АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Антибактериальная терапия при ИД

Терапия ИД представлена: заместительной терапией, профилактикой и лечением инфекционных осложнений; лечением аутоиммунных осложнений, злокачественных новообразований, специальными методами и т.д.

На фоне иммунодефицита назначают комбинированную терапию препаратами, активными в отношении грамотрицательных бактерий аминогликозид в сочетании с пенициллином широкого спектра действия (например, тикарциллином), цефалоспорином третьего или четвертого поколения (например, цефтазидимом) или монобактамом. Пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз, карбапенемы (имипенем/циластатин) и монобактамы (азтреонам) назначают, если в данной местности распространена устойчивость к бета-лактамным АМП, либо известно, что больной заражен устойчивым штаммом. У больных с инородными телами (например, с сосудистыми катетерами) следует назначить АМП, активные в отношении грамположительных бактерий (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, энтерококков): полусинтетические пенициллины, активные в отношении стафилококков (оксациллин), а если существует значительный риск заражения метициллиноустойчивыми грамположительными бактериями — ванкомицин. В отсутствие эффекта от АБ широкого спектра действия следует назначить противогрибковые средства. При получении положительных результатов посева и данных о чувствительности выделенного возбудителя назначения следует пересмотреть.

При выборе АБ обязательно следует учитывать спектр чувствительности возбудителей в данной местности, а также клиническую ситуацию. Это особенно важно при иммунодефиците, как при больничных (у больных с сосудистыми катетерами и другими инородными телами), так и при внебольничных инфекциях. Важно отслеживать сывороточную концентрацию некоторых АБ (аминогликозидов и ванкомицина), особенно у тяжелобольных с нарушенной функцией почек и изменениями объема распределения, которые влияют на Т1/2. Если известен возбудитель, можно предположить, к каким АБ он будет устойчив, еще до определения его чувствительности.

Всем пациентам с нейтропенией (число нейтрофилов менее 0,5 х 109/л) и лихорадкой следует начинать антибактериальную терапию. Предпочтение отдается бактерuцuдным АМП шuрокого спектра действия, которые следует назначать в/в, в максимальных терапевтических дозах.. Эмпирическую терапию необходимо проводить и пациентам с нейтропенией без лихорадки при наличии симптомов инфекции.

Возможно использование различных схем АБТ.

Монотерапия (цефтазидим, цефепим или карбапенемы). Эти АМП не обладают достаточной активностью в отношении, КНС, MRSA, энтерококков;

Комбинация антисинегнойных β-лактамов, в том числе ингибиторозащищенных (тикарциллин/клавуланат, и перациллин/тазобактам, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, карбапенемы) и a-миногликозидов 3 поколения (амикацин, нетилмицин,). Преимуществами этой комбинированной терапии являются аддитивный или синергидный эффект, антианаэробная активность, уменьшение вероятности селекции резистентных штаммов; основными недостатками - нефро- и ототоксичность, риск развития гипокалиемии;

Комбинация двух β-лактамных антибиотиков (пиперациллин + цефтазидим и др.) характеризуется недостаточной активностью в отношении S. aureus и Р. aeruginosa.

В лечебных учреждениях с высокой частотой инфекций, вызванных грамположительными микроорганизмами, в качестве стартовой терапии у пациентов с факторами риска следует назначать комбинацию ванкомицина и цефтазидима. К факторам риска относятся: симптомы катетер-ассоциированной инфекции; выраженное повреждение слизистых оболочек (мукозит) в результате химиотерапии; предшествующая антибиотикопрофилактика фторхинолонами; установленная колонизация MRSA, пенициллино- и цефалоспоринорезистентными S. Pneumoniae.

Эффективность проводимой АБТ оценивают через 3 дня на основании сохранения или исчезновения лихорадки. При исчезновении лихорадки и идентификации возбудителя режим АБТ можно изменить для обеспечения наиболее оптимальной терапии с минимальным риском развития НР и наименьшей стоимостью. АБТ продолжают до 7 дней или до эрадикации возбудителя, а также исчезновения симптомов инфекции. Желательно, чтобы к моменту отмены АМП число нейтрофилов превышало 0,5 х 109/л.

При отрицательных результатах микробиологических исследований стартовую антибактериальную терапию следует продолжить до 7 дней. У комплаентных пациентов без явных признаков инфекции и при отрицательных культурах крови можно через 2 дня перейти к пероральной терапии (амоксициллин/клавуланат + ципрофлоксацин).

Сохранение лихорадки более 3 дней на фоне антибактериальной терапии может указывать на: небактериальную инфекцию; наличие антибиотикорезистентных микроорганизмов; развитие вторичной инфекции; недостаточные концентрации АМП в сыворотке крови и тканях; лекарственную лихорадку.

В некоторых случаях исчезновение лихорадки даже при оптимальной антибактериальной терапии происходит на 4-5-й день, поэтому следует провести тщательное обследование пациента.

При сохранении лихорадки на.4-7-й день и при отсутствии указаний на вышеперечисленные причины неэффективности стартового режима возможны следующие альтернативы: 1) продолжить стартовую терапию; 2) отменить или добавить антибактериальные препараты; 3)добавить противогрибковый препарат (амфотерицин В, флуконазол) с изменением или без изменения режима стартовой антибиотикотерапии.

Если состояние пациента не ухудшилось, целесообразно продолжить предшествующую терапию. При прогрессировании заболевания следует изменить стартовый режим. Так, при выделении КНС, MRSA, Corynebacterium spp., энтерококков или стрептококков, а также при появлении признаков угрожающего жизни сепсиса, целесообразно добавить ванкомицин.

При прогрессировании заболевания следует изменить стартовый режим. Так, при выделении КНС, MRSA, Corynebacterium spp., энтерококков или стрептококков, а также при появлении признаков угрожающего жизни сепсиса, целесообразно добавить ванкомицин.

Пациенту с выраженной нейтропенией и лихорадкой в течение 1 нед, несмотря на использование антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах, следует применять противогрибковый препарат.

Длительность терапии определяется тяжестью инфекции (от 2 недель до 6 месяцев).

Пациентам с ИД показана постоянная профилактическая терапия: бисептол, фторхинолоны, макролиды.

Дата добавления: 2015-01-12 | Просмотры: 827 | Нарушение авторских прав