АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

БИЛЕТ13

Ранения таза и тазовых органов. 1)Изолированными наз-ся такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (1 перелом, одно повреждение мягких тканей, одно повреждение тазового органа). 2)Множественными- несколько повреждений в пре­делах тазовой области: несколько переломов костей, повреждение не­скольких органов, несколько ран. При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма называется 3)сочетанной.

Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия либо острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом минно-взрывных ранений, при падениях с высоты, автопроисшествиях и др. Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни развитием перитони­та. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мо­чевого пузыря, уретры) могут осложниться внутритазовой флегмоной, сепсисом. Огнестрельные ранения мягких тканей таза встречаются более чем у половины всех раненных в таз. При повреждении подвздошных сосудов, развивается профузное внутрибрюшинное кровотечение. Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев имеют оскольчатый и дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика основывается на локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого пе­релома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях, выявлении укорочения, ротации либо вынужденного положения ниж­них конечностей. Огнестрельные переломы костей таза редко сопро­вождаются нестабильностью тазового кольца. Но обилие внутрикостных венозных сплетений, сочетание с повреждением тазо­вых органов являются потенциальным источником интенсивного кро­вотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции. Огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внутри- и внебрюшинными. По видам повреждений различают сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Тяжесть повреждения моче­вого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с об­разованием лоскутов. Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрю-го ранения моч. пузыря: отсутст­вие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих ча­сов. При пальцевом исследовании прямой кишки через несколько часов после ранения нередко можно определить нависание ее передней стен­ки из-за скопления жидкости в дугласовом пространстве. Если ранение мочевого пузыря изо­лированное, характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1—2 сут). Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1—1,5 л), значительно превышающего нормальную емкость мочевого пузыря (300 мл) — симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря. ( Механизм симптома Зельдович: моча - в брюшную полость— перитонит, в результате брюшина проду­цирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря.). Наиболее информативна- рентгеновское исследование — восходящая цистография. Рентгенологическими призна­ками внутрибрюшинного ране­ния являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, рас­пространение контрастного веще­ства среди петель кишечника. Внебрюшинные ранения состав­ляют большую часть (две трети) огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жа­лобы на бесплодные позывы к мочеиспусканию, отмечается за­держка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфи­льтрация клетчатки промежно­сти, ягодиц. При катетеризации мочевого пузыря обычно получают неболь­шие объемы мочи с примесь крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затеков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку. Истечение мочи в окружающие ткани при несвоевременном дрени­ровании приводит к развитию тяжелых инфекционных осложнений. Быстрому распространению мочевых затеков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перего­родок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь, приводящая к выраженной интоксикации. Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже, чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищ­ных костей. Различают сквозные, слепые, касательные ранения уретры, ушиб и размозжение стенки. Основными симптомами являются острая задержка мочи и скудные кровянистые выделения из наружного отверстия уретры вне акта моче­испускания (уретроррагия). Спустя несколько часов после ранения уретры, при переполнении мочевого пузыря, возникают мучительные позывы к мочеиспусканию. Над лобком перкуторно определяется при­тупление звука, расширение границ пузыря. При ректальном пальцевом исследовании не удается пропальпировать предстательную железу из-за смещения ее гема­томой (симптом повреждения уретры). Катетеризация уретры с целью диагностики повреждения мочеиспускательного канала стро­го противопоказана из-за угрозы дополнительного повреждения. Для устранения острой задержки мочи, предупреждения формиро­вания мочевых затеков, мочевой пузырь опорожняют путем над­лобковой пункции. Самым информативным мето­дом диагностики - восхо­дящая уретрография. При пере­рывах уретры контрастное веще­ство не проникает в мочевой пузырь, а изливается в парауретральные ткани в зоне ранения. Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10% раненных в область таза. Внутрибрюшинные ранения протекают с развитием калового перито­нита, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии. Среди внебрюшинных повреждений прямой кишки выделяют ранения ампулярной и промежностной ее части. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазо­вой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные про­странства таза и в течение 6-12 часов развивается анаэробная инфек­ция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств. Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При па­льцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявля­ется кровь. Первая и доврачебная помощь при ранениях таза заключается востановке наружного кровотечения давящей повязкой, наложении асептических повязок из ППИ на раны и инъекции наркотических анальгетиков. При тяжелой кровопотере- фельдшер в/в плазмозаменители. Эвакуацию раненых осуществляют в положении лежа на спине(на твердой поверхности) с прямыми ногами, связанными между собой нижними ко­нечностями. Первая врачебная помощь. В ходе мед. сортировки выделя­ется группа раненых, нуждающихся в оказании первой врач. по­мощи по жизненным показаниям: 1) раненые с продолжающимся наружным кровотечением; 2) раненые с явлениями травматического шока; 3) раненые с острой задер­жкой мочи. Они направляют­ся в перевязочную в первую очередь. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществ­ляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. Раненых с тяжелыми переломами костей таза и при­знаками травматического шока укладывают в вакуум­ные иммобилизирующие но­силки. Параллельно -пункция периферической вены для вве­дения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальге­тиков и новокаиновых блокад. При изолированных переломах костей переднего полукольца таза произ­водят новокаиновую блокаду в ге­матому (1% раствор новокаина 30-40 мл в область перелома). При переломах костей заднего по­лукольца- внутритазовая новокаиновая блокада по Школъникову—Сел иванову: 120 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонних пе­реломах заднего полукольца таза блокада выполняется с обеих сто­рон. У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии- попытку катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры сразу выполняется надлобковая пункция моче­вого пузыря. Техника надлобковой пункции: в 1-2 см над лонным сочленением по срединной линии живота выполняется местная анестезия участка кожи, 5 мл 0,5% раствора новокаина. Затем длинной тонкой иглой, направленной строго перпендикулярно позвоночнику, осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шпри­ца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжелых переломах таза, сопровождающихся смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой, может сопровождаться техническими трудностями. После обнаружения полости пузыря его пунктируют тол­стой иглой и выпускают мочу. Остальным раненным в таз первая врачебная помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении: вводится наркотический анальгетик, антибиотик, столбнячный анатоксин. Квалифицированная хирургическая помощь. При медицинской сор­тировке раненных в таз выделяются следующие группы. Первая группа — раненые, которым квалифицированная хирургиче­ская помощь оказывается по жизненным показаниям — их направляют в операционную в первую очередь. Эту группу составляют: 1) Раненые с наружным кровотечением из ран таза. Если в ходе реви­зии раны ягодичной области становится очевидным глубокое располо­жение источника артериального кровотечения, то выполняется тугая тампонада раны ягодицы, затем раненого переворачивают на спину и производят пере­вязку внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по И. И. Пирогову. После этого выполняется пер­вичная хирургическая обработка раны ягодичной области с перевязкой поврежденных сосудов. При кровотечении из поврежденных половых органов производится его окончательная остановка (перевязка сосудов в ране) или времен­ный гемостаз тугой тампонадой раны. При хирургической обработке ран половых органов удаляют лишь явно нежизнеспособные ткани. Возможен первичный шов раны. 2) Раненые с нестабильными пе­реломами костей таза, у которых имеются местные и общие признаки продолжающегося внутритканевого кровотечения. Производится оста­новка кровотечения из поврежден­ных губчатых костей путем созда­ния жесткой компрессии и стаби­льной фиксации переломов при помощи внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комп­лекта КСТ-1. При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохраненный комплекс задних связок таза, надежная оста­новка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область кре-стцово-подвздошных сочленений и закрепляются на боковых штангах аппарата. 3) Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выпол­няется лапаротомия и выведение сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. Поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец за­крывается трехрядным швом (операция типа Гартмана). 4) Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Вы­полняется лапаротомия, рана пузыря ушивается двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным катетером. Вторая группа — раненые, которым квалифицированная хирургиче­ская помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции) либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных усло­виях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап медицинской эвакуации. Эту группу составляют: 1) Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Им накла­дывается двуствольный противоестественный задний проход. Выпол­няется первичная хирургическая обработка раны промежности, при возможности рана кишки ушивается. В прямую кишку устанавливает­ся толстая пластиковая трубка, дренируется параректальная клетчатка. 2) Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Выполняется цистотомия продольным разрезом по срединной линии живота. Раны мочевого пузыря ушиваются изнутри со стороны слизистой оболочки однорядным непрерывным кетгутовым швом. Накладывается цистостом, выполняется дренирование околопузырной клетчат­ки по И. В. Буяльскому—Мак-Уортеру через запирательное отверстие или по П. А. Куприянову (под лонным сочленением с боку от уретры).3) Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладыва­ется цистостома и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И. В. Буяльскому—Мак-Уортеру или по П. А. Куприянову. 4) Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с переломами костей, так и без них; с ранами, загрязненными землей, либо имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется первич­ная или вторичная хирургическая обработка. 5) Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной от­слойке (площадь отслойки менее 200 см²) производится туалет образо­вавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке — весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожножировой клетчатки или расщепляется на дерматоме. Парал­лельно этому проводится первичная хирургическая обработка образо­вавшейся после удаления отслоенного кожного лоскута раневой поверх­ности с удалением ушибленных и размозженных тканей. Затем выпол­няется свободная кожная пластика по методике В. К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шах­матном порядке. Специализированная хирургическая помощь раненным в таз оказы­вается в нескольких госпиталях госпитальной базы. Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небо­льшими краевыми и дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в военном полевом госпитале для лег­кораненых (ВПГЛР). Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузы­ря, уретры, половых органов) получают специализированную хирургиче­скую помощь в хирургическом и урологическом отделениях военного полевого торакоабдоминального госпиталя (ВПТАГ). Раненые с переломами костей таза без повреждения внутренних орга­нов эвакуируются в военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ). Полный комплекс восстановительного лечения у раненных в таз с длительными сроками лечения осуществляется в тыловых госпиталях Министерства здравоохранения (ТГМЗ).

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 802 | Нарушение авторских прав