АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ранения груди. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Мед. Сортировка. Мед помощь на этапах эвакуации

Прочитайте:
  1. I. Определение, классификация, этиология и
  2. I. Первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях нижней конечности является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  3. I. Поэтому первым (и главным) принципом оказания первой помощи при ранениях является остановка кровотечения любым доступным на данный момент способом.
  4. II. Первая помощь при кровотечениях и ранениях.
  5. III. Главная причина преждевременной старости, выпадения и поседения волос: средство сохранения молодости и красоты
  6. III. Первая помощь при переломах.
  7. III. Помощь
  8. III. После этого раненую конечность лучше всего зафиксировать, например, подвесив на косынке или при помощи шин, что является третьим принципом оказания помощи при ранениях.
  9. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.
  10. IV. Первая помощь при ушибах и вывихах.

Классификация: 1 Этиология: а)огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) б)минно-взрывные ранения в) неогнестрельные ранения (колотые, колото-резанные, рубленные) 2 Характер раневого канала: (касательные, слепые, сквозные) 3 Отношение к плевральной полости: проникающие, непроникающие 4 Повреждения костного каркаса: а) с переломами ребер, грудины, лопатки, ключицы б) без переломов 5 Повреждения внутренних органов: а) с повреждением легкого, трахеи, бронха,сердца и перикарда, крупных сосудов, пищевода б) ушиб легкого, сердца 6 Жизнеугрожающие последствия ранения: тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный, открытый пневмоторакс Непроникающие ранения. Они чаще наносятся мелкими осколками и локали­зуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях возможно повреждение легкого с формированием ушиба легкого и даже гемопневмоторакса. Проникающие огнестрельные ранения груди При проникающих ранениях груди часто поврежда­ются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса, гемопневмоторакса. Дефекты легочной паренхимы отличаются повы­шенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойства­ми, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомия требуется относительно редко (10—15%), в большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и первичной хирургической обработки раны грудной стенки. При огнестре­льных ранах диаметром не более 1 см, без рваных краен, напряженной гематомы, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана. Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются ге­моторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже — закры­тый и напряженный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс — возникает чаще при краевом поврежде­нии легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тот­час после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобще­ние плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух по­падает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве, т. к. краевая рана быстро склеивается, во втором — из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двусто­роннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена не более 20-24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верх­ними отделами груди, аускультативно — ослабление дыхания на сторо­не повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Комплекс возникающих наруше­ний обозначается термином синдром кардиопулъмоналъных расстройств и включает следующие патологические процессы: парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправля­ется); маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору — это способст­вует развитию легочных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное); «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе — в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения); - шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения); - порчный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в лег­ких Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий де­фект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спаде­ние легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Несвоевременное оказание помощи раненым с откры­тым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмото­ракс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает ПХО раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления оста­точного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевраль­ной полости во втором межреберье по Бюлау. Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наи­более тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным по­вреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом: через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевраль­ную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при вы­дохе не находит выхода во внешнюю среду; внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы сре­достения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается; смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу; одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий; через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной поло­сти под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие харак­терной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и меж­мышечной эмфиземы; при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох. Выраженная одышка (ЧД 30-50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смешение органов средостения в здоровую сторону, опушение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема. Медицинская помощь: на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) или торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединноключичной линии. Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевра­льной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стен­ки, ранения сердца и крупных сосудов груди. Выде­ляют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс. Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостояте­льной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжаю­щимся внутриплевральным кровотечением чаше всего возникает при ра­нении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии). Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается дефибринированию и фибринолизу Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфиче­ским воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемо­торакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемото­ракса, фиброторакса или эмпиемы плевры. Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыха­ние, тахикардия, гипотония. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смешение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации — ослаб­ление дыхательных шумов. Рентген диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произ­вести плевра­льную пункцию. Ране­ным с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения ис­пользуют два метода: пробу Рувилуа—Грегуара и контроль скорости выде­ления крови по дренажам.Проба Рувилуа—Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибрннолп-эа, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (поло­жительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсут­ствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об остановке кровотечения. Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровоте­чения (даже при отрицательной пробе Рувилуа—Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выде­ление крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показа­нием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровоте­чения. Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летально на поле боя. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения пери­карда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникаюшимн в полости сердца. Вокруг ране­вого канала образуется зона контузионных повреждений. Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны (в проекции сердца по И. И. Грекову: сверху — II реб­ро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная и справа — парастернальная линии), крайне тяжелое об­щее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сер­дца. Раненые блед­ные, беспокойны, часто отсутствует сознание, иногда отмеча­ются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены. При развитии тампонады сердца развивается триада Бека: снижение сАД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. На Rg тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара. Явные признаки тампонады сердца требуют неотлож­ной торакотомии (широко вскрывается перикард, устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца). Для постановки диагноза:УЗИ, пункция полости перикарда и экстраплевра­льная перикардиотомия(фенестрация пери­карда). Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов) вызывают массивное внут­риплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При не­больших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, форми­рование ложном (травматической) аневризмы либо артермокнозного свища. В клинике - симптомы острой крово­потери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения, тотальный гемоторакс. Такие раненые нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве в условиях спе­ц. госпиталя. Повреждения трахеи и крупных бронхов. Проявления: напряженный пневмоторакс, эмфизема средостения. При эмфиземе средостения воздух рас­пространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нару­шается фонация, голос осиплый. Набухают шейные вены, лицо синюшное из-за сдавления вен в средостении и за­труднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстракардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние крайне тяжелое; помошь: декомпрессия средостения путем надгрудинной медиастинотомии. Повреждения пищевода наблюдаются редко(гибнут от кровопотери). Диагностика сложна. Локализация раны, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь пред­полагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пище­вода часто устанавливается только через несколько дней при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи). Для уточнения диагноза: фиброэзофагоскопия, полипозиционная рент­геноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контра­стом. Ранение грудного лимфатического протока про­является накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Развивается через 2-3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевра­льной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Мед сортировка и мед помощь на ЭМЭ. Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя: наложение асептической повязки, введение промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ.На рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта. Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаля­цию кислорода. Первая врачебная помощь. 1 Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения относят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания не­отложной квспифицированной хирургической помощи. Мероприятия пер­вой врачебной помощи оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери проводят внутривенное введение раство­ров, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помо­щи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху). В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненых в грудь нуждаются: раненые с открытым пневмотораксом, раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образова­нием реберного клапана, раненые с травматической асфиксией, раненые с закрытой травмой груди и множественными перелома­ми ребер, ОДН тяжелой степени. Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь. В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису. Методика ее наложения: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Третьим — слоем является клеенка или полиэтиленовая плен­ка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повяз­ки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибин­товывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Разработано для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса При наличии ОДН осуществляется ингаляция кислорода. Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степе­ни, с травматической асфиксией — подлежат эвакуации в омедб в пер­вую очередь. 3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказыва­ется в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2—3-ю очередь. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке раненных в грудь выделяют следующие группы: С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным крово­течением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном — немедленно направляют вопе­рационную для неотложной хирургической помощи. С торакоабдоминальными ранениями — при продолжающемся кро­вотечении в грудную или брюшную полость направляют в операцион­ную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии призна­ков кровотечения — направляют в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям. С симптомами травматической асфиксии — направляют в палату интенсивной терапии для раненых для оказания реаниматологической помощи. Агонирующих — направляют в госпитальное отделение для прове­дения симптоматической терапии. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) — после оказа­ния в приемно-сортировочной мероприятий в объеме первой врачеб­ной помощи направляются на эвакуацию во 2-ю очередь. Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или перед­не-боковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприя­тиях квалифицированной хирургической помощи. При тампонаде сердца выполняют торакотомию, перикардиотомию, ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кро­вотечении — торакотомию, остановку кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечени­ем выполняют лапаротомию. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняют опера­цию ушивания открытого пневмоторакса, торакоцентез идренирова­ние плеврапьной полости во втором межреберье. Раненым с напряжен­ным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плев­ральной полости во втором межреберье. Раненым с передним или передне-боковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.

Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и тяжелыми закрытыми травмами груди оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненых с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируют в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки — осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).


Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1184 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)