АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Ранения груди. Частота, классификация, диагностика, клиника, осложнения. Мед. Сортировка. Мед помощь на этапах эвакуации
Классификация: 1 Этиология: а)огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) б)минно-взрывные ранения в) неогнестрельные ранения (колотые, колото-резанные, рубленные) 2 Характер раневого канала: (касательные, слепые, сквозные) 3 Отношение к плевральной полости: проникающие, непроникающие 4 Повреждения костного каркаса: а) с переломами ребер, грудины, лопатки, ключицы б) без переломов 5 Повреждения внутренних органов: а) с повреждением легкого, трахеи, бронха,сердца и перикарда, крупных сосудов, пищевода б) ушиб легкого, сердца 6 Жизнеугрожающие последствия ранения: тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный, открытый пневмоторакс Непроникающие ранения. Они чаще наносятся мелкими осколками и локализуются главным образом в верхних отделах груди, где имеется более массивный мышечный слой. Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса (лопатка, ключица). При непроникающих пулевых ранениях возможно повреждение легкого с формированием ушиба легкого и даже гемопневмоторакса. Проникающие огнестрельные ранения груди При проникающих ранениях груди часто повреждаются легкие, что может вызвать развитие пневмоторакса, гемоторакса, гемопневмоторакса. Дефекты легочной паренхимы отличаются повышенной способностью к гемостазу, высокими репаративными свойствами, резистентностью к инфекции. Поэтому для лечения проникающих ранений груди торакотомия требуется относительно редко (10—15%), в большинстве случаев достаточно дренирования плевральной полости и первичной хирургической обработки раны грудной стенки. При огнестрельных ранах диаметром не более 1 см, без рваных краен, напряженной гематомы, без открытого пневмоторакса и повреждения кровеносных сосудов хирургическая обработка не показана. Наиболее часто при проникающих ранениях груди встречаются гемоторакс и гемопневмоторакс, открытый пневмоторакс, реже — закрытый и напряженный пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс — возникает чаще при краевом повреждении легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полости с внешней средой. В первом случае воздух попадает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве, т. к. краевая рана быстро склеивается, во втором — из внешней среды. При закрытом пневмотораксе легкое, как правило, спадается незначительно. Общее состояние раненых удовлетворительное, реже средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность развивается только при двустороннем закрытом пневмотораксе. Частота дыхания (ЧД) увеличена не более 20-24 в минуту. При перкуссии определяется тимпанит над верхними отделами груди, аускультативно — ослабление дыхания на стороне повреждения, на рентгенограммах виден воздух в верхних отделах плевральной полости. Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Комплекс возникающих нарушений обозначается термином синдром кардиопулъмоналъных расстройств и включает следующие патологические процессы: парадоксальное дыхание (в момент вдоха легкое на стороне ранения вместо расширения спадается, в момент выдоха — частично расправляется); маятникообразное движение воздуха (при каждом вдохе вместе с воздухом из внешней среды в расширяющееся здоровое легкое попадает отработанный воздух из спадающегося поврежденного легкого, неся с собой раневой детрит, кровяные свертки, микрофлору — это способствует развитию легочных осложнений в неповрежденном легком; при выдохе часть воздуха из здорового легкого возвращается в поврежденное); «флотирование» средостения (непрерывные колебания давления в плевральных полостях сопровождаются раскачиваниями средостения: на вдохе органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, при выдохе — в сторону поврежденного легкого; при этом происходит раздражение блуждающего и симпатического нервов, затруднение деятельности органов средостения); - шунтирование недоокисленной крови в спавшемся легком (минуя легочные капилляры в стенках спавшихся альвеол, кровь из артериол сразу переходит в венулы, что приводит к снижению оксигенации крови в большом круге кровообращения); - порчный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровообращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в легких Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спадение легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Несвоевременное оказание помощи раненым с открытым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмоторакс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает ПХО раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления остаточного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по Бюлау. Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным повреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу. Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом: через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при выдохе не находит выхода во внешнюю среду; внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается; смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу; одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий; через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной полости под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие характерной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и межмышечной эмфиземы; при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения Состояние раненых с напряженным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются занять полусидячее положение, боятся делать вдох. Выраженная одышка (ЧД 30-50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентгенограммах выявляется полное спадение легкого, смешение органов средостения в здоровую сторону, опушение купола диафрагмы на стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема. Медицинская помощь: на стороне ранения во втором межреберье по срединно-ключичной линии производится пункция полости толстой иглой (типа иглы Дюфо) или торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединноключичной линии. Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стенки, ранения сердца и крупных сосудов груди. Выделяют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс. Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостоятельной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжающимся внутриплевральным кровотечением чаше всего возникает при ранении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии). Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается дефибринированию и фибринолизу Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфическим воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемоторакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемоторакса, фиброторакса или эмпиемы плевры. Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смешение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации — ослабление дыхательных шумов. Рентген диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произвести плевральную пункцию. Раненым с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют два метода: пробу Рувилуа—Грегуара и контроль скорости выделения крови по дренажам.Проба Рувилуа—Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибрннолп-эа, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированной из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5-10 мин (положительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об остановке кровотечения. Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровотечения (даже при отрицательной пробе Рувилуа—Грегуара) после эвакуации крови из плевральной полости путем дренирования является выделение крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показанием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровотечения. Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летально на поле боя. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения перикарда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникаюшимн в полости сердца. Вокруг раневого канала образуется зона контузионных повреждений. Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны (в проекции сердца по И. И. Грекову: сверху — II ребро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная и справа — парастернальная линии), крайне тяжелое общее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сердца. Раненые бледные, беспокойны, часто отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены. При развитии тампонады сердца развивается триада Бека: снижение сАД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. На Rg тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара. Явные признаки тампонады сердца требуют неотложной торакотомии (широко вскрывается перикард, устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца). Для постановки диагноза:УЗИ, пункция полости перикарда и экстраплевральная перикардиотомия(фенестрация перикарда). Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов) вызывают массивное внутриплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При небольших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, формирование ложном (травматической) аневризмы либо артермокнозного свища. В клинике - симптомы острой кровопотери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения, тотальный гемоторакс. Такие раненые нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве в условиях спец. госпиталя. Повреждения трахеи и крупных бронхов. Проявления: напряженный пневмоторакс, эмфизема средостения. При эмфиземе средостения воздух распространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нарушается фонация, голос осиплый. Набухают шейные вены, лицо синюшное из-за сдавления вен в средостении и затруднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстракардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние крайне тяжелое; помошь: декомпрессия средостения путем надгрудинной медиастинотомии. Повреждения пищевода наблюдаются редко(гибнут от кровопотери). Диагностика сложна. Локализация раны, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь предполагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пищевода часто устанавливается только через несколько дней при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи). Для уточнения диагноза: фиброэзофагоскопия, полипозиционная рентгеноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контрастом. Ранение грудного лимфатического протока проявляется накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Развивается через 2-3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевральной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Мед сортировка и мед помощь на ЭМЭ. Первая и доврачебная помощь раненным в грудь на поле боя: наложение асептической повязки, введение промедола из шприц-тюбика. При наличии открытого пневмоторакса накладывают окклюзионную повязку при помощи ППИ.На рану накладывается прорезиненная оболочка ППИ внутренней, стерильной ее стороной и укрепляется сверху ватно-марлевыми подушечками и турами бинта. Раненым с ОДН тяжелой степени фельдшер осуществляет ингаляцию кислорода. Первая врачебная помощь. 1 Раненых с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения относят к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания неотложной квспифицированной хирургической помощи. Мероприятия первой врачебной помощи оказываются в приемно-сортировочной и заключаются в исправлении повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При наличии шока и кровопотери проводят внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Пункция плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Сразу после оказания помощи они направляются в эвакуационную палатку для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности — по воздуху). В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи среди раненых в грудь нуждаются: раненые с открытым пневмотораксом, раненые с напряженным (клапанным) пневмотораксом раненые с закрытой травмой груди, сопровождающейся образованием реберного клапана, раненые с травматической асфиксией, раненые с закрытой травмой груди и множественными переломами ребер, ОДН тяжелой степени. Эти раненые направляются в перевязочную в первую очередь. В перевязочной раненым с открытым пневмотораксом накладывают многослойную окклюзионную повязку по С. И. Банайтису. Методика ее наложения: рана накрывается стерильной салфеткой или ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря. Поверх накладывается повязка, обильно смазанная вазелином и заполняющая дефект грудной стенки. Третьим — слоем является клеенка или полиэтиленовая пленка, выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливает толстый слой (четвертый) серой ваты. Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг грудной клетки. Разработано для устранения открытого пневмоторакса герметизирующее устройство с выпускным клапаном, предупреждающее образование напряженного пневмоторакса При наличии ОДН осуществляется ингаляция кислорода. Раненые с открытым или напряженным пневмотораксом, реберным клапаном, множественными переломами ребер с ОДН тяжелой степени, с травматической асфиксией — подлежат эвакуации в омедб в первую очередь. 3. Остальным раненным в грудь первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в приемно-сортировочной с эвакуацией во 2—3-ю очередь. Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке раненных в грудь выделяют следующие группы: С тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном — немедленно направляют воперационную для неотложной хирургической помощи. С торакоабдоминальными ранениями — при продолжающемся кровотечении в грудную или брюшную полость направляют в операционную для неотложной хирургической помощи; при отсутствии признаков кровотечения — направляют в палату интенсивной терапии для подготовки к операции по срочным показаниям. С симптомами травматической асфиксии — направляют в палату интенсивной терапии для раненых для оказания реаниматологической помощи. Агонирующих — направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. Остальные раненные в грудь (кроме легкораненых) — после оказания в приемно-сортировочной мероприятий в объеме первой врачебной помощи направляются на эвакуацию во 2-ю очередь. Легкораненые — направляются в палатки для легкораненых. Раненные в грудь с тампонадой сердца, продолжающимся внутриплевральным кровотечением, большим или средним гемотораксом, с открытым и напряженным пневмотораксом, с передним или передне-боковым реберным клапаном нуждаются в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи. При тампонаде сердца выполняют торакотомию, перикардиотомию, ушивание раны сердца. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении — торакотомию, остановку кровотечения. При торакоабдоминальном ранении с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением выполняют лапаротомию. Средний и большой гемоторакс являются показанием к дренированию плевральной полости толстой пластиковой трубкой. Для устранения открытого пневмоторакса выполняют операцию ушивания открытого пневмоторакса, торакоцентез идренирование плеврапьной полости во втором межреберье. Раненым с напряженным пневмотораксом выполняется торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье. Раненым с передним или передне-боковым реберным клапаном показана неотложная стабилизация реберного клапана.
Специализированная медицинская помощь раненым с проникающими ранениями и тяжелыми закрытыми травмами груди оказывается в военных полевых торакоабдоминальных госпиталях (ВПТАГ). Раненых с непроникающими ранениями грудной стенки эвакуируют в военные полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР). Долечивание раненных в грудь с длительными сроками лечения — закрытие бронхиальных свищей, устранение эмпиемы плевры, реконструктивные операции при обширных дефектах грудной стенки — осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).
Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1180 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 |
|