АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

INTRBAREA 97: PANCREATITELE:ETIOLOGIE ,DIAGNOSTIC, TRATAMENT.(PRELEGERI)

Pancreatita acuta este o urgenta medico-chirurgicala, ce se caracterizeaza prin inflamatia acuta a pancreasului, prin activare enzimatica în cascada ca un raspuns monomorf la numeroase cauze si care determina revarsarea de enzime pancreaticc activate în tesutul pancreatic, în zonele vecine si, de asemenea, în circulatia sistemica, ducând uneori la autoliza fermentativa si necroza tesutului pancreatic.

ETIOLOGIE:

• 1. Factori ce duc la lezarea ţesutului pancreatic:

- traumatismul abdominal este regăsit în 20-30 la sută cazuri şi prezintă prima pricină de pancreatită acută la copii. La diferite vârste, caracterul acestuia variază, însă cele mai comune se consideră căderile accidentale (de pe bicicletă, din copac etc.);

• - infecţiile virale (oreion, hepatita virală, varicela etc.) sau bacteriene.

• 2. Factorul toxic, cu toate că este dificil de apreciat, se atestă în 18-20 la sută cazuri. Mai comune pentru copii sunt toxinele alimentare, dar nu sunt de neglijat şi cele medicamentoase şi a insecticidelor organofosforice. Acţiunea toxică a alcoolului asupra pancreasului este bine cunoscută, dar acest factor se întâlneşte mai frecvent la copii în perioada adolescenţei.

• 3. Cauze obstructive ce induc mărirea presiunii în ductul pancreatic:

• - anomalii de dezvoltare a ductului pancreatic;

• - stricturi (îngustări) a ductului pancreatic;

• - helmintoze (ascaridoza, opistorhoza);

• - patologia duodenului;

• - maladii hepatobiliare (litiaza biliară, colecistita cronică).

• 4. Cauze vasculare: tromboze în diferite maladii care decurg însoţite de dereglări în sistemul sanguin.

• 5. Alergia alimentară.

PATOGENIE:

• Pancreatita acuta poate apare atunci factorii implicati in mentinerea homeostaziei celulare sunt alterati. Factorul declansator poate fi orice lezeaza celulele acinare si blocheaza secretia granulelor zimogene.
Se presupune ca sunt implicati factori extracelulari: raspunsul nervos, arterial, cit si intracelulari: activarea intracelulara a enzimelor, cresterea Ca intracelular, activarea proteinelor de soc.
In plus, pancreatita acuta se poate dezvolta atunci cind lezarea celulelor ductelor biliare duce la absenta secretiei enzimatice cum ar fi mutatia genei CFTR.
Odata ce a fost initiata cascada de evenimente patologice, dupa lezarea celulelor acinare pancreatice, traficul membranar celular devine haotic cu urmari dezastruoase.
Neutrofilele activate elibereaza superoxid si enzime proteolitice (catepsina B, D, G, colagenaza si elastaza). Macrofagele elibereaza citokine care vor media raspunsul inflamator local sau chiar sistemic in cazurile severe. Mediatorii eliberati sunt TNF-alfa, IL-6, IL-8.
Acesti mediatori ai inflamatiei determina cresterea permeabilitatii vascularizatiei pancreatice, conducind la hemoragie, edem si necroza pancreatica. Pe masura ce acesti mediatori sunt eliberati in circulatia generala apar complicatii, cum ar fi: bacteriemia, prin translocare din flora intestinala, sindromul de detresa respiratorie acuta, efuziunile pleurale, hemoragiile digestive si insuficienta renala.
Sindromul de raspuns inflamator sistemic duce la instalarea socului cardiocirculator si decesului.

SEMNE SI SIMPTOME:

- debut brutal.

• - simptomul major - durere abdominala ce se amplifica progresiv, atingând intensitatea maxima în 30 minute pâna la 6 ore. Este violenta, constanta cu localizare în epigastriu si regiunea periombilicala, se manifesta specific - în „centura", iradiaza în spate, precordial si în abdomenul inferior. Se exacerbeaza în decubit dorsal si se amelioreaza în genuflectie toracica. Durerea impune bolnavul sa-si schimbe mereu pozitia în pat. Din cauza ca respiratia profunda agraveaza durerea, bolnavul respira superficial.

• - greata, varsaturi alimentare sau biliare.

• - distensie abdominala.

• - temperatura usor crescuta - 37,7, atinge 38,3°C în formele necrotizante.

• - tegumente palide sau icterice.

• - tahicardie, tensiune arteriala normala sau scazuta.

• - agitatie cu evolutie spre apatic.

• - adinamie, obnubilare (encefalopatie pancreatica).

• - icter de tip obstructiv la 10 - 20% din pacienti cauzat de edemul capului pancreatic si compresia coledocului intrahepatic.

