 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИВ лечении воспалительных заболеваний выделяют следующие четыре принципа: (1) устранение причины, (2) налаживание дренирования, (3) применение антибактериальной терапии, (4) проведение поддерживающей терапии, включая соответствующий режим и питание. Несоблюдение этих принципов может привести к неэффективности лечения и персистированию инфекции. Устранение причины Лечение дотжно быть начато как можно раньше. Энцодонтическая терапия или экстракция зуба являются наиболее частыми процедурами, применяемыми для устранения причины пульпарной или периапи-кальной инфекции. Экстракция зуба одновременно с устранением причины может обеспечить дренирование очага инфекции. С помощью эндодонтической терапии может быть устранена причина, но при этом обеспечивается ограниченный отток гноя. В случае неадекватного дренирования может быть необходимо выполнение разреза соседних мягких тканей. При периодонтальном воспалении может быть показан хирургический кюретаж. Послеоперационные инфекции являются наиболее трудными в лечении, так как источник инфекции удален, но имеет место бактериальный рост на фоне иммунодефицита. Ранее считалось, что стоматолог не должен удалять зуб или проводить инвазивные методы лечения на фоне острого инфекционного процесса. Сегодняшний уровень понимания патогистологии воспалительного процесса и широкое распространение антибиотиков диктуют необходимость раннего устранения причины с последующим дренированием очага, что имеет первостепенное значение для успеха проводимой терапии. Из этого правила есть исключения, и существуют несколько определяющих принципов, помогающих клиницисту принять решение о выборе инвазивного или неинвазивного лечения. Если воспаление хорошо локализовано, и причина может быть достоверно определена (например, некроз пульпы), предпочтение следует отдавать инвазивным методам. Если воспалительный процесс более склонен к генерализации (например, тяжелый целлюлит или перикоронит), ин-аазивное лечение может быть противопоказано. Несвоевременно прове- Экстренная помощь в стоматологии
денная инвазивная терапия может вызвать ухудшение состояния паци ента. Высокий бактериальный титр, неадекватный иммунный ответ травматичное проведение операций, отек тканей в результате наруше' ния целостности фасций можно отнести к отягощающим факторам Пои наличии отягощающих факторов, до выполнения хирургического вме шательства необходимо провести неинвазивную терапию с назначени ем антибиотиков. При распространении инфекции за пределы границ соседних ана томических областей говорят о вовлечении в процесс фасциальных про странств. Как только эти потенциальные в норме пространства форми руются и становятся истинными, инфекция может быстро распространяться на соседние участки (рис. 9-3). В таких ситуациях мо гут появляться угрожающие жизни осложнения. Примеры такого про грессирующего распространения инфекции отражены в табл 9-2 Важно своевременно распознавать признаки обычных путей рас пространения воспалительных процессов по фасциальным простран ствам. На рис. 9-4 - 9-10 показаны анатомические границы этих про странств вместе с типичными клиническими проявлениями их воспаления. Таблица 9-2 Типичные пути распространения инфекции в межфасциальных пространствах головы и Субмассетериальное пространство -» боковое фарингеальное пространство -. ретро"" фарингеальное пространство -* опасное пространство -* МЕДИАСТИНИТ Поднижнечелюстное пространство - подподбородочное пространство -> контралате-ральное Поднижнечелюстное пространство -. сублингвальное пространство -» ангина Людвига ^ ОБСТРУКЦИЯ ВОЗДУХОНОСНЫХ ПУТЕЙ Клыковое пространство - инфраорбитальное пространство -. угловая вена -* ТРОМ БОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА Глава 9. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 239
\ Должно быть определено место наибольшей флюктуации и место разреза в основ ном, зависит от правильного определения точки флюктуации Местная анестезия пс возможности должна быть проводниковой или инфильтрационнои, направленной ел очага инфекции В Используются лезвия № 11 или 15 для проведения разреза чере-слизистую и подслизистыи слои Отток должен быть достаточным если нет раэре: должен быть продлен или нужно воспользоваться кровоостанавливающим зажимоч /)ово 9 Воспалительные заболевания челюстно -лицевой области 243 1ренирование ^ля налаживания дренирования может потребоваться выполнение дос-I дточно широкого разреза, особенно в случае нагноения фасциального.ространства Этот разрез может быть сделан внугриротовым доступом 1 щ снаружи При тяжелых разлитых воспалительных процессах сочета-от внутриротовой и внеротовой разрезы Выбор места разреза опреде-яется локализацией гнойника, его распространенностью При этом (еобходимо учитывать, что отток экссудата лучше, если разрез сделан области нижнего полюса флегмоны или абсцесса Рассечение тканей роводят с учетом анатомо-топографических особенностей строения ег1юстно-лице вой области (рис 9-11 А-Е и 9-12)
PtiwottS-ll. С Изогнутым зажимом входят в рану не раскрывая бравши, затем бранши раздай ют для расширения раны и создания оттока для гноя Затеч счыкают бранши и чодят зажим в другом направлении Должны быть исследованы только те области, ">горыЕ вовлечены в процесс Если инструментом ощущаются ткани то нужно не гать их травматизации и не нарушать их взаимоотношений Рана должна быть ьно и обильно промыта стерильной водой или изотоническим раствором 1рн подозрении на наличие анаэробной инфекции может быть использована юрода D Для дренажа используют подходящей длины дренаж Penrose'a 1 или полос ку резины от кофсрдама Недостаточный разчер дренажа || >не облитерироваться мешая отгок\ Д ва больших дренажа трудно вве- они могут выпадать Экстренная помощь в стоматологии
Рисунок 9-11. Е. Дренаж фиксируется шелком 3-0 через один край разреза достаточно глубоко. Поверхностный прокол в воспаленных тканях приведет к разрыву тканей и нарушению фиксации. Затем прошиваются обе стенки конца дренажа, еще не введенного в рану. Дренаж вводится на максимальную глубину разреза. Он не должен в покое смещаться и выскальзывать из раны. В противном случае размер и длина дренажа должны быть изменены. Затем шов проходит через противоположный край раны, снова глубоко через ткани и завязывается узлом. Рана вновь промывается при помощи тупой иглы, введенной в дренаж на всю глубину раны. Если жидкость для промывки раны поступает легко, дренаж установлен правильно (Используется с разрешения Peterson L.J.: Principles of management and prevention ofodontogenic infections. In Contemporaly Oral and Maxillofacial Surgery. У ed. Edited by L.J.Peterson et al. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1993).
Глава 9. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области 245 Дренаж функционирует как стент для предотвращения слипания краев раны и последующего закрытия разреза. Он также может быть использован как проводник при введении тупоконечной иглы для промывания инфицированных тканей. Количество дней, на которое оставляется дренаж, зависит от характера воспаления, но, как правило, он удаляется после прекращения оттока. Пациент часто может определить, продолжает ли дренаж функционировать, по наличию или отсутствию ощущения «неприятного вкуса» во рту. Важно наблюдать за клиническими проявлениями нагноения. Наиболее часто одонтогенные инфекции вызываются смешанной флорой и склонны к образованию кремово-желтого / белого / бледно-зеленого экссудата без гнилостного запаха. Эти воспалительные процессы обычно имеют непродолжительное течение и анатомически расположены поверхностно. Более глубокие длительно текущие флегмоны чаще вызваны анаэробной инфекцией и обычно имеют темный с гнилостным запахом экссудат. В сомнительных случаях, когда встает вопрос о целесообразности разреза и дренирования, может быть произведена диагностическая пункция. Содержимое зоны флюктуации может быть аспирировано при помощи иглы №18, присоединенной к 10 мл шприцу (рис. 9-13). Если в просвете шприца появился гной, уверенно могут быть выполнены разрез и дренаж. Если гной выделяется из глубоко расположенных или длительно существующих очагов воспаления фасциальных пространств, должен быть взят материал для микробиологического исследования с целью определения вида возбудителя и правильного выбора антибиотиков. Из гнойного отделяемого должен быть сделан мазок с окраской по Грамудля получения быстрой полезной информации. Большинство стоматологов не имеют необходимых реагентов для проведения окраски по Граму в пределах стоматологического кабинета; тем не менее, мазок
Экстренная помощь в стоматологии может быть сделан и направлен для окраски в микробиологическую лабораторию местной больницы. Для этого слой гноя (достаточно тонкий, чтобы быть прозрачным) должен быть размазан по чистому предметному микроскопическому стеклу. Затем мазок фиксируется над пламенем спиртовки до полного высыхания. Кроме того, в лабораторию может быть предоставлен шприц с аспирированным гноем без приготовления мазка. По мазку можно судить о 1рам-позитивности, грам-негативности и морфологических свойствах микробов (например, палочки это или кокки). В обоих случаях образцы материала должны быть быстро доставлены в микробиологическую лабораторию. Местная анестезия в зоне воспаления малоэффективна. Среди молекул местного анестетика существует равновесие между свободными основаниями (неионизированными) и катионами (ионизированными). Свободное основание легко проникает через оболочку нервных клеток, тогда как катион — трудно. Кислотность инфицированной внеклеточной жидкости способствует образованию катионов; тем не менее, небольшому количеству молекул анестетика все-таки удается проникнуть через мембрану и оказать свое действие. Для достижения эффективной местной анестезии врач должен избегать введения анестетика непосредственно в очаг воспаления и, по возможности, применять блокаду нерва вне зоны воспаления. Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1123 | Нарушение авторских прав |
