывах надостистой связки определяют патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками — «симптом ступеньки».Выявление неврологических синдромов (симптомы острого нарушения жизненно важных функций, симптомы двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомы нарушения функции тазовых органов). Выделяют два клинических синдрома: синдром частичного нарушения проводимости (может быть проявлением сотрясения спинного мозга и повреждения корешков спинного мозга) и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга.(. при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме,формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.).Ушиб спинного мозга сопровождается повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительности, сохранение хотя бы минимального объема движений сегментов конечностей, а, главное, последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.Сдавление спинного мозга возникает из-за смещения позвонков или костных отломков в сторону позвоночного канала; при образовании эпи- или субдуральной гематомы; при разрыве и смеще­нии межпозвонкового диска; при развитии отека спинного мозга. Напоминает клинику ушиба. В большей сте­пени выражена неравномерность неврологических расстройств по гемилатеральному типу. Но реша­ющим в диагностике являются блок ликворных пространств и рентгенологические признаки сме­щения позвонков либо их осколков. Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образова­нием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом — наруше­нием аксональных связей на микроуровне при внешней целости спин­ного мозга. Помощь на этапах медицинской эвакуации Основной принцип этапного лечения раненых в позвоночник при выявле­нии синдромов полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга — максимально быстрая эвакуация в ВПНхГ. При возможности — минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воз­душным транспортом. Первая помощь. На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При болевом синдроме вводится I мл 2% раство­ра промедола. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на жи­воте с помощью носилок, волокуш, плаш-палатки.Дальнейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в по­ложении на спине. При отсутствии щита иммобилизация грудного и по­ясничного отделов позвоночника выполняется в положении на носил­ках на животе. При ранении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова.Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке среди ране­ных с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выделяют следующие группы:Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи — раненные в позвоночник с симптомами острой дыхательной недостаточности или продолжающегося наружного кровотечения — их направляют в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности определяется ее причина; если нарушения ды­хания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга —необходима постановка воздуховода, жесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжаю­щемся кровотечении из раны лучшим способом остановки кровотече­ния является тугая тампонада раны. Раненые с сочетанными торакоспиналъными и абдоминоспиналь ными ранениями, у которых ведущим повреждением являются ранения груди и живота. Им устанавливаются инфузионные контейнерные системы, выполняется иммобилизация позвоночника в сортировочно-эвакуационном отделении, после чего они в 1-ю очередь эвакуируются в омедб или сразу в ВП НхГ.Раненые с острой задержкой мочи — катетериза­ция мочевого пузыря в сортировочной палатке. Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяже­сти — направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительносразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке. Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоя­нии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности.Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия кристаллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Осуще­ствляется транспортная иммобилизация укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмако­ва. Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сорти­ровке выделяются следующие группы раненых с повреждением позво­ночника и спинного мозга: 1. Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоноч­ника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхне­шейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода травматической болезни:а) медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарас­тающей брадикардии свидетельствуют о восходящем отеке спинногомозга; такие раненые направляются в палату интенсивной терапии, где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ, жесткая иммобилизация позвоночника — они должны срочно вертолетом эвакуироваться в ВПНхГ; б) острое нарушение дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД — такие раненые от­носятся к категории агонирующих; им вводится воздуховод и они на­правляются в палату для симптоматической терапии госпитального от­деления.При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоноч­ника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых. Здесь рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью во­дорода. В рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном. 2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспиналь ными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением — направляются в операционную, где им проводятся операции с целью окончательной остановки кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т. д. Опера­тивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом эта­пе медицинской эвакуации не проводятся. После стабилизации состо­яния раненые эвакуируются в ВПНхГ.Раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприя­тий — направляются в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций они эвакуируются в ВПНхГ. Агонирующие — раненые с повреждением верхнешейного отдела по­звоночника и патологическими ритмами дыхания — после интубации тра­хеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии. Остальные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени — им выполняется полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эвакуационном отде­ лении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в ВПНхГ. Специализированная хирургическая помощь оказывается в воен­ном полевом нейрохирургическом госпитале (ВПНхГ). Раненым без нарушения проводимости спинного мозга специализированная помощь оказывается в военном полевом травматологическом госпитале (ВПТрГ). После оказания раненым специализи­рованной хирургической помощи проводится лечение осложнений и последствий ранения (травмы). Если раненый перспективен для возвраще­ния в строй и срок его лечения не превышает 60 суток (это срок лечения в ГБ), он продолжает лечение в госпиталях ГБ, проходит там же воен­но-врачебную экспертизу и возвращается в строй. Если раненый не перспективен для возвращения в строй или срок лечения его превышает 60 суток, он после оказания специализированной хирургической помо­щи и достижения состояния транспортабельности эвакуируется в тыл страны в ТГМЗ, где лечится до исхода, увольняется из рядов Вооружен­ных Сил, получает инвалидность и направляется в народное хозяйство.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 590 | Нарушение авторских прав