• - abdomen dureros la palpare, încordat, balonat, semnele Voscresenschi, Meio-Robson, Razdolschi-pozitive semnele Grey-Turner (coloratie albastrie - rosiatica sau verde - bruna pe flancuri, mai ales pe stânga), Cullen (traduce hemoperitoneul si consta în coloratie slab albastrie în jurul ombilicului) sunt pozitive mai ales în forma necrotizanta.

• - pot aparea noduli cutanati eritematosi, asemanatori cu cei din edemul nodos, apar rar (l %), se datoresc necrozei grase subcutanate, au în diametru peste 2 cm, se localizeaza pe picioare si sunt durerosi.

• - uneori se poate constitui o pericardita prin necroza grasa de vecinatate.

• - manifestari pleuropulmonare (la 10 - 20% din cazuri): excursii diafragmatice limitate mai pronuntat pe stânga, pneumonita, pleurezie sero-fibrinoasa (rareori sanguinolenta) pancreatica mai frecvent pe stânga, uneori bilaterala.

• - semne de peritonita se întâlnesc în forma necrotizanta

INVESTIGATII:

• Investigatii
• Investigatiile de laborator pot evidentia urmatoarele modificari:
  - cresterea numarului de leucocite (10000-30000/mm3)
  - proteinurie (proteine in urina)
  - glicozurie (glucoza in urina)
  - cilindrii granulosi in urina
  - hiperglicemie (cresterea valorii glicemiei)
  - hiperbilirubinemie (cresterea bilirubinei totale)
  - cresterea ureei sangvine
  - cresterea valorii fosfatazei alcaline
  - modificarea testelor de coagulare.
  In cazul in care diagnosticul de pancreatita este confirmat si se constata valori mari ale transaminazelor hepatice (GPT>80ui/l) se poate afirma o posibila cauza biliara.

· nvestigatiile imagistice recomandate in pancreatita acuta sunt:
- radiografia abdominala simpla
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata a abdomenului.
Ecografia abdominala este o metoda neinvaziva, accesibila intr-o unitate spitaliceasca, insa datorita distensiei abdominale ecografia, fata de tomografia computerizata este o metoda mai putin precisa, dar reprezinta investigatia de electie daca se suspicioneaza o pancreatita secundara litiazei biliare.
Radiografia abdominala simpla poate identifica calculi biliari, ansa intestinala destinsa (“ansa sentinela”), cel mai frecvent in hipocondrul stang, atelectazia liniara focala a lobilor pulmonari inferiori, cu sau fara revarsat pleural.
Tomografia computerizata (CT) la nivelul abdomenului poate fi utila pentru evidentierea pancreasului marit, atunci cand diagnosticul de pancreatita este incert, pentru identificarea pseudochisturilor si pentru diferentiearea pancreatitei de alte posibile leziuni abdominale de severitate extrema. Efectuata la 3 zile dupa debutul afectiunii acute, CT cu substanta de contrast are o valoare deosebita pentru identificarea zonelor de necroza pancreatica ce necesita interventie chirurgicala. Utilizarea substantei de contrast intravenos creste riscul de aparitie a insuficientei prerenale si trebuie evitata cand valoarea creatininei depaseste 1,5 mg/dl. De asemenea examenul tomografic poate depista prezenta bulelor de gaz, semn al infectiei cu germeni anaerobi.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

• colecistita acuta, colica biliara si renala, ulcerul perforant, pneumonia bazala, infarctul miocardic forma abdominala, anevrismul disecant de aorta, coma diabetica, colagenoza cu vasculite. ulcerul duodenal perforat,ocluzoia intestinala,insuficienta mesenterica.

COMPLICATII:

• Complicatiile posibile

• - flegmonul pancreatic

• - abcesul pancreatic.

• - pseudochiste pancreatice.

• - hemoragie digestiva în pancreatita acuta.

• - ascita pancreatica.

• - complicatii sistemice: (apar în primele 15 zile) insuficienta multiorganica: soc, detresa respiratorie acuta, insuficienta renala, tromboza arterei sau/si venei renale.

• - encefalopatie pancreatica.

TRATAMENTUL:

• Spitalizarea urgenta, repaos la pat,post alimentar side lichide spre a reducesecretia pancreatica, sonda nazogastrica 2-4 zile.

• Se administreaza lichide i/v,la 3-4 zi lichide per os(apa minerala alcalina,apoi dieta se diversifica treptat: terci cu apa, lapte diluat, supe mucilaginoase, ceai, brinza de vaci,jeleu.La a 7 zi se indica dieta nr.5

• Terapia medicamentoasa:

• Lichidarea sindromului dolor ANALGEZICE (analgina, baralgina, promedol)

• SPASMOLITICE (papverina,no-spa) COLINOLITICE (platifilina, metacina)

• Inhibarea secretiei pancreatice COLINOLITICE (atropina, gastrozepina) ANTACIDE (almagel, maalox) H2histaminoblocatori gener.2-3 (ranitidina, famotidina)Inhibitorii pompei HK ATF-azei (omeprazol)

• Inhibarea enzimatica (contrical, gordox, trasilol)

• In vome repetate –(cerucal, motilium, sulpirid)

• Pentru profilaxia complicatiilor purulente (cefalosporine, aminoglikozide)

• FERMENTI –(pancreatina, mezim forte, creon)

• In pancreatite acute distructive cu complicatii – TRATAMENT CHIRURGIKAL

PROGNOSTICUL SI EVOLUTIA:

De la 75% pâna la 90% din PA sunt forme edematoase cu autolimitarc si au o evolutie favorabila cu o mortalitate de 3 - 5%. PA necrotizanta are o mortalitate de 9%, iar în formele fulminante severe, care se întâlnesc rar, mortalitatea creste pâna la 30 - >0%. Criteriile de prognostic nefavorabil pot fi:

- glicemia mai mare de 200 mg /dl;

- LDH serica crescuta;

- AST serica > 250 U/I;

- leucocitoza> 16 x 10000 ml.

INTREBAREA 98: COLITA ULCEROASA NESPECIFICA SI BOALA CROHN,DIAGNOSTIC, TRATAMENT,EVOLUTIE- VEZI MANUAL RUDI VOL 2 PAGINA 79.

Definitie: afectiune inflamatorie cronica a colonului cu recidive dese care afecteza submucoasa fara afectarea stratului muscular sau seros.

Etiologie:cauza ramine necunoscuta.

1. Factori infectiosi.
2. Factori psihogeni.
3. Factori alergici.
4. Factori imunologici.

Ac pentru sistemul imun al mucoasei colonului sunt prezenti in serul acestor bolnavi iar linfocitele din single periferic au efect cytotoxic pe culturile de tesuturi. Au fost puse in evidenta si complexe immune circulante dar relatia lor cu boala nu este bine inteleasa. Un rol important joaca mediatorii inflamatiei: interleuchinele,prostaglandinele,chininele.

Clasificarea colitei ulceroase nespecifice:

1) Dupa forma:

1. Continua;

2. Recidivanta

2.dupa gravitate:

1.usoara.

2.de gravitate medie;

3.grava;

3. dupa perioada:

1. acutizare;

2.remisiune incompleta/remisiune;

4. dupa evolutie: fulminanta; acuta; cronica;

5. dupa localizarea procesului: colita segmentara; totala;

Tabloul clinic:

1. Rectoragia se manifesta prin prezenta singelui rosu la suprafata bolului fecal sub forma de striuri sau separate de scaunul moale.
2. Diareea-intotdeauna severa,postprandial,tenesme fecale uneori incontinenta fecalelor
3. Durerea abdominala-caracter de crampa discomfort in etajul inferior al abdomenului.
4. Febra-
5. Alte simptome se insotesc de tulburari dispeptice, anorexie, greturi, discomfort,varsaturi.

Examen obiectiv:la palpare colonul distins si sensibil. Bolnavii au aspect de suferinta.Ei sunt anemic, se pot observa edemele gambelor, degete hipocratice, hipotensiune arterial.Tuseul rectal dureros.

In analiza singelui periferic se depisteaza anamie,leucocitoza, marirea VSH. In analiza biochimica a singelui- disproteinemie, hipoalbuminemie, > proteinei C reactive si acizii sialici;

3 forme pentru aprecierea gravitatii:

1. Forma usoara- starea generala neschimbata, temperature neschimbata deficit ponderal nu se depisteaza. Frecventa scaunului 2- 3 pe zi cu cantitate neinsemnata de mucus. VSH putin marita sau in limetele normei. Endoscopic colita distala prin evidentierea unei mucosae congestionate, stralucitoare, fragile, usor singerinde.
2. Forma de gravitate medie- diareea sangvinolenta, tenesme rectale cu simptome generale: inapetenta, greturi, dureri abdominale, astenie. Deficit ponderal- 10-15 %. VSH marita,disproteinemie, anemie grad 1. Endoscopic: ulceratii acoperite de membrane pultacee si polipi inflamatori;
3. Forma grava- diaree profuza pina la 30 sec. diaree afecala alcatuita din puroi si singe. Febra mare, stare de prostatie, astenie,tahicardie, edeme conditionate de hipoalbuminemie.

Complicatii:

1. Locale: hemoragia intestinala,perforatia intestinului; megacolon toxic; fisuri anale; malignizare;

2. Generale: colangita sclerozanta, artrita; endocardita; eritem nodos;iridociclita.

Diagnostic-anamneza, examen obiectiv, analiza generala a singelui; biochimia singelui; coprograma; coprocultura; endoscopia; irigoscopia.

Diagnostic diferential:

1. Dizinteria acuta;
2. Boala Crohn- afectiune inflamatorie cronica a intestinului, caracterizata prin afectarea discontinua si transmurala a tuturor paturilor peretelui intestinului si formarea de granuloame necazeoase. Marcherii genetici caracteristici pentru boala data sunt HLA, DR1,DRW5;
3. Amibiaza si balantidiaza;
4. Colite infectioase;
5. Polipoza rectocolonica;
6. SIDA.

Tratamentul este complex vezi pag. 85 vol 2 manual Rudi;