АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Semne clinice importante

Tusea. Acest simptom, extrem de comun, atrage aten¡ia nu numai asupra arborelui traheo-bronsic ci si a totalitåtii aparatului respirator,cuprinzând si fosele nazale.Mecanismul såu este totdeauna acelasi indiferent de cauza sa. Ea prezintå succesiv o inspira¡ie rapidå si profundå, apoi închiderea glotei, contractia violentå a muschilor peretelui abdominal, care antreneazå o ascensiune brutalå a diafragmului si, în final,expulzia, cu mare vitezå si sub puternicå tensiune

a volumului de aer expirat ce traverseazå glota,determinând sunetul/zgomotul tusei. Viteza acestei expiratii violente, „scåderea“ brutalå a presiunii în conductele aeriene propulseazå cåtre exterior particule ce sunt prezente în bronhii, într-un mod cu atât mai eficace, cu cât diametrul bronsic este mai mare. Rolul tusei în „toaleta“ cåilor aeriene apare astfel fundamental (Tournier G, 1975).Reflexul tusigen ia nastere la nivelul zonelor sensibile, care sunt, mai ales, laringele, bifurca¡ia trahealå, diviziunile bronsice si pleura, si accesoriu faringele, urechea si viscerele abdominale.Orice excita¡ie care se produce în câmpul senzitival pneumogastricului, prin corpi stråini sau secre¡ii patologice la nivelul arborelui respirator, la nivelul coardelor vocale, bifurca¡ia bronsicå si pintenul traheal (zone tusigene) se va traduce prin tuse.

Clinic se disting mai multe aspecte ale tusei, ce sunt utile în diagnosticul etiologic.

Tusea coqueluchoïde, chintoaså, spasmodicå, nu se constatå numai în tusea convulsivå. Adenovirozele,corpii stråini traheo-bronsici, compresiunile extrinseci ale traheei si ale marilor trunchiuri bronsice, fistulele ganglio-bronsice tuberculoase,traheo-bronsitele alergice, muscovicidoza sunt, de asemenea, responsabile.

Tusea rågusitå, låtråtoare, este evocatoare de laringitå subgloticå dacå vocea este clarå. Tusea

pune în discutie o laringitå gloticå, crup, dacå vocea este „stinså“.

Tusea seacå, scurtå, dureroaså este un simptom obisnuit si precoce al „revårsatului“ pleural lichidian sau gazos. Tusea repetitivå, moniliformå, neîncetatå, la un sugar mic se observå de obicei în muscovicidozå,pneumoniile intersti¡iale; ea este, de asemenea,frecvent legatå de insuficientå cardiacå prin cardiopatiesau miocarditå. Tusea graså, productivå si cronicå, se observå frecvent când existå o adenoiditå sau o sinuzitå cronicå,bronsiectazie, o fistulå eso-trahealå, un reflux gastro-esofagian cu sau fårå hernie hiatalå, corpi stråini bronsici necunoscu¡i, accidente de tipul „cåilor false alimentare repetate“, mai rar a muscovicidozei

sau tuberculozei.De asemenea, tusea are semnifica¡ia unui tic; un copil poate tusi prin obisnuintå, în scopul de a atrage aten¡ia anturajului asupra sa.Inhibi¡ia sau ab¡inerea reflexului tusigen determinå rapid o acumulare de secre¡ii în bronhii, care nu pot fi evacuate. Este cazul tuturor, celor cu comå,cu afectare neurologicå sau muscularå ce afecteazå functia respiratorie, a celor cu poliomielitå anterioarå acutå, cu sindrom Guillain-Barré, cu maladie Werdnig-Hoffman, a cazurilor de miopatie si miastenie.Afectarea asociatå, frecventå, a carrefour

aéro-digestif ce determinå un risc grav de inhalatie salivarå sau alimentarå majoreazå „încårcarea“, cu secre¡ii, înso¡itå de obstruc¡ia cåilor aeriene. Tusea productivå nu trebuie så fie deprimatå prin o medicatie. În afectiunile cronice, o educatie a copilului este de dorit în scopul de a-l învåta så utilizeze tusea ca o modalitate deosebitå de drenaj bronsic. Tusea seacå beneficiazå, în mod util, de medicatia sedativå sau de antihistaminice. Utilizarea de opiacee trebuie evitatå la copii.

Expectoratia

Observatii putin obisnuite la copii, care frecvent nu ajung så-si elimine secretiile din cavitatea bucalå,sunt urmate de „înghitirea“, în mod obisnuit, a expectora¡iei, în cazul în care aceasta este abundentå.În prezenta unei tuse productive, examenul lichidului gastric à jeun permite identificarea secretiilor purulente. Drenajul de posturå si kineziterapia

sunt, de asemenea, utile.Se pot distinge trei tipuri de expectoratie: seroaså,

foarte fluidå, adesea spumoaså, bogatå în albuminå, ce poate fi confirmatå prin dozare, ea

traducând un edem pulmonar. Expectoratia mucoaså are un caracter filant si mucos; ea este

legatå de hipersecretia bronsicå. Ea este observatå foarte frecvent în tusea convulsivå si câteodatå în astmul copilului, mucusul foarte dens putând realiza sputa perlatå descriså de Laennec.Expectoratia purulentå poate så se observe în toate stårile de supura¡ie bronho-pulmonarå; fetiditatea halenei este, în aceste cazuri, obisnuitå. Hipersecre¡ia bronsicå care se asociazå explicå faptul cå aceastå expectora¡ie este practic totdeaunamuco-purulentå si sedimentatå în douå straturi, stratul superior fiind format din mucus. O astfel de expectora¡ieeste foarte evocatoare de bronsiectazie,uneori de mucoviscidozå. În realitate, cel mai frecvent la copil, expectora¡ia muco-purulentå esteîn raport cu o sinuzitå purulentå sau o adenoiditå cronicå.Examenul expectora¡iei, aspectul si abundenta sa, urmåritå pe o curbå cotidianå, mirosul såu, sunt interesante pentru a urmåri evolu¡ia sub tratament a acestor supura¡ii. Studiul citologic este mai ales util în astm, în raport cu bogåtia sa în celule eozinofile,în caz de infectie, acest studiu demonstrând prezenta de polinucleare alterate.

Examenul bacteriologic este esential: studiul direct cu metodele Gram si Ziehl (dacå se suspecteazå o tuberculozå) si mai ales culturile pe medii selective, eventual inoculare la animale.Diagnosticul de tuberculozå se bazeazå în parte pe acest studiu. În caz de supura¡ie bronho-pulmonarå,datele antibiogramei sunt de neînlocuit pentru a ghida tratamentul. Studiile biochimice ale expectora¡ iei nu sunt efectuate curent. Dozajul imunoglobulinelor A, este, în special, interesant. Pentru ra¡iuni tehnice legate de dificultå¡i de prelevare, este preferabilå efectuarea investigatiilor pe salivå/ secretii bronsice (Tournier G, 1975).

Hemoptizia

Defini¡ia hemoptiziei este:„eliminarea“ de sânge pe cale bucalå cu provenien¡å din zona subgloticå a arborelui respirator. Rarå la copil, hemoptizia este frecvent dificil de afirmat, eroarea privind locul de sângerare este clasicå la adult, ca si la copil. Pentru acest motiv, originea digestivå si mai ales rinofaringianå a sângerårii trebuie cercetatå sistematic.

În cursul primei infec¡ii tuberculoase,hemoptizia este observatå în cazul existent ei unei fistule ganglio-bronsice, unui granulom endobronsic, unei bronsiectazii. În aceste cazuri, prezenta bacilului Koch în expectora¡ie sau în lichidul ob¡inut prin tubaj gastric este frecventå.

Alte etiologii mai putin comune sunt dilatatia bronhiilor, corpii stråini în cåile aeriene si în esofag (în conditiile realizårii unei perforatii eso-pleuropulmonare),embolia pulmonarå, abcesul pulmonar,hemosideraza pulmonarå idiopaticå.Cu totul exceptional se va lua în discutie un chist hidatic pulmonar, o micozå pulmonarå, sarcoidoza,o malforma¡ie pulmonarå, angiomul, sechestrarea pulmonarå, chistul bronhogenic, în special, o tumorå a bronhiilor, o hemopatie malignå.O simplå traheo-bronsitå alergicå poate, uneori,så se complice cu hemoptizie. Originea traumaticå a sângerårii este frecvent usor de gåsit, în cazul unei leziuni laringo-traheo-bronsice (dupå investigatie prin bronhoscopie, bronhoaspira¡ie etc.), sau dupå un traumatism toracic cu leziuni pulmonare sau mai rar dupå un traumatism cervical prin afectarea laringelui sau a traheei.Edemul pulmonar este, de asemenea, usor de afirmat pe baza datelor clinice.

Hemoptizia, traducând o hemoragie pulmonarå,mai mult sau mai pu¡in masivå, a prematurului sau a nou-nåscutului, constituie frecvent un accident terminal, în cursul unei detrese respiratorii neonatale.În prezenta unei hemoptizii se indicå totdeauna un minimum de investigatii de efectuat: radiografie toracicå, examen ORL, cercetarea bacilului Koch în sputa hemoptoicå, studiul hemostazei si, mai ales,bronhoscopia; acestea trebuie efectuate rapid pentru

a stabili sediul sângerårii. Bronhografia este, de asemenea,interesantå. Alte investigatii sunt în func¡ie de orientarea etiologicå aduså de primele investigatii. Este posibil,dar rar,ca explorårile vasculare så fie necesare pentru stabilirea diagnosticului etiologic la copil.

Tratamentul comportå: medica¡ie sedativå – cu eliminarea opiaceelor - uneori transfuzii. Extractul de lob posterior hipofizar (1-2 unitåti în perfuzie lentå) poate fi indicat în marile hemoptizii, sub supraveghere medicalå riguroaså.

Stridorul

Stridorul este numai un simptom si nu o maladie;el desemneazå un zgomot ritmat de respira¡ie, care este comparat foarte variat, cu o serie de zgomote:cotcodåcit, croncånit etc. În realitate, ori de câte ori calibrul, dispozi¡ia, consisten¡a cåilor aeriene de la „råspântia aero-digestivå pânå la penetra¡ia bronhiilor de origine în hilurile pulmonare“ este modificatå,se poate observa un stridor. Acest zgomot respirator acut este regåsit cel mai frecvent la sugari;el este izolat sau asociat cu dispnee. Stridorul se atenueazå frecvent când capul copilului este plasat

în hiperextensie si se exagereazå voluntar cu ocazia meselor sau agitatiei.Un stridor exclusiv inspirator este de origine laringianå, în timp ce un stridor expirator sau present în cei doi timpi, este adesea de origine trahealå.Foarte numeroase anomalii pot fi responsabile de stridor pe diversele segmente ale axei aeriene.Un stridor laringian poate apårea în: laringite (în acest caz se vorbeste de cornaj), frecvent în laringomalacie (stridor laringian congenital), în

cursul unui abces retrofaringian, unui corp stråin laringian sau esofagian (în zona superioarå), în cursul unei tumori a laringelui (papilom, chist, angiom),a unei paralizii laringiene, a unui „diafragm“ laringian partial sau unei alte malformatii laringiene mai rare.Etiologiile traheale sunt mai rare: compresiunetrahealå prin o maså mediastinalå (adenopatie sau tumori), prin un vas în pozi¡ia normalå (arc aortic sau arterå pulmonarå etc.), sau o malformatie trahealå (angiom, stenozå, traheomalacie primitivå sau secundarå).Simptomul stridor, adesea izolat si perfect tolerat,nu trebuie så fie neglijat sau atribuit fårå probå unei laringomalacii sau unei laringite cronice.El este aproape totdeauna legat de o cauzå preciså; laringoscopia, la nevoie traheobronscopia,examenul radiografic al toracelui, esofagului si laringelui de profil trebuie så permitå precizarea etiologiei.

Cianoza

Cianoza se defineste etimologic ca o colora¡ie „albåstruie“ a tegumentelor si mucoaselor. Din punct de vedere fiziopatologic, cianoza traduce desaturarea în oxigen a sângelui ce circulå în capilarele cutanate, ea apårând când concentra¡ia hemoglobinei reduse depåseste 5 grame/dl în sângele periferic.Cifra de 5 grame de hemoglobinå reduså la 100ml sânge reprezintå „pragul cianozei“.Un anemic al cårui sânge con¡ine 30% hemoglobinå va avea doar 4 grame hemoglobinå reduså; acest pacient nu va prezenta cianozå, deoarece cantitatea de hemoglobinå reduså este mai micå decât pragul cianozei. Din contrå, un bolnav cu poliglobulie va atinge cu usurintå pragul cianozei si va prezenta o cianozå importantå.

Depåsirea nivelului critic de 5 g/100 hemoglobinå reduså la nivelul sângelui periferic, în cursul unei maladii respiratorii, înso¡itå de cianozå, poate fi datoratå:

• Unei insuficiente de ventilatie

• Unei tulburåri de transfer a oxigenului la nivelul barierei alveolo-capilare

• Unei diminuåri a perfuziei pulmonare sau perfuziei teritoriilor pulmonare pu¡in sau deloc ventilate

• În existenta unui shunt arterio-venos pulmonar.În prezenta unei cianoze, originea sa cardiacå,

circulatorie prin încetinirea circula¡iei capilare sau toxicå în cursul unei methemoglobinemii – de exemplu – sunt de discutat. Examenul clinic si radiografic al toracelui permite,

în general, de a raporta cu usurintå cianoza unei afectiuni respiratorii.

Dispneea

Polipnee: respira¡ie superficialå si rapidå (diminuarea ciclului ventilator).

Tahipnee: accelerarea ritmului respirator: semn frecvent de cardiopatie (frecvent asociatå cu polipnee).

Bradipnee: respira¡ia lentå care poate interesa timpii inspirator si expirator.

Ortopnee: dispnee ce împiedicå pozi¡ia culcatå si obligå copilul så se aseze pe scaun sau så se ridice în picioare.

Apnee: oprirea respira¡iei mai mult sau mai pu¡in pe o duratå de timp prelungitå. Dacå dureazå sub 10 secunde fårå bradicardie si fårå cianozå apneea este consideratå fiziologicå la nou-nåscut. Repetitia apneei trebuie så nelinisteascå si impune consult medical.

Tiraj: depresia peretelui toracic, care este suplu la copil. Tirajul este supra-sternal, supra-clavicular,intercostal si/sau sub-sternal. Este un semn de obstructie respiratorie.

Geamåt: zgomot expirator datorat ocluziei par-¡iale a glotei care mentine o presiune intratoracicå pentru a se opune colapsului alveolar. Este un semn de luptå contra unei diminuåri a compliantei în cursul dispneelor acute ale nou-nåscutului.

Analiza dispneei este fundamentalå si permite cel mai frecvent orientarea etiologiei

Trebuie analizate:

• Timpii dispneei: inspirator, expirator sau a ambilor timpi

• Frecven¡a respiratorie pe 1 minut

• Caracterul regulat sau nu al ritmului respirator

• Existenta semnelor de luptå:

– Båtåi ale aripilor nasului

– Tiraj: sediu, intensitate

Дата добавления: 2016-03-26 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав