АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение различных форм менингококковой инфекции

Все пациенты с генерализованными формами менингококковой инфекции или с подозрением на нее, подлежат экстренной госпитализации.

На догоспитальном этапе при постановке диагноза генерализованной формы менингококковой инфекции больному вводится антибиотик пенициллин 50 тыс. Ед/кг или левомицетин сукцинат 25-30 мг/кг, а также преднизолон не менее 2-3 мг/кг внутримышечно, при ИТШ не менее 10 мг, лучше 20 – 30 мг/кг. Больным с признаками ИТШ проводят инфузионную терапию для восполнения ОЦК.

При подозрении на менингококковый менингит вводят литическую смесь, начинают проводить дегидратационную терапию (лазикс в дозе 1—2 мг/кг), по показаниям назначают глюкокортикоиды и противосудорожные средства.

Этиотропная терапия. Основным антимикробным препаратом для лечения генерализованных форм менингококковой инфекции остаётся пенициллин, ко­торый назначают из расчета 300 000—500 000 ЕД/кг/сут. (6 введений в/м или в/в), левомице­тина сукцинат в дозе 80—100 мг/кг/сут (4 введения). Цефтриаксон назначают в дозе по 100 мг/кг, но не более 4 г в сутки (1-2 введения). В случае непереносимости β- лактамных антибиотиков может быть использован левомицетин сукцинат 80-100 мг/кг/сут на 3 приёма, но не более 4 г в сутки. Препаратом резерва для лечения ГФМИ в настоящее время является меропенем 40 мг/кг каждые 8 ч, максимальная суточная доза – 6 г разделённая на 3 приёма. Курс антибиотикотерапии — 7–10дней.

Патогенетическая терапия проводится параллельно с антибактериальной. Внутривенно вводят альбумин, глюкозо-солевые растворы. Применяют дезагреганты (трентал, курантил); проводят дегидратаци­онную (маннитол, реоглюман) и противосудорожную (седуксен, оксибутират натрия) терапию. С целью стабилизации гемодинамики назначают инотропы (дофамин, допамин). При гипертоксических формах по показаниям при­меняют плазмаферез, гемосорбцию, оксибаротерапию, квантовую терапию (лазеротерапию).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бактериальные менингиты у детей: Метод. рекомендации / А.П.Кудин, А.А.Астапов, Г.В.Барановская. – Мн.: БГМУ, 2003. – 50 с.

2. Гнойные менингиты у новорожденных Н.Н.Володин, С.В.Сидоренко, Н.В.Белобородова и др. // Антибиотики и Химиотерапия. – 2000. – №7. – С.22-36.

3. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей / под ред.чл.-корр.РАМН, проф.Ю.В.Лобзина. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2005. – 912 с.

4. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 816 с.

5. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / под ред.проф.В.Н.Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.

6. Инфекционные болезни у детей. Под ред.Д.Марри Пер. с англ. – М., Практика, 2006. – 928 с.

7. Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты – СПб.: ФОЛИАНТ, 2003. – 124 с.

8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред.Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова / Смоленск: МАКМАХ. – 2007. – 464 с.

9. Приказ МЗ РБ № 180 от 08.07.2004г. «О неотложных мерах по улучшению оказания медицинской помощи больным с менингококковой инфекцией и проведению профилактических мероприятий».

10. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина – СПб.: «Издательство Фолиант», 2002. – 936 с.

11. Харламова Ф.С. Менингококковая инфекция у детей // Лечащий врач. – 2008. – №1. – С. 8 – 11.

3.1.4.

ТЕМА: Дифтерия (к.м.н., доцент Шевченко В.П.)

Учебные вопросы:

1. Этиология и эпидемиология дифтерии.

2. Патогенез дифтерии.

3. Классификация дифтерии.

4. Характеристика клинических форм.

5. Лечение дифтерии.

Дифтерия (Diphtheria) – острое инфекционное заболевание, вызывается токсигенным штаммом дифтерийной палочки, передаётся преимущественно воздушно-капельным путём и характеризуется развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот, лихорадкой, синдромом интоксикации и развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

1. Этиология и эпидемиология дифтерии.

Возбудитель дифтерии - Corynebacterium diphtheriae, заболевание вызывает токсигенный штамм. C.diphtheriae – грамположительный аэроб. Имеет 4 биовара: gravis, mitis, intermedius, belfanti – которые различаются по культурально-биохимическим свойствам. Палочка дифтерии устойчива во внешней среде: в дифтерийной плёнке сохраняется до 15 суток, при комнатной температуре до 7 месяцев, при кипячении погибают в течение 1 минуты, при температуре 60 градусов погибает через 10 минут. С.diphtheriae продуцирует экзотоксин, который легко разрушается при нагревании и на свету.

Источником инфекции является больной и носитель токсигенных штаммов. Больной выделяет дифтерийную палочку 5-7 дней от начала заболевания. Часть реконвалисцентов продолжает выделять от 14 дней до 2–3 месяцев. Пути инфицирования: аэрозольный, пылевой, контактный, пищевой.

Иммунитет после перенесенной дифтерии формируется антибактериальный на 1-1,5 года, антитоксический на 5, максимум на 10 лет.

2. Патогенез дифтерии.

Входными воротами чаще всего являются слизистые оболочки ротоглотки, носа. В месте внедрения возбудителя происходит его размножение, выделяется экзотоксин, развиваются коагуляционный некроз эпителия. Под действием дифтерийного токсина развивается парез сосудов и стаз крови в капиллярах, повышается проницаемость сосудистых стенок, замедляется кровоток. Экссудат, содержащий фибриноген, лейкоциты, макрофаги, эритроциты выходит за пределы сосудистого русла. На поверхности слизистой оболочки в результате контакта с тромбопластином некротизированной ткани фибриноген превращяется в фибрин. Фибринная плёнка прочно фиксируется на многослойном эпителии зева и глотки, но легко снимается со слизистой оболчки покрытой однослойным эпителием, в гортани, трахеи и бронхах. При лёгком течении заболевания воспалительные изменения могут быть представлены катаральным процессом без формирования фибринозной плёнки. Дифтерийный экзотоксин распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам обуславливая интоксикацию, регионарный лимфаденит и отёк окружающих тканей. Токсинемия приводит к развитию микроциркуляторных нарушений и воспалительно-дегенеративных процессов в различных органах и системах – сердечно- сосудистой и нервной системах, надпочечниках.

3. Классификация дифтерии

Дифтерия ротоглотки:

§ дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и плёнчатым вариантами;

§ дифтерия ротоглотки распространённая;

§ дифтерия ротоглотки субтоксическая (отёк в углочелюстной ямке);

§ дифтерия ротоглотки токсическая:

§ токсическая 1 степени (отёк до середины шеи);

§ токсическая 2 степени (отёк до ключицы);

§ токсическая 3 степени (отёк ниже ключицы);

§ дифтерия ротоглотки гипертоксическая.

Дифтерийный круп:

§ дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);

§ дифтерия гортани и трахеи (круп распространённый);

§ дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп).

Дифтерия носа.

Дифтерия половых органов.

Дифтерия глаз.

Дифтерия кожи.

Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органонов.

4. Характеристика клинических форм

Дифтерия ротоглотки. Локализованная форма дифтерии начинается остро с повышения температуры тела до субфебрильных цифр и выше. Умеренная интоксикация: головная боль, недомогание, снижение аппетита, бледность кожи, тахикардия. Боль в горле отмечают больные в первые дни болезни, а затем нарастающее чувство давление в ротоглотке из-за отёка образований зева. Отмечается неяркая застойная гиперемия, застойный отёк миндалин, мягкого нёба, дужек. Налёты локализуются на миндалинах, в виде островков, могут распространиться за пределы миндалин. Фибринозные налёты в первые часы болезни выглядят как желеобразная масса. Затем как тонкая паутинообразная плёнка, однако, уже на 2-е сутки болезни они становятся плотными, гладкими, сероватого цвета с перламутровым отблеском, снимаются с трудом, при их снятии шпателем слизистая оболочка кровоточит. На следующий день на месте удалённой плёнки появляется новая. Снятая фибринная плёнка, помещённая в воду, не распадается и тонет, при растирании на предметном стекле не растирается. Регионарные и подчелюстные лимфоузлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации.

Катаральная форма дифтерии ротоглотки регистрируется очень редко, характеризуется кратковременной субфебрильной температурой тела, умеренной интоксикацией, небольшой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, отёчностью миндалин, а также неприятными ощущениями в горле при глотании.

Токсические формы дифтерии ротоглотки характеризуются выраженным интоксикационным синдромом и выраженными проявлениями в ротоглотке (налёт, отёк, гиперимия). Эти явления возникают сразу и бурно прогрессируют. Для токсической формы характерным является наличие безболезненного отёка подкожной клетчатки шеи, достигающей её середины при токсической дифтерии I степени, ключицы – при II степени, ниже ключицы – III степени. При гипертоксической форме дифтерии отмечаются все вышеописанные симптомы и прогрессирующие расстройства гемодинамики и ДВС – синдром.

Дифтерия гортани. Выделяют локализованную дифтерию гортани и распространённую с одновременным поражением гортани, трахеи, бронхов. Распространённая форма чаще начинается с поражения ротоглотки, носа.Дифтерия гортани (дифтерийный круп) клинически проявляется в трёх последовательно развивающихся стадиях.

1-я стадия – дисфоническая - характеризуется грубым лающим кашлем и нарастающей осиплостью голоса. У детей она продолжается 1-2 дня у взрослых 7 дней.

2-я стадия - стенотическая, продолжается от нескольких часов до 3-х суток. Характеризуется наличием затруднённого вдоха и втягивания уступчивых участков грудной клетки, вследствие стеноза гортани, который прогрессирует без специфического лечения, на фоне афонии и беззвучного кашля.

3-я стадия – асфиксическая. Дыхание становится частым поверхностным затем аритмичным. Ребёнок вялый, адинамичный, цвет кожи бледно-серый, развивается общий цианоз, гипотония мышц, сознание затемнено или отсутствует. В дальнейшем наблюдается упокоение больного, появляется холодный липкий пот, отмечается гипотермия, дыхание редкое поверхностное, аритмичное, возможны судороги, наступает смерть от асфиксии. Длительность этого периода 3-5 часов.

Дифтерия носа. Начинается постепенно. Температура норма или умеренно повышена. Ведущий признак – затруднённое носовое дыхание и появление серозных, а затем серозно-сукровичного отделяемого из носа, чаще из одной ноздри. Длиться заболевание 2-3 недели.

Дифтерия глаз. Характеризуется, как правило, односторонним поражением. Может протекать в катаральной и плёнчатой форме. Характеризуется незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой тела. Веки гиперемированны, отёчные (более выражен отёк верхнего века). Конъюнктива резко отёчна, на ней образуются фибринозные налёты, которые легко снимаются, из глаза отмечается серозно-кровянистое отделяемое, светобоязнь отсутствует, зрение сохраняется в полном объёме.

Осложнения. Инфекционно-токсический шок является одним из осложнений гипертоксической и токсической форм дифтерии. Развивается на 1-3 сутки болезни и проявляется прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью.

Миокардит если развивается на первой неделе – некурабельные больные, если развивается на 2-3 недели, то протекает легче. Характеризуется неопределёнными болями с иррадиацией, перебои, изменения на ЭКГ (не менее 2 раз в неделю).

Полинейропатии. На 3-15 сутки болезни развиваются ранние полиневриты и проявляются они: парез мягкого нёба (изменение голоса – гнусавость, попёрхивание, попадание пищи в дыхательные пути), нёбная занавеска неподвижна. Затем возникает парез аккомодации и снижение конвергенции, птоз, отмечается косоглазие. С 16 по 50 день развиваются полирадикулоневриты, характеризующиеся парезами и параличами мышц конечностей, шеи и туловища.

Токсический нефроз развивается на 3-5 сутки. Отмечаются изменения в моче: лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия и незначительно повышается количество белка.

5. Лечение дифтерии

Все больные дифтерией или с подозрением на неё подлежат госпитализации. Длительность постельного режима зависит от тяжести заболевания при локализованной форме 5-7 дней, токсической – не менее 30 дней. Показано назначение антибиотиков, оказывающее действие на дифтерийную палочку и сопутствующую флору: пенициллин, эритромицин, амоксициллин, препараты тетрациклинового ряда, цефалоспорины в средних терапевтических дозах. Основным в лечении дифтерии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки. Она нейтрализует токсин циркулирующий в крови, следовательно, наибольший эффект она оказывает при раннем введении. Введение сыворотки позже 4- ого дня болезни не эффективно. Дозы противодифтерийной сыворотки при различных формах дифтерии представлены в табл. 1.

Табл. 1. Дозы противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии

Проводят внутривенную детоксикационную терапию, вводят глюкокортикостероиды, ИВЛ по показаниям.

Для лечения бактерионосителей используют антибиотики. Препаратами выбора являются макролиды курсом на 5-7 дней. Одновременно проводят и местную терапию: полоскание, орошение и физиолечение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей / под ред.чл.-корр.РАМН, проф.Ю.В.Лобзина. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2005. – 912 с.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 816 с.

3. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / под ред.проф.В.Н.Тимченко. – 2-е изд., испр. и доп. – СПб.: СпецЛит, 2006. – 576 с.

4. Инфекционные болезни у детей. Под ред.Д.Марри Пер. с англ. – М., Практика, 2006. – 928 с.

5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред.Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова / Смоленск: МАКМАХ. – 2007. – 464 с.

6. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина – СПб.: «Издательство Фолиант», 2002. – 936 с.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 1093 | Нарушение авторских прав