АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класифікація хронічного гепатиту

1. За етіологічними ознаками: -Вірусний (В, С, дельтагепатит). -Алкогольний. -Лікарський. -Токсичний. -Неспецифічний реактивний. -Вторинний міліарний при підпечінковому холестазі. -Метаболічний при хворобі Вільсона - Коновалова, гемахроматозі, недостатності альфа-1-антитрипсину. -Ідіопатичний.

2. За морфологічними ознаками: -Агресивний. -Персистуючий. -Лобулярний.

3. За клінічними ознаками:-Хронічний персистуючий (ХПГ). -Хронічний лобулярний (ХЛГ). -Хронічний активний (ХАГ) вірусної етіології. -Хронічний аутоімунний.

4. За активністю процесу: -Активний. -Неактивний

5. За функціональним станом печінки: -Компенсований. -Декомпенсований.

Клінічна картина. Основними клінічними симптомами хронічних гепатитів є такі: астеновегетативні розлади, збільшення печінки, болі в ділянці печінки, жовтяниця, жовтяничність склер, свербіння шкіри, підвищення температури тіла, синдром малих печінкових ознак (судинні зірочки, печінкові долоні), схуднення, артралгії, міалгії. Нижче наведені деякі особливості клініки та діагностики, які є характерними для різних форм хронічних гепатитів.

Хворих на хронічний персистуючий гепатит (ХПГ) у періоди загострень непокоять помірний тупий біль у правому підребер’ї, підвищена втомлюваність. Без загострення хвороби самопочуття хворих задовільне. Печінка є помірно збільшеною і дещо щільною, край її гладенький. У невеликої частини хворих дещо збільшена селезінка.У деяких хворих виявляють пальмарну еритему. В період загострення процесу більш ніж у половини хворих виявляється помірне збільшення амінотрансфераз (АСТ, АЛТ); ознаки гепатодепресії (зниження активності холінестерази, протромбінового індексу та ін.) наявні менш ніж у однієї третини хворих. Часто спостерігається помірне підвищення рівня углобуліну в сироватці крові. Тимолова проба помірно змінена у двох третин хворих. У період загострення рівень білірубіну в сироватці крові у 50 % хворих підвищений, але помірно і нестійко.

Для захворювань вірусної етіології (вірусний гепатит В) характерною є наявність у крові НВsАg.

Хронічний лобулярний гепатит (ХЛГ). При загостренні лише деякі хворі скаржаться на несильний тупий біль у правому підребер’ ї та підвищену втомлюваність. Якщо немає загострення, хворі, як правило, скарг не висувають. Печінка частше є помірно збільшеною, трохи ущільненою, край її гладенький. Селезінка лише у 1/5 хворих дещо збільшена. Вміст білірубіну в сироватці крові, а також індикатори гепатодепресивного синдрому (протромбіновий індекс, холінестераза, бромсульфалеїнова проба та ін.) подібні до таких при ХПГ. Іноді єдиною ознакою захворювання є підвищення активності амінотрансфераз у 45 разів. Для захворювань вірусної етіології (вірусний гепатит В) характерна наявність у сироватці НВsАg, НВeAg.

Перебіг захворювання сприятливий. Як правило, через 6-36 міс після початку патологічного процесу відбувається його вщухання. Поліпшення стану хворого настає без медикаментозного лікування. У постановці діагнозу вирішальне діагностичне значення відводиться результатам гістологічного дослідження біоптатів, яке дозволяє віддиференціювати персистуючий гепатит від жирової інфільтрації печінки, доброякісної гіпербілірубінемії та малоактивного цирозу печінки.

Хронічний активний гепатит (ХАГ) - тривале запальне ураження печінки з імунними порушеннями, яке здатне перетворюватись на цироз печінки. Найбільш важливим фактором, який сприяє розвиткові ХАГ, є інфікування вірусами гепатиту С та В, а також суперінфікування дельтавірусом. Частше захворювання розвивається поступово протягом 6-24 міс, рідко розпочинається відносно гостро, нагадуючи картину гострого вірусного гепатиту. На перший план частше за інші виступають гарячковий, жовтяничний, артралгічний, панцитопенічний синдроми. У невеликої частини хворих переважають біль у животі, важкість у правому підребер’ї, хвилеподібна неяскрава жовтяниця, симптоми підвищеної кровоточивості. Іноді, задовго до звичайних проявів захворювання, виявляють такі позапечінкові ураження: тиреоїдит Хашимото; аутоімунну гемолітичну анемію; ураження суглобів, подібне до ревматоїдного артриту; периферичну нейропатію.

Під час об’єктивного дослідження, як правило, можна побачити печінкові знаки, з яких найбільш важливими є «судинні зірочки» - телеангіектазії шкіри. Визначаються ущільнення і збільшення печінки. Спленомегалія спостерігається у 90 % хворих. При дослідженні периферичної крові виявляються підвищена ШОЕ, тенденція до лейкоцитопенії, нерідко - до тромбоцитопенії. Аутоімунна анемія наявна у дуже задавнених випадках. Рівень загального білірубіну в сироватці крові є непостійно підвищеним у 80 % хворих, тобто в 1,22,5 разу порівняно з нормою. Стабільно висока гіпербілірубінемія є характерною лише для рідких холестатичних форм захворювання. Значно підвищуються індикатори цитолітичного синдрому: у 90 % хворих активність амінотрансфераз крові збільшена. У половини пацієнтів спостерігається підвищення активності ферментів у 22,5 разу порівняно з нормою, у решти - у 5-10 разів. Індикатори гепатодепресії помірної чутливості (холінестераза, альбумін, протромбіновий індекс та ін.) змінені у 50-60 % хворих, високочутливі (бромсульфалеїнова, антипіринова проба та ін.) - у 7590 %. Індикатори мезенхімальнозапального синдрому чітко змінені: тимолова і сулемова проби - в середньому у 80 % хворих, глобуліновий тест- у 90 %. Значне підвищення вмісту углобуліну в сироватці крові належить до дуже характерних ознак високоактивних форм захворювання. Під час ендоскопічного дослідження у 25-30 % хворих виявляють помірне вузлувате розширення вен стравоходу, рідко вен кардіального відділу шлунка. УЗД печінки виявляє зміни розмірів і щільності органа, а нерідко і початкове розширення ворітної вени.

Основні симптоми ХАГ із холестатичним синдромом подібні до високоактивних форм захворювання, але провідним симптомом є виразний і стійкий холестаз. У хворих спостерігається хвилеподібна, частіше повністю не зникаюча жовтяниця. Вміст загального білірубіну в сироватці крові підвищується порівняно з нормою у 3-10 разів, переважно за рахунок кон’югованого білірубіну. Значно зміненими є індикатори холестазу: збільшена активність лужної фосфатази, 5нуклеотидази, а також підвищені концентрації таких компонентів сироватки крові, як холестерин, Рліпопротеїди та ін. Частіше високоактивні форми ХАГ необхідно диференціювати від гострого гепатиту (вірусного, алкогольного або медикаментозного). Проти гострого вірусного, ятрогенного гепатитів свідчать довготривалість захворювання, телеангіектазії, значне ущільнення печінки, фестончастість її нижнього краю, збільшення й ущільнення селезінки, виразна гіпергаммаглобулінемія. Для діагностування ХАГ важливе значення мають підвищення концентрації імуноглобулінів у сироватці крові, яке спостерігається більш ніж у 90 % хворих на високоактивні форми і проявляється підвищенням імуноглобулінів класів А, М, G, а також дані гістологічного дослідження (пункційної біопсії).

Лікування, профілактика. Після визначення діагнозу контрольні обстеження проводять від 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) разів протягом першого року. Упродовж другого і третього років - відповідно 4 і 2 рази на рік, у подальшому - 12 рази на рік. Хворого на ХАГ у період загострення хвороби рекомендується госпіталізувати. Гарячка, жовтяниця, виразна панцитопенія, інтенсивний біль у животі потребують від хворого дотримуватися напівпостільного режиму і дієти № 5.

Вибір лікування пов’язаний з клініко-функціональними характеристиками захворювання. Як правило, хворі на ХПГ ліків не потребують. Їм пропонують дотримуватись фізичного та психічного спокою. Забороняють вживання алкоголю та гепатотоксичних препаратів, перегрівання й інсоляцію. Вживання будьяких медикаментів слід обмежити. Різко обмежують консервовані, гострі, смажені та жирні страви.

Основне завдання лікування ХАГ вірусного походження скорочення термінів реплікації вірусу, запобігання розвитку цирозу печінки.

При підтвердженні реплікації вірусу в організмі хворого активним гепатитом (HbcAgпозитивним) призначають противі русні препарати - інтерферони. Пацієнтам призначають людський лейкоцитарний альфа2інтерферон чи комбінований альфаінтерферон протягом тривалого часу (4-12 міс). Застосовують також новий противірусний препарат - відарбін (25-28 днів). Існують дані про ефективність комбінованого противірусного препарату - ацикловіру.

За наявності збільшення активності запального процесу рекомендується призначати кортикостероїди. Як правило, початкова доза преднізолону - 30 мг з її поступовим зниженням. За відсутності ефективності лікування до преднізолону додають імуносупресивний препарат - азатіоприн (імуран) дозою по 150 мг/добу з поступовим зниженням дози. Широко застосовують для лікування багатьох хвороб печінки гепатопротектори (есенціале, карсил, сілібор, гепатофальк).

Імунокоригуючу терапію здійснюють особам із порушеннями клітинного і гуморального імунітету (левамізол, тималін, циклоферон та ін.). Обгрунтованим є застосування вітамінів (аскорутин, вітамін К, ундевіт, ліпоєва кислота). Хворим на ХПГ і ХЛГ у періоди загострення слід дещо обмежити руховий режим, дотримуватися дієти № 5. При симптомах гіповітамінозу призначають курс вітамінотерапії (аскорутин, ундевіт тощо), спеціального медикаментозного лікування хворі не потребують.

Чума

Этиология. Возбудитель — Yersinia pestis. Представляет собой неподвиж­ную овоидную короткую палочку, характерно биполярное окрашивание. Она обладает выраженным полиморфизмом, спор и жгутиков не имеет, грамотрицательна, растет на простых питательных средах. Факторы патогенности — экзо- и эндотоксин. Иерсинии продуцируют ферменты агрессии — гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин и др. Достаточно устойчивы во внешней среде, особенно при низких температурах.

Эпидемиология. Основным резервуаром инфекции являются грызуны (суслики, сурки, песчанки, хомяки, полевки, крысы), больной человек также является источником инфекции. Заражение чумой происходит несколькими путями: трансмиссивным — через укусы инфицированных блох, контактным — при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных животных; алиментарным — при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным — от больных легочной формой чумы. Восприимчивость людей к чуме высокая. Индекс контагиозности приближается к единице. Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий.

Патогенез. В организм человека возбудитель чумы проникает через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Входные ворота в большой степени определяют развитие той или иной клинической формы чумы. При проникновении через кожу первич­ный аффект в месте внедрения, как правило, отсутствует. С током лимфы чумные бактерии заносятся в ближайшие регионарные лимфатические узлы, где происходит их размножение. Возбудители фагоцитируются нейтрофилами и мононуклеарными клетками. Но фагоцитоз оказы­вается незавершенным, что затрудняет запуск иммунного процесса. В лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое воспаление с образованием бубона. Ут­рата лимфатическим узлом барьерной функции приводит к генерализации процесса. Бактерии гематогенно разно­сятся в другие лимфатические узлы, внутренние органы, вызывая воспаление (вторичные бубоны и гематогенные очаги). Размножение иерсиний во вторичных очагах ин­фекции приводит к развитию септических форм чумы, для которых характерно развитие инфекционно-токсического шока и образование септикопиемических очагов в раз­личных внутренних органах. Гематогенный занос чумных бактерий в легочную ткань приводит к развитию вторич­ной чумной пневмонии с образованием обильного серозно-геморрагического экссудата, содержащего огромное количество иерсиний. Септическая форма чумы сопровождается экхимозами и кровоизлияниями в кожу, слизистые и серозные оболочки, стенки крупных и средних сосудов. Типичны тяжелые дистрофические изменения сердца, печени, се­лезенки, почек и других внутренних органов.

Клиническая классификация:

А. Преимущественно локальные формы: кожная, бу­бонная, кожно-бубонная.

Б. Внутреннедиссеминированные, или генерализованные формы: первично-септическая, вторично-септическая.

В. Внешнедиссеминированные: первично-легочная, вторично-легочная, кишечная. Кишечная форма как са­мостоятельная большинством авторов не признается.

Клиника. Инкубационный период чумы составляет 2—6 дней. Заболевание, как правило, начи­нается остро. Для всех форм чумы характерна следующая симптоматика:

· быстрое повышение температуры тела до 39—40°С, сопровождающееся силь­ным ознобом и чувством жара

· миальгии, мучительная головная боль, головокружение

· гиперемия лица и конъюнктив

· губы сухие, язык отеч­ный, сухой, дрожащий, обложен густым белым налетом (как бы натерт мелом), увеличен

· речь смазанная, нераз­борчивая, токсическое поражение нервной системы: от оглушенности и заторможенности до возбуждения, бреда, галлюцинаций, нарушается координация движений

· прогрессивно нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность: тахикардия (до 120— 160 уд. в 1 мин), цианоз, аритмия пульса, значи­тельное снижение артериального давления

· увеличение печени и селезенки

· у тяжелобольных развивается геморрагический синдром, сопровождающийся кожными проявлениями, кровавой или цвета кофейной гущи рвотой, жидким стулом со слизью и кровью

· нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ повышена

Помимо общих проявлений чумы, развиваются пора­жения, присущие различным формам болезни.

Кожная форма. В месте внедрения возбудителя возникают изменения в виде некротических язв, фурун­кула, карбункула. Для некротических язв характерна быстрая, последовательная смена стадий: пятно, везику­ла, пустула, язва. Чумные кожные язвы характеризуются длительным течением и медленным заживлением с обра­зованием рубца.

Бубонная форма. Бубон — резко болезненное увеличение лимфатических узлов, спаянных в единый конгломерат между собой и с подкожной клетчаткой. Бубон, как правило, бывает один. Наиболее частые локализации чумных бубо­нов — паховая, подмышечная, шейная области. Ранний признак формирующегося бубона — резкая болезнен­ность, вынуждающая больного принимать вынужденное положение. Кожа над бубоном напряжена, приобретает красный цвет. Лимфангитов не наблюдается. По окончании стадии формирования бубо­на наступает фаза его разрешения, протекающая в одной из трех форм: рассасывание, вскрытие и склерозирование.

Первично- и вторичносептические формы чумы проявляются сходной симптоматикой, но отличаются динамикой развития и течения процесса. Первые возникают после инфицирования, вторые — как осложнение других форм заболевания. Для этих форм характерны крайне выраженные проявления, описанные в общей части. В этих случаях заболевание развивается бурно и часто приводит к смертельному исходу.

Первичнолегочные (развиваются после инфицирования) и вторичнолегочные (развиваются как осложнение других форм заболевания) формы клинически проявляются однотипно. Наиболее специфическими симптомами являются: сильная боль в грудной клетке; пенистая, жидкая, “ржавая” мокрота на фоне скудных данных физикального обследования легких.

Специфическая диагностика. Используют бактериоскопический, бактериологический, биологический и серологический методы, проводимые в специальных лабораториях, работающих в соответствии с инструкциями о режиме работы проти­вочумных учреждений. Материалом для исследования служат пунктаты из бубона, содержимое вези­кул, пустул, карбункулов, отделяемое из язв, мокрота, кровь, моча, рвот­ные массы, секционный патологоанатомический материал. Специфическое свечение бактерий при исполь­зовании метода флюоресцирующих антител, наличие в препаратах, окрашенных по Граму, овоидных биполярных палочек с учетом клинических, патологоанатомических, эпидемиологических и эпизоотологических данных позво­ляет поставить предварительный диагноз чумы и прово­дить соответствующие мероприятия до выделения возбу­дителя.

В практике лабораторной диагностики чумы широко применяются серологические методы: ИФА, РНГА, РНАт, РНАг, РТНГА. Важное значение имеет постановка биологической пробы на морских свинках и белых мы­шах, позволяющая увеличить вероятность выделения культур и облегчить их идентификацию.

Лечение. Больные чумой подлежат строгой изоляции и обязательной госпитализации. Основная роль в этиотропном лечении принадлежит антибиотикам — стрепто­мицину, препаратам тетрациклинового ряда, левомицетину, назначаемым в больших дозах.

Стрептомицин эффективен при всех формах чумы. При бубонной форме его вводят в дозах 0,5— 1,0 г 3 ра­за в сутки, больным с септической и легочной формами чумы — по 1 г 4 раза в сутки в течение первых 4— 5 дней, а с 5 — 6-го дня переходят на трехразовое введе­ние по 0,75 г. Окситетрациклин вводят внутримышечно в дозе 0,2 г 6 раз в сутки. Используют также доксициклин, метациклин, морфоциклин. Левомицетин назначают в суточной дозе 6—8 г со снижением дозы после нормализации температуры. При лечении больных легочными и септическими формами чумы назначают комбинацию 2-3 препаратов. Курс лечения антибиотиками больных всеми формами чумы составляет не менее 7— 10 сут.

Индивидуальная профилактика. Подвергшиеся риску заражения подлежат изоляции и наблюдению в течение 6 дней, а также экстренной профилактике (пре­вентивному лечению). При экстренной профилактике препаратом выбора является стрептомицин (по 0,5  2 раза в день).

В очагах чумы по эпидемическим показаниям проводится профилактическая вакцинация. С этой целью применяется живая вакцина. После вакцинации создается относительный иммунитет продолжительностью до 6 мес.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав